Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny.P

DENGAN DIAGNOSA MEDIS RHEMATOID ARTHRITIS
DI KELURAHAN ASTINA

Oleh:

Alit Adi Gunawan 20089142121

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM PROFESI NERS
2021
 Lembar Pengesahan

................................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Instruktur (CI) dan Clinical
Teacher (CT) Stase Keperawatan Gerontik sebagai syarat memperoleh nilai dari
Departement Keperawatan Gerontik Program Profesi Ners STIKes BULELENG.

...............................................................
Clinical Instructure (CI) Clinical Teacher (CT)
Ruang ............................. Stase Keperawatan Gerontik
Panti Werda Jara Mara Pati, STIKes BULELENG,

............................................................... ...............................................................
NIP. NIK.
 Asuhan Keperawatan Gerontik

Asuhan Keperawatan Gerontik Pada Ny.P Dengan

Diagnosa Medis Rhematoid Arthritis Di Kelurahan Astina

Nama Mahasiswa : Alit Adi Gunawan

Tempat Praktek :
Tanggal : Senin, 17 Maret 2021

Pengkajian
Identitas Diri Klien
Nama : Ny. P
Umur : 67 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Banjar Peguyangan Kelurahan Astina
Status perkawinan : Menikah
Agama : Agama
Suku : Bali
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Struktur keluarga

Hub
Pendid
No Nama Umur JK dengan Pekerjaan
ikan
klien
1 Kadek Arya 34 Tahun Laki - Laki Anak S1 Pegawai
Swasta
2 Luh Irma 31 Tahun Perempuan Menantu S1 Tata Usaha

: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: orang tinggal serumah
: klien
: cerai atau putus
hubungan
Jelaskan : Dari genogram diatas menjelaskan bahwa pasien merupakan
anak ke 3 dari 3 bersaudara, sedangkan suami dari pasien
merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara, pasien menikah dengan
suami dan melahirkan 2 orang anak, dan masing masing dari
anak pasien sudah menikah dan pasien tinggal bersama anak
yang no 2 dan bersama menantu.

Riwayat Keluarga
Jelaskan : Pasien mengatakan sudah menderita rematik kurang lebih
sejak 2 tahun lalu dan belum pernah dirawat di rumah sakit
karena adanya penyakit lain

Riwayat Pekerjaan
Jelaskan : Pekerjaan Ibu Rumah Tangga

Riwayat Lingkungan Hidup

Jelaskan : Pasien tinggal bersama anak ke 2 beserta menantunya, pasien
sering bersosialisasi dengan tetangga sekitar rumahnya

Riwayat Rekreasi
Jelaskan : Pasien mengatakan tidak pernah berpergian jauh, biasanya
pasien hanya bersantai bersama anak dan cucunya

Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan

Jelaskan : Pasien mengatakan selalu mendapatkan dukungan dari
keluarga terutama suami, kedua anak dan menantunya, selain itu
pasien biasanya melakukan pengecekan tekanan darah di
puskesmas terdekat biasanya diantar oleh suami atau anaknya
yang berjarak kurang lebih 4 km dari rumah dengan
menggunakan sepeda motor.

Kebiasaan Ritual
Jelaskan : Pasien mengatakan selalu aktif mengikuti persembahyangan
yang dilakukan dirumah atau dimasyarakat
Riwayat Penyakit
Keluhan utama saat ini
Jelaskan : Pasien mengatakan penyakitnya sering kambuh semenjak
beberapa minggu yang lalu, sering merasa nyeri pada malam
hari saat sedang beristirahat, sendi terasa kaku ketarik dan sulit
untuk berjalan karena terasa kaku pada daerah sendi, jika nyeri
kambuh klien susah berjalan dan hanya duduk saja, kalau
merasa tidak kuat klien memeriksakan dirinya ke dokter

Apa yang dipikirkan saat ini

Jelaskan : Pasien mengatakan dirinya hanya memikirkan kehidupan
dirinya serta kondisinya

Siapa yang paling dipikirkan saat ini

Jelaskan : Anak dan Cucu

Riwayat penyakit dahulu

Jelaskan : Pasien mengatakan sudah menderita rematik kurang lebih
sejak 2 tahun lalu dan belum pernah dirawat di rumah sakit
karena adanya penyakit lain.

Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)

1. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran
Kesadaran : Compos Mentis

GCS E :4 V :5 M :6

2) Tanda-tanda Vital
TD : 110/90 mmHg
S : 36,2O C
N : 88 x/mnt
R : 20 x/mnt

2. Integument
Inspeksi : Tidak adanya lesi, tidak ada sianosis, tidak ada pembengkakan,
tidak ada nodul rheumatoid.
Palpasi : Turgor kulit elastis, tidak ada nyeri tekan
 3. Hemopoetik

4. Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala simetris
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan benjolan

5. Mata
Inspeksi : Strabismus, konjungtiva tidak anemis, sklre tidak ikterus
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

6. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

7. Hidung dan Sinus

Inspeksi : Tidak ada polip, tidak ada lesi
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

8. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi : Kebersian mulut cukup
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

9. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena jugularis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

10. Payudara
Inspeksi : Bentuk payudara normal, pergerakan simetris kiri dan kanan
Palpasi : Ada Nyeri tekan
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Terdengar suara vesikuler
 11. Pernafasan
Inspeksi : Tidak ada pernapasan cuping hidung, pergerakan dinding dada
simetris, Tidak ada otot bantu pernafasan
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada, fremitus taktil (+), RR: 20
kali/menit, irama napas regular, gerakan dada simetris kanan-
kiri.
Perkusi : Suara perkusi paru sonor
Auskultasi : Suara nafas vesikuler.

12. Kardiovaskuler
Inspeksi : Apex cordis tidak tampak.
Palpasi : Kardiomegali (-), apex cordis tidak teraba, tidak terdapat nyeri
tekan pada dada, CRT > 2 detik.
Perkusi : Suara perkusi jantung dullness.
Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I dan II (+), gallop (-), murmur (-),
irama regular.

13. Gastrointestinal
Inspeksi : bentuk abdomen merata, tidak ada luka, tidak ada asites
Auskultasi : bising usus 30x/mnt, tidak ada suara tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara timpani

14. Perkemihan
Jelaskan : Pasien mengatakan BAK ± 4 – 5 Sehari

15. Genitor Reproduksi Wanita

Jelaskan : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah pada sistem
reproduksi

16. Muskuloskeletal/Ekstremitas
Kekuatan otot 5555 5555

5555 4444

Jelaskan : Pada ekstremitas atas pasien mengatakan kedua tangannya tidak ada
masalah seperti kaki, masih bisa melakukan aktivitas seperti biasanya
hanya terkadang pegal sedikit.
Ekstremitas bawah: Pasien mengeluh sulit menggerakkan pada kaki
kanannya, merasa nyeri saat berjalan dan naik tangga, klien
bergerak/berjalan lambat, Sendi kaku Gerakan terbatas Kekuatan otot
menurun
17. Sistem Saraf Pusat
Nervus Olfaktorius/I : Tidak ditemukan polip atau sumbatan pada
kedua hidung klien. Untuk fungsi penciuman
tidak terganggu. ‐
Nervus Optikus/II : Klien mengalami sedikit gangguan penglihatan
dikarenakan klien sudah lansia
Nervus Okulomotorius, Tochlearis, Abducen/III, IV, VI: mata tampak
simetris, tidak ada strabismus dan nigtagmus,
Konjungtiva tampak anemis, Reflek pupil
positif. Pupil isokor, pergerakan bola mata dan
otot-otot bola mata normal
Nervus Trigeminus/V : fungsi motorik dan sensorik normal.
Nervus Fasialis/VII : otot wajah normal dan fungsi sensorik lidah
normal.
Nervus Vestibulo/VIII : Fungsi pendengaran klien sedikit terganggu
karena klien sudah lansia
Nervus Glosofaringeal/IX : tidak gangguan pada indera pengecap pasien.
Nervus Vagus/X : tidak ada deviasi pada ovula, reflek muntah
positif.
Nervus Assesorius/XI : Tidak gangguan pada m. trapezius dan m.
Sternokledomastoideus Nervus
Hipoglosus/XII: tidak ada tremor pada lidah

18. Sistem Endokrin

Jelaskan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

19. Sistem Imune

Jelaskan : Tidak ada masalah pada sistem imun

20. Sistem Pengecapan

Jelaskan : Pasien tidak memiliki masalah pada sistem pengecapan
21. Sistem Penciuman
Jelaskan : Pasien tidak memiliki masalah pada sistem penciuman

22. Psikososial
Jelaskan : Pasien mampu berinteraksi dengan baik dengan
anak, menantu ,cucu, serta orang-orang / tetangga di
sekitarnya.
Pengkajian Status Fungsional

Indeks KATZ
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali mandi
dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.
G Ketergantungan kepada enam fungsi tersebut.
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C,D,E,F dan G.

Hasil :A
Jelaskan : Pada hasil pengkajian status fungsional yang dilakukan
terhadap pasien didapatkan nilai A, karena pasien masih
sanggup melakukan hal mandiri dalam hal, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.

Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
1. Tanggal berapa hari ini? -
2. Hari apa sekarang?? (hari, bulan, tahun) Selasa
3. Apa nama tempat tinggal? Rumah/Banjar
Peguyangan
4. Berapa nomor telpon? -
4a. Dimana alamat anda? (pasien tidak Banjar
memiliki nomor telpon) Peguyangan
5. Berap umur anda? 67 tahun
6. Kapan anda lahir? 1953
7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Joko Widodo
8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? -
9. Siapa nama kecil anda? Wati
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 -
dari setiap angka baru, semua secara
menurun.
Jumlah 7
 Penilaian : 1. Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 Fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 Fungsi intelektualsedang
4. Kesalahan 8-10 Fungsi intelektual berat
Hasil : Kesalahan 4 yaitu fungsi intelektual ringan
Jelaskan : Dari pengkajian yang dilakukan oleh pasien didapatkan
hasil kesalahan 4 yakni terdapat gangguan fungsi intelektual
ringan

Mini- Mental State Exam (MMSE)

Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa
sekarang?
5 Dimana kita: negara bagian, wilayah, kota,
rumah sakit, lantai?
Registrasi
3 Nama 3objek: 1 detik untuk mengatakan
masing-masing kemudian tanyakan klien
ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 point untuk setiap
jawaban jawaban yang benar. kemudian
ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan:...................................
Perhatian dan kalkulasi
5 Seri 7’s .1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja
“kata” ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 point)
Mengulang hal berikut : (Tak ada jika dn atau
tetapi) 1 point.
Nilai total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.
 Hasil :

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang masa
depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan saya
Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak nerasa benar-benar bersalah
Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya nuak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

Membahayakan
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
 1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka semua.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangn minat pada orang lain
Keraguraguaan
3 Saaya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya.
Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Penilaiaan
0–4 Depresi tidak ada atau minimal
5–7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang
16 > Depresi berat

Hasil : Dari hasi penilaian depresi menggunakan skla back Ny. P

mendapatkan nilai 4 yang menandakan klien tidak mengalami
 depresi atau depresi minimal

Pengkajian status sosial

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
1. Adaptasi
membantu pada waktu sesuatu
meyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya membicarakan sesutu dengan
2. Hubungan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya menerima dan mendukung
3. Pertumbuhan
keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya mengekspresikan afek dan
4. Afeksi
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
5. Pemecahan teman) saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Keterangan :
Penilaian : Jika pertanyaan dijawab selalu = 2
Jika pertanyaan dijawab kadang-kadang = 1
Jika pertanyaan tidak dijawab = 0

Hasil : Pada hasil pengkajian yang dilakukan didapat bahwa dari 5

mendapatkan nilai 10. Dari setiap pertanyaan rata rata
mendapatkan nilai 2 (selalu) dengan jumlah 5 pertanyaan yang
diberikan. Yang berarti keluaga pasien sangat memperhatikan,
serta membantu maupun mendukung setia kegiatan dari pasien itu
sendiri
Analisa data
Data
No Etiologi Problem
Data Subyektif Data Obyektif
1 Ds : Do : Peradangan sendi Nyeri Kronik
 Pasien tampak
 Ny. P
meringingis
mengatakan dan memegang Kelaianan pada
lututnya
lututnya sakit tulang
sejak 3 hari  P : Nyeri terasa
sakit pada saat Erosi tulang dan
lalu
beraktifitas
 Nyeri terutama saat kerusakan
berjalan pada tulang
dirasakan
 Q : Nyeri
seperti ditusuk- seperti ditusuk rawan
tusuk
tusuk, nyeri
 R : Nyeri pada
timbul saat kedua kaki Ruptur tendon
berjalan dan  S : Skala nyeri secara parsial/
4
malam hari  T : Nyeri total
hilang timbul

Nyeri Kronik

2 Ds : Do : Infeksi (Epstein Gangguan

 Pasien tampak
 Pasien Barr virus Mobilitas Fisik
bergerak/berjal
mengatakan an lambat, (EBV)), Faktor
Sendi kaku,
sulit genetic serta
gerakan
menggerakkan terbatas faktor pemicu
kaki kanan lingkungan,
dan kiri, Usia
merasa nyeri
saat berjalan
Rheumatoid
Arthritis

Kekakuan sendi
 Gangguan
Mobilitas
Fisik

3 Ds : Do : Menderita Defisiensi
 Ny. P rheumatoid pengetahuan
 Ny. P terlihat
mengatakan atritis 3 hari
menanyakan
bingung yang lalu
tentang
tentang
penyakitnya
sakitnya System
 Ny. P tampak
peradangan
bingung
dengan
Kurang sehat
penyakitnya
informasi
tentang penyakit
yang diderita

Defisiensi
pengetahuan

Diagnosa Sesuai Prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan distensi cairan oleh proses inflamasi,

destruksi sendi ditandai dengan pasien meneluh nyeri pada bagian lutut

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kekakuan sendi ditandai

dengan pasien mengatakan sulit menggerakkan kaki kanan, merasa nyeri
saat berjalan

3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan jauhnya dari sumber

informasi ditandai dengan pasien bingung akan penyakitnya
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
No Tgl/jam Intervensi (ONEC) (NIC) Rasional Paraf
Keperawatan (SMART) (NOC)
Senin, 17 Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1. Kaji keluhan 1. Membantu dalam Alit
1 Mei 2021 berhubungan keperawatan selama 3x nyeri,skala menentukan
(09.00) dengan distensi kunjungan (60 menit) nyeri,serta catat kebutuhan
cairan oleh diharapkan pasien mampu lokasi dan manajemen nyeri
proses inflamasi, mengontrol nyeri dan tingkat intensitas,faktor- dan efektivitas
destruksi sendi nyeri berkurang dengan faktor yang program
kriterian hasil mempercepat dan
1. Skala nyeri berkurang respon rasa sakit
2. Pasien tidak meringis nonverbal
3. Lutut tidak bengkak 2. Anjurkan pasien 2. Meningkatkan
untuk mandi air relaksasi otot dan
hangat. mobilitas,
menurunkan rasa
sakit, dan
menghilangkan
kekakuan pada
pagi hari.
Sensitivitas pada
panas dapat
dihilangkan dan
luka dermal dapat
disembuhkan

3. Beberapa makanan
dapat memicu
3. Edukasi pasien terjadinya rematik
tentang makanan seperti jeroan,
yang dapat sayuran yang
menyebabkan mengandung tinggi
rematik purin seperti
bayam, col, jamur,
kangkong dan sawi
dan daging
kambing
4. Serei merupakan
4. Edukasi tanaman yang
penggunaan mengadung
komres hangat minyak atsiri yang
sereh sebagai memiliki sifat
alternatif kimiawi dan efek
nonfarmakologi farmakologi yaitu
memiliki rasa
pedas dan hangat
sebagai anti radang
dan
menghilangkan
rasa sakit atau
nyeri. Kompres
hangat dapat
mengurangi rasa
nyeri diakibatkan
karena pemindahan
panas dari kompres
ke dalam tubuh
sehingga
 menyebabkan
pelebaran
5. Kolaborasi dengan pembuluh darah
dokter pemberian dan akan terjadi
obat analgetik penurunan
ketengan sehingga
nyeri sendi yang
dirasakan pada
penderita rematik
dapat berkurang
bahkan
menghilang
5. Obat analgetik
dapat meredakan
rasa sakit yang
dirasakan

2 Senin, 17 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor kondisi umum 1. Mengetahui kondisi Alit
Mei 2021 mobilitas fisik keperawatan selama 3 x selama melakukan umum klien selama
(10.00) berhubungan kunjungan (60 menit) mobilisasi Terapeutik melakukan
dengan kekakuan diharapkan gangguan mobilisasi
sendi mobilitas fisik dapat teratasi 2. Libatkan keluarga untuk 2. Agar keluarga ikut
dengan kriteria hasil: membantu pasien terlibat dalam
1. Pergerakan ekstremitas dalam meningkatkan membantu klien
meningkat pergerakan melakukan
2. Kekuatan otot meningkat mobilisasi
3. Rentang gerak (ROM) 3. Jelaskan tujuan dan 3. Pasien dan keluarga
meningkat prosedur mobilisasi mengetahui tujuan dan
4. Kaku sendi menurun prosedur dilakukannya
mobilisasi
 4. Ajarkan mobilisasi 5. Membantu pasien
sederhana yang harus dengan mobilisasi
dilakukan (mis. Duduk sederhara &
di tempat tidur, duduk mengurangi kekakuan
di sisi tempat tidur, sendi
pindah dari tempat tidur
ke kursi
3 Senin, 17 Defisiensi Setelah diberikan asuhan 1. Berikan penjelasan 1. Memberikan Alit
Mei 2021 pengetahuan keperawatan selama 1 x 20 tentang pengertian penjelasan terkait
(11.00) berhubungan menit tingkat pengetahuan rematik, penyebab, cara penyakit yang
dengan jauhnya klien dapat meningkat pencegahan rematik diderita pasien
dari sumber dengan kriteria hasil dapat memberikan
informasi 1. Memahami tentang pengetahuan
penyakitnya terkait tentang
penyakit yang
diderita serta dapat
meningkatkan
kwalitas hidup
lansia
 IMPLEMENTASI & EVALUASI

Diagnosa Implementasi Tindakan Evaluasi Paraf

No
Keperawatan Keperawatan (Formatif)
1 Nyeri akut 1. Mengkaji keluhan Ds :
berhubungan nyeri,skala nyeri,serta Ny. P mengatakan
dengan distensi catat lokasi dan lututnya sakit sejak 3
cairan oleh proses hari lalu
intensitas,faktor-faktor
inflamasi, Nyeri dirasakan seperti
destruksi sendi yang mempercepat dan ditusuk-tusuk, nyeri
respon rasa sakit timbul saat berjalan dan
nonverbal malam hari

Do :
Pasien tampak
meringingis dan
memegang lututnya
P : Nyeri terasa sakit
pada saat beraktifitas
terutama saat berjalan
Q : Nyeri seperti ditusuk
tusuk
R : Nyeri pada kedua
kaki
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

Ds :
Pasien mengatakan
2. Menganjurkan pasien mengikuti anjuran yang
diberikan oleh perawat
untuk mandi air hangat.
Do :
Pasien tampak mengikuti
dan antusias melakukan
dengan baik

Ds :
Pasien mengatakan
sudah memahami apa
saja makanan yang dapat
 3. Mengedukasi pasien menimbulkan rematik
tentang makanan yang
dapat menyebabkan Do :
Pasien terlihat paham
rematik
dan mengerti

Ds :
Pasien mengatakan
mengikuti mengenai
edukasi non farmakologi
yang diberikan oleh
4. Mengedukasi
perawat
penggunaan kompres
hangat sereh sebagai Do :
alternatif Pasien terlihat paham
nonfarmakologi dan melakukan dengan
baik

Ds : -
Do : -

5. Kolaborasi dengan
dokter pemberian
obat analgetik

2 Gangguan 1. Memonitor kondisi Ds :

mobilitas fisik umum selama melakukan Pasien mengatakan
berhubungan mobilisasi Terapeutik mengeluh sakit pada
dengan kekakuan lututnya
sendi
Do :
Pasien tampak meringis
melakukan mobilisasi
ringan yaitu menggeser
kakinya

Ds :
2. Melibatkan keluarga Keluarga mengatakan
untuk membantu pasien akan membantu pasien
dalam meningkatkan dalam meningkatkan
 pergerakan pergerakan dengan jalan-
jalan pagi sebentar

Do :
Keluarga pasien
tampak kooperatif

Ds :
Pasien mengatakan
mengikuti prosedur
yang dilakukan
3. Menjelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi Do :
Pasien tampak
kooperatif saat
dijelaskan tujuan dan
prosedur dari
mobilisasi

4. Mengajarkan mobilisasi Ds :
sederhana yang harus Pasien mengatakan
dilakukan (mis. Duduk sedikit sakit saat
menggeser kaki
di tempat tidur, duduk di
untuk
sisi tempat tidur, pindah duduk/berpindah ke
dari tempat tidur ke kursi kursi

Do :
Pasien tampak
meringis, namun
mampu
menggesar/berpindah
ke kursi
3 Defisiensi 1. Memberikan penjelasan Ds : Alit
pengetahuan tentang pengertian Pasien mengatakan
berhubungan rematik, penyebab, cara paham dengan penyebab
dengan jauhnya pencegahan rematik dan cara pencegahan
dari sumber rematik.
informasi

Do :
Pasien tampak antusias
dan dapat mengulang
Kembali yang informasi
yang diberikan.
 EVALUASI SUMATIF/CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Evaluasi Sumatif

Dx Paraf
Tanggal (SOAP)
Senin, 17 Nyeri akut S : Pasien mengatakan sakit pada lututnya Alit
Mei 2020 berhubungan sudah sedikit berkurang, namun
(10.00) dengan distensi terkadang masih merasakan sakit pada
cairan oleh bagian lutut
proses inflamasi,
destruksi sendi Pasien mengatakan setiap mandi sore
harinya menggunakan air hangat

O : Pasien tampak meringingis dan

memegang lututnya
P : Nyeri terasa sakit pada saat beraktifitas
terutama saat berjalan
Q : Nyeri seperti ditusuk tusuk
R : Nyeri pada kedua kaki
S : Skala nyeri 4
T : Nyeri hilang timbul

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi dengan

menganjurkan pasien melakukan terapi
alternatif nonfarmakologi seperti
penggunaan kompres hangat sereh agar
dapat membantu mengurangi rasa nyeri
pada lutut pasien

Senin, 17 Gangguan S : Pasien mengatakan sedikit sakit saat Alit

Mei 2020 mobilitas fisik menggeser kaki untuk
(11.00) berhubungan duduk/berpindah ke kursi namun kaki
dengan kekakuan sudah lebih mudah digerakkan
sendi
O : Pasien masih tampak meringis saat
menggeser atau berjalan, gerakan
masih terbatas, klien masih berjalan
lambat/perlahan, Kekuatan otot kaki
tetap

A : Masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan intervensi dengan
menganjurkan pasien melakukan
mobilisasi sederhana (mis. Duduk di
tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur,
pindah dari tempat tidur ke kursi)
secara rutin agar sendi tidak kaku dan
meminta keluarga untuk tetap
membantu pasien dalam meningkatkan
pergerakan
Senin, 17 Defisiensi S : Pasien mengatakan paham dengan Alit
Mei 2021 pengetahuan penyebab dan cara pencegahan
(12.00) berhubungan rematik.
dengan jauhnya
dari sumber O : Pasien tampak antusias dan dapat
informasi mengulang Kembali yang informasi
yang diberikan

A : Masalah teratasi

P : Hentikan intervensi
 Resume Asuhan Keperawatan
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................

Nama Mahasiswa :..................................................

NIM :..................................................

1. Identitas Pasien :
Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Jenis kelamin : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Pendidikan : ..................................................
Agama : ..................................................
Tanggal MRS : ..................................................
Alasan Masuk : ..................................................
Dx Medis : ..................................................

2. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem

3. Diagnosa Keperawatan Utama

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

5. Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Implementasi Respon/Evaluasi proses Paraf
6. Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

7. Perencanaan Pasien Pulang

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.........................................................

Singaraja, ...........................................
Mahasiswa,

.........................................................
NIM.............................................