Laporan PPDB 2021-2022

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL ITTIHAD PERINA
SMP NURUL ITTIHAD
Alamat : Dsn. Perina Daya Desa Perina Kec. Jonggat KP. 83561 – HP. 081 807 242 766
email : smpnurulittihadperina@gmail.com
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Lombok Tengah
di –
Praya
No Isi Surat/Barang Jumlah Keterangan

1 Laporan lengkap Masa Pengenalan 1 (Satu) eks Dikirim untuk maklum
Lingkungan Sekolah Bagi Siswa Baru
(MPLSBS) SMP Nurul Ittihad Perina
Tahun Pelajaran 2021/2022
Perina, 9 Juli 2021

Kepala Sekolah
SMP Nurul Ittihad Perina
Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

NIP. 197505252007012032
SMP NURUL ITTIHAD PERINA
KEPUTUSAN KEPALA SMP NURUL ITTIHAD PERINA

Nomor :
Tentang:
PENGANGKATAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2021/2022
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan proses pembelajaran

yang bermutu dalam meningkatkan kemampuan dan penguasaan afektif,
kognetif, psikomotorik siswa, perlu dilaksanakan kegiatan Penermaan
Peserta Didik Baru( PPDB ).
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
(a) di atas, agar pelaksanaannya dapat berjalan lancer tertib dan
terorganisasi sesuai dengan sasaran yang ditetapkan perlu
MengangkatPanitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB)
Mengingat : 1. Undang-undang No.20 tahun 2009 tentangSistem Pendidikan Nasional
2. Peraturan pemerintah No. 19 tahun 2009 tentang standar nasional
Pendidikan
3. Peraturan Menteri Pendidikan dan KebudayaanNomor 17 Tahun 2017
tentang Penerimaan Peserta Didikbaru (PPDB)
Memperhatikan : Buku Panduan Bantuan operasi Sekolah Dalam rangka Wajibbelajar
Pendidikan Dasar 9 tahun, departemen Nasional dan Departemen Agama
Islam RI Tahun 2010
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk/ mengangkat yang nama jabatannya tercantum dalam lampiran 1

Keputusan ini sebagai Panitia/Tim PPDB TP.2020/2021.
Kedua : Panitia / Tim tersebut di atas bertanggungjawab dan berkewajiban
melaksanakan tugas sesuai dengan fungsinya.
Ketiga : Tugas, kewajiban dan kewenangan Panitia /Tim dimaksud diatur sebagai
mana dalam Lampiran II Keputusan ini.
Keempat : Biaya yang di keluarkan sebagai akibat dalam Keputusan inidibebankan
pada
Kelima : Dana Bos Tahun 2020 sesuai dengan alokasi dana yang tersedia.
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apa bila
ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Perina
Pada Tanggal : 19 Juni 2021
Kepala SMP Nurul Ittihad Perina,

NIP. 197505252007012032
Tembusan Yth. :
1. Kepala UPT. Disdik dan PAUD Dikdas Kecamatan Jonggat di tempat;
2. Arsip
Lampiran 1 : Keputusan Kepala SMP Nurul Ittihad Perina
Nomor :
Tentang : Susunan Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru SMP Nurul Ittihad Perina Tahun
Pelajaran 2021/2022
No Nama Jabatan Jabatan dalam Kepanitiaan

Dr. Siti Sanisah, M.Pd.
1 Kepala Sekolah Penanggung Jawab
NIP.
2 Herna Mardiana Wakil Ketua
3 Saimi, S.Pd. Operator Sekretaris
4 Mala Hayati Ariany, S.Pd. Bendahara Bendahara
5 Munawarah, S.Pd.I. Guru Anggota
6 Hj. Sri Nurmayanti, S.Pd. Guru Anggota
7 Suaidiah, S.Pd. Guru Anggota
8 Marlinah, S.Pt. Guru Anggota
9 Khotimah, S.Pd. Guru Anggota
10 Hilmina, S.Pd. Guru Anggota
11 Riana, S.Pd. Guru Anggota
12 Hindun Zaenab, S.Pd. Guru Anggota
13 Nur Safitri, S.Pd. Guru Anggota
14 Misnawati, S.Pd. Guru Anggota
15 Muhaiyah, A.Md. Kepustakawan Anggota
16 Mizan Pujaisna Staf Tata Usaha Anggota
Perina, 9 Juli 2021

Kepala Sekolah

NIP. 197505252007012032
PROGRAM KEGIATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

No Kegiatan Waktu Ket.
1 Penunjukan panitia penerimaan peserta didik baru ( PPDB )

2 Pengumuman penerimaan peserta didik baru
3 Pengiriman pengumuman ke SD/MI
4 Pendaftaran calon peserta didik baru
5 Pelaksanaan Pengenalan Lingkungan Sekolah ( PLS )
Laporan pelaksanaan penerimaan peserta didik baru
6 ( PPDB ) dan Pengenalan Lingkungan Sekolah ( PLS ) ke
Dinas Pendidikan Kabupaten Lombok Tengah
Perina, 9 Juli 2021

Kepala Sekolah

NIP. 19750525 200701 2 032
FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SMP
I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

1. Nama Lengkap : ________________________________________
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ________________________________________
3. Jenis Kelamin : ________________________________________
4. N I S N : ________________________________________
5. No. Peserta Ujian Nasional : ________________________________________
6. Alamat : ________________________________________
7. Agama : ________________________________________
8. Anak ke : ________________________________________
9. Jumlah Saudara : ________________________________________
10. Pendidikan Terakhir : ________________________________________
11. Kewarganegaraan : ________________________________________
II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah : ________________________________________
2. Nama Ibu : ________________________________________
3. Alamat Orang Tua : ________________________________________
4. Pekerjaan Orang Tua : ________________________________________
5. Agama Orang Tua : ________________________________________
6. NO. HP. : ________________________________________
7. Nama Wali : ________________________________________
8. Alamat Wali :________________________________________
9. Pekerjaan Wali : ________________________________________
10. Agama Wali :________________________________________
11. Kewarganegaraan Orang Tua/Wali : ________________________________________
____________________________2021
Mengetahui,
Orang tua/wali calon peserta didik, Calon peserta didik,
_________________________________ ___________________________________
PENGUMUMAN
Nomor:
Berdasarkan keputusan panitia penerimaan peserta didik baru yang dilaksanakan dari tanggal 23
Juni 2021 maka:
NAMA : __________________________________________________________
No. Pendaftaran : __________________________________________________________
Asal Sekolah : __________________________________________________________
Dinyatakan: DITERIMA/TIDAK DITERIMA

Sebagai calon siswa kelas VII SMP Nurul Ittihad Perina tahun pelajaran 2021/2022.
Perina, Juli 2021

Ketua, Sekretaris,
HERNA MARDIANA, S.Pd. S A I M I, S.Pd.
Mengetahui,
Kepala Sekolah,

NIP. 19750525 200701 2 032
Nomor : 005/133/LL Kepada

Lamp. : - Yth. Bapak/Ibu wali murid
Hal : Undangan Wali murid
di-
Tempat
Assalamu’alaikum Warahmatullahiwabarakaatuh
Dengan hormat,
Sehubungan dengan telah diterimanya putra-putri Bapak/Ibu wali murid sebagai siswa/siswi
kelas VII ( tujuh ) di SMP Nurul Ittihad Perina tahun pelajaran 2021/2022, maka kami
mengundang Bapak/Ibu untuk hadir dalam rangka penyerahan siswa baru kepada pihak Sekolah
oleh wali murid yang dilanjutkan dengan rapat wali murid pada:
Hari/tanggal : Jum’at, 9 Juli 2021
Waktu : 14.30 WITA - selesai
Tempat : SMP Nurul Ittihad Perina
Demikian. Atas kehadiran dan kerjasama Bapak/Ibu wali murid disampaikan terima kasih.
Mengetahui, Perina,
Ketua Komite, Kepala Sekolah,
AKHMAD JUNAIDI, SST. Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

NIP. 19750525 200701 2 032
Dipotong disini
Harap dibawa sebagai daftar hadir
Undangan diterima tanggal :
Tanda tangan : ______________________________________
Nama orang tua/wali murid : ______________________________________
Nama siswa/Kelas : _________________________________ / VII

PERNYATAAN PENDAFTARAN ULANG

MASUK SEKOLAH MENENGAH PERTAMA
Sesuai dengan pengumuman hasil seleksi calon peserta didik baru pada SMP Nurul, Ittihad
Perina tanggal 24 Juni 2021 dengan ini saya:
Nama :___________________________________________________________
No. Pendaftaran :___________________________________________________________
Asal Sekolah :___________________________________________________________
Menyatakan diri untuk menjadi SISWA SMP Nurul Ittihad Perina dan akan mentaati semua
peraturan yang berlaku di sekolah ini demi suksesnya pendidikan saya.
Demikian pernyataan pendaftaran ulang ini saya buat dengan penuh kesungguhan hati dan rasa
tanggung jawab.
Perina, ………………………… 2021

Calon peserta didik,
Pas photo
3 x 4 cm
___________________________________
SURAT PERNYATAAN SISWA SMPN 1 JONGGAT
Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : ________________________________________
2. Tempat/Tanggal Lahir : ________________________________________
3. Jenis Kelamin : ________________________________________
4. Agama : ________________________________________
5. Nomor Pendaftaran : ________________________________________
6. Diiterima dikelas : ________________________________________
7. Nama Ayah : ________________________________________
8. Nama Ibu : ________________________________________
9. Pekerjaan Orang Tua : ________________________________________
10. Agama Orang Tua : ________________________________________
11. Nama Wali : ________________________________________
12. Pekerjaan Wali : ________________________________________
13. Hubungan Keluarga dengan Wali : ________________________________________
14. Alamat Orang Tua/Wali : ________________________________________
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran,

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMP Nurul Ittihad Perina saya :
1. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
2. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
3. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan wiyatamandala termasuk pakaian
seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah
4. Akan mengikuti pendidikan agama: ______________
5. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu
b. Dikemballikan kepada Orang Tua/Wali saya
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung jawab
serta diketahui Orang Tua/Wali saya.
Mengetahui/menyetujui orang tua/wali *) _________________________2017
Yang membuat pernyataan,
________________________________ ______________________________
DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU

NAMA ORANG TUA NO. NO.

NO NAMA JK NISN TEMPAT/TANGGAL LAHIR ALAMAT ASAL SEKOLAH
IJAZAH/STTB PEND.
AYAH IBU
1. AKHMAD MUZAMMIL L MARIANTO PARNIATI PERINA SDN 1 PERINA
2. ADITIA PRAYITNA L BAHARUDIN SUMARYAM PERINA SDN 2 PERINA
3. ANGGI ALIKA P M. HASYIM ISNWATI PERINA SDN 2 PERINA
4. BUSTAMI ALFA RUDY L AZHARI NURHUDIANI PERINA SDN 1 PERINA
5. GILANG SAEROL RAMADAN L H. SAIPUDIN ZOHRI JAMILAH PERINA SDN 1 PERINA
6. HAFIFA MUTIA SYAFILA P KHAIRIL ANWAR NURHASANAH PERINA SDN 1 PERINA
7. NURUL HIDAYAH P MURDIM MUHAMIMAH PERINA SDN 1 PERINA
8. HASANAH P SAPRUN HAYATI BEREMBENG MI PERINA
9. HULAIFI L SAMSUDIN LAYARNI LENDANG BONTER SDN 2 PERINA
10. HULAIMI L SAMSUDIN LAYARNI LENDANG BONTER SDN 2 PERINA
11. M. LAIL L ABDUL MANAN BUDIAH PERINA SDN 2 PERINA
12. NAJWA FEBRIANTI P AKHYAR NURSIM PERINA SDN 2 PERINA
13. SITI ANIS SAHMI P AHKWAN JUMAINI PERINA SDN 2 PERINA
14. INDRI KAMILA MARZENI P MARZUKI WAHAIMI PERINA SDN 2 PERINA
NO NAMA JK NISN TEMPAT/TANGGAL LAHIR NAMA ORANG TUA ALAMAT ASAL SEKOLAH NO. NO.
IJAZAH/STTB PEND.
AYAH IBU
15. RIZKA ZULPITA ADELINA P ZUL HERMAN RIKA ROZIANI PERINA SDN 2 PERINA
16. ZIDAN ANDIKA SAPUTRA L ADIM SIPAK LENGKOK PANDAN SDN 2 PERINA
17. EZA MAHENDRA JAYADI SAPUTRA L SAMSUL HADI MARIM LENDANG BONTER SDN 2 PERINA
18. M. TAOHID L SATRIA MUKMINAH LENDANG BONTER SDN 2 PERINA
19. MUHAMMAD RIFKI ALFARADI L NURMAYADI SUMARNI PERINA SDN 2 PERINA
20. RADIKA YUDA PRATAMA L RULI AHMAD SRI ISMIANI LENDANG BONTER SDN 2 PERINA
21. DINDA MUSTIKA SARIN P BERIN SERI HARTUM PERINA SDN 1 PERINA
22. MUHAMMAD FAUZAN L SUMANTRI KARTINA PERINA SDN 1 PERINA
23. WINDI OKTAPIANA P NURSAM ANA APRIANA BAREJULAT SDN 2 BAREJULAT
24. NOVA ZAHIRA P SUPARMAN SUMIATI LENGKOK PANDAN SDN 2 BAREJULAT
25. AMAYA MAULIDA P AHMAD YANI SAKNAH LENGKOK PANDAN SDN 2 BAREJULAT
26. MUHAMMAD RIZKY KURNIAWAN L FATHURRAHMAN KURNIATI BUNKAWANG SDN 2 BAREJULAT
JAMARDIANTO
27. YUNITA HERLINA SUSANTI P SUSANTO
HERMI LISTIANA BONJERUK SDN 1 CENDI MANIK
28. ABDUL GANI L SDN 2 PERINA
Perina, …………………… 2021

Ketua, Sekretaris,
HERNA MARDIANA, S.Pd. S A I M I, S.Pd.

Mengetahui,
Kepala Sekolah,

NIP. 19750525 200701 2 032
LAPORAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
JUMLAH MENGUNDURKAN
ASAL DITERIMA KET
NO PENDAFTAR DIRI
SEKOLAH
L P JUMLAH L P JUMLAH L P JUMLAH
1 SD 17 10 27 17 10 27 0 0 0
2 MI 0 1 1 0 1 1 0 0 0
JUMLAH 17 11 28 17 10 27 0 0 0
Perina, 9 Juli 2021

Kepala Sekolah

NIP. 19750525 200701 2 032
REKAPITULASI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU
MENGUNDURKAN
JUMLAH PENDAFTAR DITERIMA KET
NO ASAL SEKOLAH DIRI
L P JMLH L P JMLH L P JMLH
1 MI PERINA 0 1 1 0 1 1 0 0 0
2 SDN 2 BAREJULAT 1 3 4 1 3 4 0 0 0
3 SDN 1 CENDI MANIK 0 1 1 0 1 1 0 0 0
4 SDN 1 PERINA 4 3 7 4 3 7 0 0 0
5 SDN 2 PERINA 10 5 15 10 5 15 0 0 0
JUMLAH 15 13 28 15 13 28 0 0 0
Perina, 9 Juli 2021

Kepala Sekolah

NIP. 19750525 200701 2 032

Laporan PPDB 2021-2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PPDB 2021-2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

No Isi Surat/Barang Jumlah Keterangan

Perina, 9 Juli 2021

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

KEPUTUSAN KEPALA SMP NURUL ITTIHAD PERINA

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan proses pembelajaran

Pertama : Menunjuk/ mengangkat yang nama jabatannya tercantum dalam lampiran 1

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

No Nama Jabatan Jabatan dalam Kepanitiaan

Perina, 9 Juli 2021

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

PROGRAM KEGIATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU ( PPDB )

No Kegiatan Waktu Ket.

1 Penunjukan panitia penerimaan peserta didik baru ( PPDB )

Perina, 9 Juli 2021

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SMP

I. IDENTITAS CALON PESERTA DIDIK

II. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

No. Pendaftaran : __________________________________________________________

Asal Sekolah : __________________________________________________________

Dinyatakan: DITERIMA/TIDAK DITERIMA

Perina, Juli 2021

HERNA MARDIANA, S.Pd. S A I M I, S.Pd.

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

Nomor : 005/133/LL Kepada

AKHMAD JUNAIDI, SST. Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

Undangan diterima tanggal :

Tanda tangan : ______________________________________

Nama orang tua/wali murid : ______________________________________

Nama siswa/Kelas : _________________________________ / VII

PERNYATAAN PENDAFTARAN ULANG

No. Pendaftaran :___________________________________________________________

Asal Sekolah :___________________________________________________________

Perina, ………………………… 2021

SURAT PERNYATAAN SISWA SMPN 1 JONGGAT

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran,

DAFTAR CALON PESERTA DIDIK BARU

NAMA ORANG TUA NO. NO.

28. ABDUL GANI L SDN 2 PERINA

Perina, …………………… 2021

HERNA MARDIANA, S.Pd. S A I M I, S.Pd.

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

LAPORAN PELAKSANAAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

SMP NURUL ITTIHAD PERINA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Perina, 9 Juli 2021

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

REKAPITULASI PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU

SMP NURUL ITTIHAD PERINA

TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Perina, 9 Juli 2021

Dr. SITI SANISAH, M.Pd.

Anda mungkin juga menyukai