PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA/EDISI 2

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

V TBC Sensitif Obat

TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : RSUD Maria Walanda Maramis No. Telp/HP 0431-892811
Nama Fasyankes Tujuan : Puskesmas Batu No. Telp/HP
Nama Pasien : nolin naay No. Telp/HP 081356192381
NIK : 7106106211660001
No. BPJS : 0000000000000

Jenis Kelamin : L V P Umur: 5 3 tahun

Alamat Sesuai KTP : batu Batu Kec. Likupang Selatan, Kab. Minahasa Utara, Sulawesi Utara
Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota : 7106.0025

Tanggal Mulai Berobat : 0 2 0 4 2 0 2 0 (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

V Kategori 1, 2(HRZE)/4(HR) V Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT
V KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim:
Tahap Awal 56 dosis Tahap Awal 0 dosis

Tahap Lanjutan 28 dosis Tahap Lanjutan 84 dosis

Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir:

Status HIV: Positif V Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak V Tidak Diketahui

Tgl.

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : nolin naay No. Reg TBC Kab/Kota: 7106.0025

Jenis Kelamin : L V P Umur : 5 3 tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Puskesmas Batu Telp.

Tgl.

( )