PROGRAM STUDI KEPERAWATAN (D3)

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: https://fikes.unimma.ac.id/

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITAS

(POST PARTUM)

Nama Mahasiswa : Nur Rahmah Tianawati

Semester/Tingkat :5/3
Tempat Praktek : RS Harapan
Tanggal Pengkajian : 11 – 10 - 2021
Sumber Data : Pasien
Metode Pengumpulan Data : Anamnesa

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama inisial klien : Ny. D
2. Umur : 42 tahun
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Alamat : Kemiri kecil 96 RT 5/3
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Agama : Islam
8. Tanggal masuk RS : 11 – 10 - 2021 Jam: 14.00
9. Nomor Rekam Medis : 141327
10. Diagnosa Medis : P3A1 Kala IV

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

1. Nama : Tn. R
2. Umur : 42 tahun
3. Alamat : Kemiri kecil 96 RT 5/3
4. Pekerjaan : Driver
5. Hubungan dengan pasien : Suami
A. DATA KESEHATAN UMUM
1. Keluhan Utama Klien : Pasien mengeluh nyeri jahitan jalan lahir
2. Alasan datang ke RS : Pasien datang setelah melahirkan spontan di rumah.
P3A1 direncanakan HPL tanggal 01-11-2021. Bayi lahir menangis, spontan, plasenta
sudah lahir dibantu tenaga medis dirumah
3. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan: Pasien mengkonsumsi obat amlodipine 5mg
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Diet Khusus : Tidak ada
6. Penyakit bawaan : Ada (Hipertensi)
7. Menggunakan alat bantu : Tidak ada

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION (Meliputi Kesadaran Kesehatan dan Manajemen
Kesehatan):
- Tingkat kesadaran pasien CM (Compos mentis) sadar sepenuhnya dapat
menjawab semua pertanyaan
- Pasien mengatakan memiliki BPJS
2. NUTRITION (Meliputi perbandingan antara intake sebelum dan sesudah
persalinan):
- Sebelum persalinan pasien makan 3-4x sehari 1 porsi
- Setelah persalinan pasien makan 3x sehari ½ porsi
3. ELIMINATION(Meliputi frekuensi BAK/BAB sebelum dan sesudah
persalinan, jelaskan karakteristik BAB dan BAK tersebut, ada mual dan
muntah tidak)
- Sebelum persalinan pasien BAK 1000cc/hari warna jernih dan BAB 1 kali/hari
karakteristik lembek
- Sesudah persalinan pasien mengatakan belum bisa BAK
4. ACTIVITY/REST(Meliputi jam tidur sebelum dan sesudah persalinan,
adakah gangguan tidur):
- Sebelum persalinan pasien mengatakan tidur 7-8 jam/hari
- Setelah persalinan pasien mengatakan tidur 4-5 jam/hari
5. PERCEPTION/COGNITION (Meliputi cara pandang klien tentang proses
persalinan dan bayi yang dilahirkannya, apakah klien memiliki pemahaman
yang cukup terkait proses persalinan):
- Pasien mengatakan memiliki pemahaman yang cukup terkait proses
persalinannya
6. SELF PERCEPTION (Meliputi apakah klien merasa cemas/takut tentang
proses persalinan sekarang, apakah klien merasa senang dengan kelahiran
bayinya sekarang):
- Pasien mengatakan sedikit cemas akan proses persalinannya
- Pasien mengatakan sennag dengan kelahiran bayinya
7. ROLE RELATIONSHIP (Meliputi hubungan klien dengan
perawat/bidan/dokter yang membantu persalinan, hubungan dengan
suami/anggota keluarga lainnya, orang yang mendukung dalam proses
persalinan sekarang):
- Pasien memiliki hubungan baik dengan bidan, perawat dan dokter
- Pasien memiliki hubungan baik dengan suami dan keluarganya
- Yang mendukung persalinan suami dan keluarga
8. SEXUALITY (Meliputi karakteristik darah nifas klien, apakah klien akan
menggunakan kontrasepsi setelah persalinan sekarang, apakah klien
pernah mengalami masalah seksual sebelum proses persalinan sekarang)
- Pasien mengatakan belum tahu akan menggunakan kontrasepsi apa setelah
persalinan
- Pasien mengatakan tidak ada masalah seksual sebelum proses persalinan
9. COPING/STRESS TOLERANCE (Meliputi bagaimanacara klien mengatasi
stressor dalam proses persalinan sekarang, jika bayi klien yang lahir
meninggal atau mengalami gangguan maka apa tindakan klien):
- Pasien mengatakan apabila bayi yang dilahirkan meninggal atau mengalami
gangguan pasien akan bersedih dan mencoba untuk mengikhlaskannya
 10. LIFE PRINCIPLES (Meliputi apakah klien tetap menjalankan sholat/ibadah
yang lain selama proses perawatan, apakah klien mengikuti kegiatan
keagamaan sebelum masuk perawatan, apa prinsip hidup yang dimiliki
klien):
- Pasien mengatakan tetap menjalankan ibadah
- Pasien mengatakan mengikuti pengajian sebelum proses persalinan
- Pasien mengatakan prinsip hidupnya menjalani dengan rasa bersyukur
11. SAFETY/PROTECTION (Meliputi apakah klien menggunakan alat bantu
jalan, apakah pengaman di samping tempat tidur berfungsi dengan baik,
apakah tersedia selimut untuk mengatasi cuaca
dingin):
- Pasien mengatakan tidak menggunakan alat bantu jalan
- Pasien mengatakan alat pengaman di samping tempat tidur berfungsi
dengan baik
- Pasien mengatakan ada selimut untuk mengatasi cuaca dingin
12. COMFORT (Meliputi apakah klien merasa nyaman dengan proses
persalinan sekarang, bagaimana penampilan psikologis klien seperti
tenang, bingung):
- Pasien mengeluh nyeri luka jahitan
- Wajah pasien tampak meringis kesakitan
13. GROWTH/DEVELOPMENT (Meliputi berapakah kenaikan berat badan klien
selama kehamilan sekarang):
- Pasien mengatakan mengalami kenaikan berat badan 13kg

C. DATA UMUM MATERNITAS

1. Apakah kehamilan ini direncanakan: Ya/tidak
2. Nifas hari ke: 1
3. Menikah: 1 kali, lama 15 tahun
 4. Status Obstetri: P(para) 3 A(abortus) 1
5. Anak sebelumnya :
Komplikasi
Tempat dan
Umur Keadaan
No Jenis Cara persalin BB masalah
anak kesehatan
Anak Kelamin Lahir an dan lahir selama
sekarang saat ini
penolon proses
g persalinan
1 Keguguran - - - - - -

2 Perempuan Spontan Bidan - - 8 tahun Sehat

3 Perempuan Sc RS - - 3 tahun Sehat

Harapan

6. Tinggi Badan 160 cm

7. Berat Badan 90 kg
8. Kenaikan BB selama kehamilan 13 kg
9. Masalah kehamilan sekarang : Tidak ada
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai
: Tidak ada
a. Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi:
Tidak ada
b. Rencana penggunaan alat konrasepsi setelah kehamilan ini:
Pasien mengatakan belum tahu kontrasepsi apa yang akan digunakan setelah persalinan
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan
:
- Manajemen nyeri
D. DATA PSIKOSOSIAL UMUM
1. Perasaan ibu tentang bayinya (identifikasi fase taking in, taking hold,
letting go):
- Perasaan ibu tentang bayinya berada di periode ketergantungan atau fase
taking in, beberapa rasa yang tidak nyaman seperti nyeri pada luka jahitan
sehingga pasien membutuhkan perawatan dari orang lain
2. Perasaan ibu terhadap rooming in (rawat gabung):
- Pasien mengatakan merasa lebih nyaman karena dekat dengan bayinya
3. Respon sibling (respon anak sebelumnya dengan kelahiran saudaranya)
terhadap kehamilan sekarang:
- Pasien mengatakan anak sebelumnya merasa senang akan kehadiran
saudaranya
E. PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Coret data yang tidak perlu)
1. Keadaan umum : Baik
2. Neurologis :E4V5M6
3. Kesadaran : Composmentis/stupor/somnolens/semi koma/koma
4. Kepala dan Leher :
a. Bagian kepala atas
ü Hematom/post trauma : Ada/tidak
ü Tipe rambut : Bergelombang
ü Distribusi rambut : Merata
ü Warna rambut : Hitam
ü Alopesia (kebotakan) : Ada/tidak
b. Mata
ü Pupil isokor (diameter kedua pupil sama) : Ya/tidak
ü Reflek cahaya (normal jika pupil miosis/mengecil): (-/-)
ü Sklera ikterik (kekuningan) : Ya/tidak
ü Conjungtiva anemis (pucat) : (-/-)
c. Telinga
ü Cerumen : Ada/tidak
ü Terpasang alat bantu dengar: Ya/tidak
d. Malar / Pipi
ü Chloasma gravidarum (bercak-bercak khas di pipi pada wanita
hamil): Ada/tidak.
ü Acne (jerawat) : Ada/tidak
e. Hidung :
ü Nafas cuping hidung : Ada/tidak
ü Pilek :Ya/tidak
ü Terpasang alat bantu nafas: ya / tidak
f. Bibir dan Mulut
ü Sianosis : Ya/tidak
 ü Sariawan : Ya/tidak
ü Gigi palsu : Ada/tidak
ü Mukosa bibir : lembab/kering
ü Gangguan gigi dan gusi : Ada/tidak
g. Leher
ü Pembesaran kelenjar tiroid (gondok) : Ada/tidak.
ü Limfonodi (kelenjar limfe) : Teraba/tidak
ü Nadi karotis : Teraba/tidak
5. Thorak
a. Pre-kordium (lapisan luar dinding dada yang melindungi organ
jantung)
ü Inspeksi
• Ictus cordis terlihat di intercosta 4-5 : Ya/tidak
• Luka parut (post operasi jantung) : Ya/tidak
ü Palpasi
• Ictus cordis teraba di intercosta 4-5 : Ya/tidak
ü Perkusi
• Redup (normal) : Ya/tidak
ü Auskultasi
• Bising jantung : Ada/tidak
• Bunyi S1 (lup) dan S2 (dup) :Ada/tidak,
reguler/irreguler

b. Pulmonal
ü Inspeksi
• Retraksi (normalnya tidak ada) : Ya/tidak
• Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
• Ekspansi dada kanan dan kiri sama : Ya/tidak
ü Palpasi
• Krepitasi (suara retakan tulang) : Ya/tidak
• Vocal fremitus kanan kiri sama : Ya/tidak
ü Perkusi
• Sonor (normal) : Ya/tidak
 ü Auskultasi
• Wheezing/mengi : Ya/tidak
• Ronchi : Ya/tidak
• Vesikuler (normal) : Ya/tidak
c. Mamae
ü Inspeksi
• Kemerahan di areola/badan mamae : Ya/tidak
• Pembengkakan payudara : Ya/tidak
• Simetris kanan dan kiri : Ya/tidak
• Kondisi puting : inferted/tidak
• Kebersihan payudara : Bersih

ü Palpasi
• Nyeri : Ya/tidak. Jika Ya, maka:
• Hasil perabaaan : hangat/panas
• ASI keluar : Ya/tidak
Lancar/tidak
• Benjolan dalam mamae : Ya/tidak

6. Abdomen
a. Inspeksi :
ü Cembung : Ya/tidak
ü Bekas operasi Sectio Caesaria: Ada/tidak
ü Stretch mark (guratan pada abdomen wanita hamil) :
Ada/tidak
ü Linea nigra (garis memanjang dari pusar sampai simfisis pubis):
Ada/tidak
b. Auskultasi
ü Peristaltik : 24 x/menit
c. Palpasi:
ü Massa : Ada/tidak
ü Turgor kulit : Elastis/inelastis
 ü Nyeri tekan di lapang abdomen: Ada/tidak
ü TFU (tinggi fundus uteri): 2 jari dibawah pusar
ü Kontraksi uterus: keras
ü Posisi rahim: -
ü Kandung kemih: -
ü DRA (diastatis recti abdominis): -
d. Perkusi:
ü Timpani : Ada/ tidak
7. Ekstrimitas
a. Superior (atas):
ü Edema : Ada / tidak
ü Infus:
• Terpasang : Di lengan sinistra
• Jenis infus : RL 20 tpm
• Faktor tetesan 20 tetes/menit
• Nyeri di area tusukan infus : Ada/tidak
ü Nadi radialis (pergelangan tangan 85 x/menit
ü Palmar (telapak tangan) : Pucat/kemerahan
ü Kekuatan otot : Kuat/lemah
ü CRT (capilarry refill time) < 3 detik : Ya/tidak
ü Refleks fisiologis biseps/triseps : (+/+)
ü Refleks patologis : (+/+)
ü Deformitas (kelainan bentuk) : tidak
ü Fraktur : tidak
b. Inferior (bawah):
ü Edema : tidak
ü Akral (bagian kaki paling bawah) : Hangat
ü Kekuatan otot : Kuat
ü Refleks patela : (+/+)
ü Refleks patologis : (+/+)
ü Tanda Homan (Homan’s sign) : Tidak ada
 8. Genitalia dan perineum
a. Jahitan di perinem : ada
Bila ada kaji:
- Redness: -
- Echimosis: -
- Edema: pembengkakan di labia kanan
- Discharge: -
- Approximation: -
b. Kondisi genetalia: bersih
F. DATA LABORATORIUM ABNORMAL
TANGGAL JENIS HASIL
INTERPRETASI
DAN JAM PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN
11 – 10 – 2021 Leukosit 19.53 Abnormal
15.27

G. TERAPI YANG DIBERIKAN

TANGGAL RUTE
JENIS TERAPI DOSIS INDIKASI
DAN JAM TERAPI
11 – 10 - 2021 Injeksi oksitosin 1x1 Pada perdarahan
post partum,
induksi
persalinan, dan
abortus
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA
Nama Inisial Klien: Ny. D Diagnosa Medis : P3A1 Kala IV
No Rekam Medis : 141327 Bangsal : Flamboyan
TANGGAL DATA
NO DAN JAM DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF ETIOLOGI PROBLEM
PENGKAJIAN (GEJALA) (TANDA)
1 11 – 10 – 2021 - Pasien mengatakan nyeri - Pasien tampak meringis Agen pencedera fisik Nyeri akut
19.00 pada jahitan jalan lahir kesakitan
P : Jahitan jalan lahir - TTV
Q : Nyeri tumpul TD : 190/105 mmHg
R : Dibagian jalan lahir N : 85 x/menit
S:5 S : 36,50C
T : Sekitar 1 jam - Labia kanan oedema
- Lochea rubra
- Ruptur perineum grade 2

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5

1
2 11 – 10 – 2021 - Pasien mengatakan tidak - Pasien tampak lemas Nyeri Gangguan mobilitas fisik
19.15 bisa miring kekiri maupun - Pasien tampak terbaring
kekanan di tempat tidur terus
- Pasien mengatakan menerus
belum berani untuk turun
dari bed

Prioritas DIagnosa Kep:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5

2
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Ny. D Diagnosa Medis : P3A1 Kala IV
No Rekam Medis : 141327 Bangsal : Flamboyan

Tanggal Diagnosa Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

No. Rasional
Dan Jam Keperawatan
1 11 – 10 – 2021 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, - Untuk mengetahui
19.30 dengan agen pencedera fisik keperawatan 1 x 7 jam durasi, frekuensi, kualitas, intensitas lokasi nyeri,
diharapkan nyeri akut dapat nyeri karakteristik, kualitas
teratasi dengan kriteria hasil : dan intensitas
- Keluhan nyeri menurun (5)
- Meringis menurun (5)
- Tekanan darah membaik (5) 2. Berikan teknik nonfarmakologis - Untuk mengurangi
untuk mengurangi rasa nyeri rasa nyeri

3. Jelaskan penyebab, periode dan - Untuk menambah

pemicu nyeri pengetahuan pasien

4. Kolaborasi pemberian analgetik - Untuk mengurangi

rasa nyeri

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5

3
2 11 – 10 – 2021 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
19.40 berhubungan dengan nyeri keperawatan 1 x 7 jam
diharapkan gangguan mobilitas
fisik dapat teratasi dengan
kriteria hasil :
- Nyeri menurun (5)
- Kecemasan menurun (5)
- Gerakan terbatas menurun(5)
1. Identifikasi adanya nyeri atau - Untuk mengetahui
keluhan fisik lainnya lokasi nyeri
2. Fasilitasi aktivitas mobilisasi - Untuk membantu
dengan alat bantu (mis. Pagar tempat mobilisasi pasien
tidur)
3. Ajarkan mobilisasi sederhana yang - Untuk
harus dilakukan (mis. duduk di meminimalkan atrofi
tempat tidur, duduk di sisi tempat otot dan
tidur, pindah dari tempat tidur ke meningkatkan
kursi) sirkulasi
Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5
4
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Ny. D Diagnosa Medis : P3A1 Kala IV

No Rekam Medis : 141327 Bangsal : Flamboyan

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1 11 – 10 – 2021 Nyeri akut berhubungan 1. Mengidentifikasi lokasi, Ds : pasien mengatakan nyeri di jahitan Tia
20.00 dengan agen pencedera karakteristik, durasi, frekuensi, jalan lahir
fisi kualitas, intensitas nyeri P : Jahitan jalan lahir
Q : Nyeri tumpul
R : Dibagian jalan lahir
S:5
T : Sekitar 1 jam
Do : terdapat pembengkakan di labia kanan

2. Memberikan teknik Ds : pasien mengatakan nyeri saat diberikan

nonfarmakologis untuk kompres NaCl pada labia kanan
mengurangi rasa nyeri Do : pasien tampak meringis kesakitan

3. Menjelaskan penyebab, Ds : pasien mengatakan paham apa yang

periode dan pemicu nyeri sudah dijelaskan
Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5
5
 Do : pasien kooperatif

4. Mengkolaborasi pemberian Ds : pasien mengatakan bersedia diberikan

analgetik oksitosin
Do : pasien kooperatif

2 11 – 10 – 2021 Gangguan mobilitas fisik 1. Mengidentifikasi adanya Ds : pasien mengatakan nyeri saat miring Tia
20.20 berhubungan dengan nyeri nyeri atau keluhan fisik lainnya kekanan maupun kekiri
Do : pasien tampak meringis

2. Memfasilitasi aktivitas Ds : pasien mengatakan belum bisa miring

mobilisasi dengan alat bantu kekanan maupun kekiri meskipun dibantu
(mis. Pagar tempat tidur) dengan pagar tempat tidur
Do : pasien terbaring di tempat tidur terus
menerus

3. Mengajarkan mobilisasi Ds : pasien mengatakan bersedia dibantu

sederhana yang harus dilakukan untuk mobilisasi
(mis. duduk di tempat tidur, Do : pasien kooperatif
duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke
kursi)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5

6
 PROGRAM
STUDI D-III
KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU
KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT
EVALUASI

Nama Inisial Klien : Ny. D Diagnosa Medis : P3A1 Kala IV

No Rekam Medis : 141327 Bangsal : Flamboyan

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 11 – 10 – 2021 Nyeri akut S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di jahitan jalan lahir Tia
20.40 berhubungan
dengan agen O:
pencedera fisi - P : Jahitan jalan lahir
Q : Nyeri tumpul
R : Dibagian jalan lahir
S:4
T : Sekitar 1 jam Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan DIII Semester 5
- tampak kompres kassa dengan NaCl di labia kanan 7
- TTV :
TD :152/102 mmHg
N : 87

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- Pemberian analgetik
- Kompres kassa dengan NaCl di labia kanan

2 11 – 10 – 2021 Gangguan S : pasien mengatakan masih takut untuk bergerak Tia

20.50 mobilitas fisik
berhubungan O : pasien tampak berhati-hati dalam merubah posisi
dengan nyeri
A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
- latihan untuk miring ke kanan dank e kiri secara mandiri
- Latihan untuk posisi duduk secara mandiri
- Latihan untuk berjalan ke kamar mandi secara mandiri