Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. A DENGAN

DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI BANJAR ALAS ARUM
BUNGKULAN BULELENG

Oleh:
GEDE TEO BASU DEVA 20089142088

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG

PROGRAM PROFESI NERS
2021
 Lembar Pengesahan

................................................................................................................................
............................................................................................................
..............................................................................

Telah disahkan dan diterima oleh Clinical Instruktur (CI) dan Clinical
Teacher (CT)Stase Keperawatan Gerontik sebagai syarat memperoleh nilai dari
Departement Keperawatan Gerontik Program Profesi Ners STIKesBULELENG.

..............................................................
Clinical Instructure (CI) .
Ruang ............................. Clinical Teacher (CT)
Panti Werda Jara Mara Pati, Stase Keperawatan Gerontik
STIKes BULELENG,

..............................................................
. ..............................................................
NIP. .
NIK.
 Asuhan Keperawatan Gerontik

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Tn. A DENGAN

DIAGNOSA MEDIS HIPERTENSI DI BANJAR ALAS ARUM
BUNGKULAN BULELENG

Nama Mahasiswa : Gede Teo Basu Deva

Tempat Praktek : STIKES BULELENG
Tanggal : 15 Mei 2021

Pengkajian
Identitas Diri Klien
Nama : Tn. A
Umur : 53 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Dusun Alas Arum, Desa Bungkulan, Buleleng.
Status perkawinan : Kawin
Agama : Hindu
Suku : Bali
Pendidikan : D2
Pekerjaan : Wirasuasta

Struktur keluarga
Hub
Pendidika
No Nama Umur JK dengan Pekerjaan
n
klien
1. Tn. A 53 Th L Suami D2 Wirasuast
a
2. Ny. W 50 Th P Istri SMA Wirasuast
a
3. Anak Gede 24 Th L Anak SMA Wirasuast
a

Genogram
: perempuan
: laki-laki
: meninggal
: orang tinggal serumah
: klien
: cerai atau putus
hubungan
Genogram
 Jelaskan :
Dari genogram diatas menjelaskan bahwa pasien merpakan anak
ke 2 dari 3 bersaudara, sedangkan suami dari pasien merupakan
anak ke 2 dari 2 bersaudara, pasien menikah dengan suami dan
melahirkan 2 orang anak, dan masing masing dari anak pasien
sudah meikah dan mereka tinggal dengan kelaurga masing
masing. Dan kini pasien hanya tinggal serumah dengan istrinya.

Riwayat Keluarga
Jelaskan : Klien mengatakan tidak begitu paham dengan penyakit
keluarga, klien hanya mengetahui baru dirinya yang mengalami
hipertensi

Riwayat Pekerjaan
Jelaskan : klien mengatakan dari dulu hanya bekerja sebagai wiraswasta,
pasien mengatakan pendapatnya tidak menentu.

Riwayat Lingkungan Hidup

Jelaskan : Klien mengatakan tinggal bersama istrinya dan anaknya , area
lingkungan tempat tinggalnya jauh dari perkotaan, perumahan
tidak terlalu padat, lingkungan rumah bersih, lengkap dengan
ventilasi, jamban, sumber air bersih dari sumur bor.

Riwayat Rekreasi
Jelaskan : Klien mengatakan saat ini tidak memikirkan hobinya, klien
hanya fokus bekerja.

Sumber/Sistem Pendukung Yang Digunakan

Jelaskan : Klien mengatakan dekat dengan anaknya dan anggota keluarga
lainnya, apabila klien tidak mampu untuk ke pelayanan
kesehatan maka klien akan diantar oleh anaknya atau
saudaranya.

Kebiasaan Ritual
Jelaskan : Klien melakukan persembahyangan di merajan setiap hari dan
sering ikut ngayah di kegiatan keagamaan di desanya.

Riwayat Penyakit
Keluhan utama saat ini
Jelaskan : tampak gelisah dan sedikit tegang

Apa yang dipikirkan saat ini

 Jelaskan : pasien mengatakan hanya memikirkan pekerjaan dan
penyakitnya.

Siapa yang paling dipikirkan saat ini

Jelaskan : memikirkan untuk meningkatkan hasil penjualan dagangannya,
karena akibat covid 19, pengahasilannya agak menurun. Dan
gelisah tentang penyakitnya.

Riwayat penyakit dahulu

Jelaskan : pasien mengatakan dulu mempunyai penyakit maag dan
rematik.

Pemeriksaan Fisik (Tinjauan Sistem)

1. Keadaan Umum
1) Tingkat kesadaran
Kesadaran : composmetis

GCS E :4 V :5 M :6

2) Tanda-tanda Vital
TD : 150/90 mmHg
S : 36,5 OC
N : 82x/mnt
R : 22x/mnt

2. Integument
Jelaskan : -Inspeksi : simetris kanan dan kiri, turgor kulit elastic, tidak
ada lesi, warna kulit sawo matang, tidak ada sianosis.
-Palpasi : CRT <2 dtk, tidak ada benjolan, tidak ada odem, tidak
ada nyeri tekan.

3. Hemopoetik
Jelaskan :......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.............................................................................................

4. Kepala
Jelaskan :
Inspeksi : Bentuk kepala simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

5. Mata
Jelaskan :
 Inspeksi : Strabismus, konjungtiva tidak anemis, sklre tidak
ikterus
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
6. Telinga
Jelaskan :
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

7. Hidung dan Sinus

Jelaskan :
Inspeksi : tidak ada folip
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

8. Mulut dan Tenggorokan

Jelaskan :
Inspeksi : mulut cukup bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

9. Leher
Jelaskan :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan vena
jugularis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
10. Payudara
Jelaskan :
Inspeksi : : Bentuk payudara normal, pergerakan simetris kiri
dan kanan
Palpasi : ada nyeri tekan
Perkusi :sonor
Auskultasi: terdengar suara vesikuler
11. Pernafasan
Jelaskan : pasien tidak mengalami kesulitan bernafas

12. Kardiovaskuler
Jelaskan : sedikit mengalami gangguan
13. Gastrointestinal
Jelaskan :
Inspeksi : bentuk abdomen merata, tidak ada luka, tidak ada
asites
Auskultasi : bising usus 30x/mnt, tidak ada suara tambahan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi:suara timpani

14. Perkemihan
Jelaskan : pasien mengatakan BAK 5-6 kali sehari
15. Genitor Reproduksi Pria
Jelaskan : pasien tidak mengatakan tidak memiliki masalah pada sistem
reproduksi

16. Genitor Reproduksi Wanita

Jelaskan :......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.......................................................................................................
.............................................................................................

17. Muskuloskeletal/Ekstremitas
Kekuatan otot 555 555 Jelaskan : bentuk simetris, tidak ada
gangguan.
555 555

18. Sistem Saraf Pusat

Jelaskan :
a. Olfaktori : Pasien dapat membedakan bau minyak wangi, teh
ataupun makanan.
b. Okulomotorius : Dilatasi reaksi pupil normal, terjani pengecilan
pupil
ketika ada pantulan cahaya
c. Troklealis : Tidak ada gangguan dalam pergerakan bola mata
d. Trigeminus : bentuk wajah normal
Tidak ada gangguan pada saat mengunyah
e. Abdusen : Dapat mengerakan bola mata ke samping, tidak
terdapat mata juling.
f. Fasialis : Pasien bisa membedakan rasa manis.
g. Vestibulokoklear : Tidak ada gangguan pendengaran.
h. Glosofaringeus : Pasien bisa membedakan rasa asin, asam dan
pahit
i. Vagus : tidak ada gangguan, reflek muntah
j. Asesorius Spinal : Semua anggota badan dapat bergerak
dengan baik, tidak ada gangguan pada saat mengerakan
anggota badan
k. Hipoglosus : respon lidah baik.
19. Sistem Endokrin
Jelaskan : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
20. Sistem Imune
Jelaskan : tidak ada masalah pada sistem imun
21. Sistem Pengecapan
Jelaskan :pasien tidak memiliki masalah pada sistem pengecap
22. Sistem Penciuman
Jelaskan : pasien tidak memiliki masalah pada sistem penciuman
23. Psikososial
Jelaskan : pasien mampu berinteraksi dengan tetangga dan anggota
keluarganya.

Pengkajian Status Fungsional

Indeks KATZ
Skore Kriteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar kecil,
berpakaian dan mandi.
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
dari fungsi tersebut.
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi dan satu fungsi tambahan.
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan.
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan satu fungsi
tambahan.
G Ketergantungan kepada enam fungsi tersebut.
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C,D,E,F dan G.

Hasil :
Jelaskan : Pada hasil pengkajian status fungsional yang dilakukan
terhadap pasien didapatkan nilai A, karena pasien masih
sanggup melakukan hal mandiri dalam hal, kontinen,
berpindah, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi.
Pengkajian Status Kognitif Dan Afektif
Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini? 15
√ 2. Hari apa sekarang?? (hari, bulan, tahun) Sabtu,
mei, 2021
√ 3. Apa nama tempat tinggal? Bungkulan
√ 4. Berapa nomor telpon? -
√ 4a. Dimana alamat anda? (pasien tidak memiliki Bungkulan
nomor telpon)
√ 5. Berap umur anda? 53 Tahun
√ 6. Kapan anda lahir? 06 agustus
1968
√ 7. Siapa Presiden Indonesia sekarang? Jokowi
 √ 8. Siapa Presiden Indonesia sebelumnya? SBY
√ 9. Siapa nama kecil anda? Congnat
√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 20-3=17
dari setiap angka baru, semua secara menurun.
Jumlah

Penilaian : 1 . Kesalahan 0-2 Fungsi intelektual utuh

2. Kesalahan 3-4 Fungsi intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 Fungsi intelektualsedang
4. Kesalahan 8-10 Fungsi intelektual berat
Hasil :
Jelaskan : keselahan 1 fungsi intelektual utuh, dari pengkajian pasien
bisa menjawab dan intelektual baik.

Mini- Mental State Exam (MMSE)

Nilai Maksimum Pasien Pertanyaan
Orientasi
5 Tahun, musim, tanggal, hari, bulan apa
sekarang?
5 Dimana kita: negara bagian, wilayah, kota,
rumah sakit, lantai?
Registrasi
3 Nama 3objek: 1 detik untuk mengatakan
masing-masing kemudian tanyakan klien
ketiga objek setelah anda telah
mengatakannya. Beri 1 point untuk setiap
jawaban jawaban yang benar. kemudian
ulangi sampai ia mempelajari ketiganya.
Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan:...................................
Perhatiandankalkulasi
5 Seri 7’s .1 poin untuk setiap kebenaran.
Berhenti setelah 5 jawaban. Bergantian eja
“kata” ke belakang.
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas.
Berikan 1 point untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 Nama pensil dan melihat (2 point)
Mengulang hal berikut : (Tak ada jika dn atau
tetapi) 1 point.
Nilai total

Kaji tingkat kesadaran sepanjang kontinum:

Composmentis Apatis Somnolen Suporus Coma

 Keterangan:
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Hasil :........................................................................................................
.........................................................................................................
...................................................................................................

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
Kesedihan
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia dimana saya tidak dapat
menghadapinya
2 Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar
darinya
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tidak merasa sedih
Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak
dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang masa
depan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pesimistis atau kecil hati tentang masa depan saya
Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
2 Bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat
hanya kegagalan
1 Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal
Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk/tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang
baik
0 Saya tidak nerasa benar-benar bersalah
Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya nuak dengan diri saya sendiri
 1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
Membahayakan
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri
Menarik diri dari sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak
perduli pada mereka semua.
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
mempunyai sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangn minat pada orang lain
Keraguraguaan
3 Saaya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
Perubahan gambaran diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanen dalam
penampilan saya dan ini membuat saya tak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada
sebelumnya.
Kesulitan kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya
Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
Penilaiaan
0–4 Depresi tidak ada atau minimal
 5–7 Depresi ringan
8 – 15 Depresi sedang
16 > Depresi berat

Hasil : Dari hasi penilaian depresi menggunakan skla back Tn.A 4 yang
menandakan klien tidak mengalami depresi atau depresi minimal

Pengkajian status sosial

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada 2
keluarga (teman-teman) saya untuk
1. Adaptasi
membantu pada waktu sesuatu
meyusahkan saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya membicarakan sesutu dengan
2. Hubungan
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
teman) saya menerima dan mendukung
3. Pertumbuhan
keinginan saya untuk melakukan aktivitas
atau arah baru
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 1
teman) saya mengekspresikan afek dan
4. Afeksi
berespon terhadap emosi-emosi saya,
seperti marah, sedih atau mencintai.
Saya puas dengan cara keluarga (teman- 2
5. Pemecahan teman) saya dan saya menyediakan waktu
bersama-sama.
Keterangan :
Penilaian : Jika pertanyaan dijawab selalu = 2
Jika pertanyaan dijawab kadang-kadang = 1
Jika pertanyaan tidak dijawab = 0

Hasil : Pada hasil pengkajian yang dilakukan didapat bahwa dari 5

mendapatkan nilai 9. Dari setiap pertanyaan rata rata
mendapatkan nilai 2 (selalu) dengan jumlah 4 pertanyaan yang
diberikan, hanya 1 pertanyaan saja yang mendapatkan nilai 1.
Yang berarti keluaga pasien sangat memperhatikan, serta
membantu maupun mendukung setia kegiatan dari pasien itu
sendiri.
Analisa data
N Data
Etiologi Problem
o Data Subyektif Data Obyektif
1. Agen Nyeri
- Pasien DO :
pencedera Akut
mengatakan - Wajah klien fisiologis
memiliki tampak (iskemia)
riwayat tensi meringis
tinggi sejak menahan nyeri
Nyeri
1 tahun yang akibat
kepala,
lalu, pasien pusingnya.
skala
mengeluh
-Klien nyeri 5
nyeri pada
tampak (0-10)
bagian
sesekali NRS,
kepala dan
memeg TD:
merasa
ang 150/90
tegang pada
kepalan mmHg
bagian
ya.
belakang
leher, nyeri - TTV :
Nyeri Akut
terasa seperti o TD :
tertusuk- 150/90
mmHg
tusuk dan
o S : 36oC
kaku, skala
o Rr :
nyeri 5 (1- 21x/menit
10), dan o N : 88x/menit
biasanya
sakitnya
datang tidak
menentu
 Ds :
- Klien
2. mengatakan Do :
hanya ke - Klien
dokter jika bertanya
penyakitnya agar Hipertensi Defisit
kambuh dan penyakitnya pengetahu
an
hanya ini tidak Kurang terpapar
informasi
mengkonsu sering
msi obat kambuh
dari dokter Informasi yang
minim
- Klien
mengatakan
tidak begitu
Defisit pengetahuan
memahami
tentang
penyakit
hipertensi
Diagnosa Sesuai Prioritas
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (iskemia)
ditandai dengan Klien mengatakan memiliki riwayat tensi tinggi, mengeluh
nyeri pada kepala dan merasa tegang pada bagian belakang leher, nyeri
terasa seperti tertusuk-tusuk dan kaku, skala nyeri 5 (1-10), dan biasanya
sakitnya datang kadang-kadang tidak menentu, klien tampak meringis,
memegang daerah nyeri, tekanan darah 150/90 mmHg.
2. Defisit pengetahuan berhubungan dengan Kurang terpapar informasi
ditandai dengan klien mengatakan hanya ke dokter jika penyakitnya
kambuh dan hanya mengkonsumsi obat dari dokter, Klien mengatakan tidak
begitu memahami tentang penyakit hipertensi.
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi (ONEC)
No Tgl/jam Rasional Paraf
Keperawatan Hasil (SMART) (NOC) (NIC)
1 15/05/21 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi lokasi, 1. Keadaan umum Teo
10.00 berhubungan dengan karakteristik, durasi,
kunjungan rumah menunjukkan
agen pencedera frekuensi, kualitas,
fisiologis (iskemia) selama 3x kunjungan keadaan klien
intensitas nyeri
diharapkan klien dapat 2. Identifikasi skala secara utuh dan
nyeri
mengontrol nyeri atau dengan
3. kontrol lingkungan
sakit kepala hilang yang memperberat mengetahui
atau berkurang dengan rasa nyeri tanda-tanda vital
kriteria hasil : 4. Berikan tehnik terutama tekanan
nonfarmakologis
- Keluhan nyeri darah. Untuk
untuk mengurangi
menurun dengan nyeri seperti Terapi menentukan
skala 0 (1-10) musik tindakan
5. Jelaskan penyebab,
- Pasien tidak selanjutnya.
periode, dan pemicu
meringis
nyeri 2. Untuk
Tekanan darah membaik
(120/80 mmHg) 6. Kolaborasi mengetahui
pemberian analgetik,
jika perlu tingkat nyeri
klien dengan
menggunakan
PQRST.
3. Untuk
menghindari
insiden
kecelakaan atau
terjatuhnya
karena klien
pusing.
4. Mengurangi atau
menghilangkan
sakit kepala
5. Aktifitas yang
meningkatkan
vasokontriksi
menyebabkan
sakit kepala
6. Untuk
menurunkan
tekanan darah
2. 15/05/21 Defisit Pengetahuan Setelah dilakukan Teo
11.00
kunjungan rumah 1. Identifikasi
selama 3x kunjungan kesiapan dan
diharapkan klien kemampuan
mengetahui informasi menerima informasi
1. Untuk
tentang hipertensi 2. Jadwalkan
mengetahui
dengan kriteria hasil : pedidikan
apakah pasien
1. Verbalisasi kesehatan sesuai
siap menerima
minat kesepakatan
informasi yang
dalam belajar 3. Berikan
akan diberikan
2. Pertanyaan kesempatan untuk
2. Agar klien
tentang masalah bertanya
mengetahui
yang dihadapi 4. Jelaskan faktor
kapan akan
menurun resiko yang dapat
diberikan
3. persepsi yang mempengaruhi
pendidikan
keliru terhadap kesehatan
mengenai
masalah yang 5. ajarkan perilaku
kesehatan
menurun hidup bersih dan
3. Memberikan
sehat
kesempatan klien
mengetahui lebih
 banyak informasi
4. Agar klien
mengetahui
faktor resiko
yang akan
mempengaruhi
kesehatannya
5. Membantu klien
dalam
menerapkan
perilaku bersih
dan sehat
 IMPLEMENTASI & EVALUASI
Diagnosa Implementasi Tindakan Evaluasi Paraf
No
Keperawatan Keperawatan (Formatif)
1. Nyeri akut 1. Mengkaji DS : - Teo
berhubungan DO : TTV
keadaan umum
dengan agen TD : 150/90 mmHg
pencedera klien dan TTV S : 36,5 C
fisiologis RR : 20x/menit
(TD, S, N, Rr)
(iskemia)

2. Mengkaji tingkat
nyeri klien DS : -
P : Pasien mengeluh
dengan
pusing dan sakit kepala
menggunakan Q : Nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
skala PQRST
R : Nyeri Kepala
S : Skala Nyari 5 (1-10)
T : nyeri dirasakan
sewaktu-waktu
3. Mengkaji lokasi,
intensitas dan
skala nyeri DO :
- Pasien tampak
memegang daerah
kepala
- Pasien tampak
4. Berikan tehnik gelisah
nonfarmakologis
untuk mengurangi
DS : -
nyeri seperti
DO : tampak rileks saat
Terapi musik mendengarkan music

5. Jelaskan penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
DS : Pasien mengatakan
bingung dengan apa
yang dijelaskan
6. Identifikasi DO : Pasien tampak
kesiapan dan bingung.
kemampuan
 menerima DS: Pasien
informasi mengatakan siap
untuk diberikan
informasi tentang
penyakitnya
7. Jadwalkan
DO: Pasien tampak
pedidikan kooperatif
kesehatan
sesuai DS: Pasien
kesepakatan mengatakan siap
untuk menerima
informasi DO: Klien
menerima
kesepakatan jadwal
pendidikan
8. Berikan kesehatan yang
kesempatan akan di lakukan
untuk bertanya

DS: Pasien
mengatakan
tidak ada
pertanyaan
pada pertemuan
9. Jelaskan tersebut
faktor resiko DO: Pasien tidak ada
yang dapat bertanya
mempengaruh DS: Pasien mengatakan
i kesehatan mulai paham tentang
penyakitnya
DO: Pasien tampak
1. Mengkaji keadaan mengikuti kegiatan
dengan baik
umum klien
danTTV (TD, S, N,
2. Defisit Rr)
Pengetahuan DS : -
DO : TTV :
2. Mengkaji tingkat TD : 150/90 mmHg
S : 36,5 C
nyeri klien
N : 89x/menit
dengan RR : 20x/menit
menggunakan
DS : -
skala PQRST P : pasien mengeluh
masih sedikit pusing dan
sakit kepala
Q: nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri kepala
3. Mengkaji lokasi, S : Skla nyeri 4 (0-10)
intensitas dan T : Nyeri dirasakan
skala Nyeri sewaktu-waktu.

DO:
- Pasien tampak
4. Berikan tehnik memegang daerah
nonfarmakologis yang nyeri
untuk mengurangi - Pasien tampak
nyeri seperti masih sedikit
Terapi musik gelisah

DS: -
5. Menjelaskan DO: Pasien tampak
faktor resiko rileks saat mendengarkan
musik
yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
penyakit DS: Pasien
hipertensi mengatakan mulai
paham tentang
penyakit
hipertensinya
DO: Pasien tampak
mengikuti kegiatan
dengan baik
 EVALUASI SUMATIF/CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ Evaluasi Sumatif

Dx Paraf
Tanggal (SOAP)
Nyeri akut S: Teo
Sabtu berhubungan
- Klien mengatakan pusing
15/05/21 dengan agen
pencedera sudah berkurang
fisiologis
O:
(iskemia)
- Keadaan umum klien baik
- Klien tampak rileks
- TTV klien dalam batas
normal TD : 140/90 mmHg
N:
84x/menit
S : 36,7oC
Rr : 20x/menit
A:
- Masalah keperawatan gangguan
nyaman nyeri dapat teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
Intervensi :
- Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan kesehatannya
- Anjurkan klien untuk diet rendah
garam
- Anjurkan klien untuk istirahat yang
cukup

Sabtu
Defisit S: Teo
15/05/21 pengetahuan
- Klien mengatakan sudah tahu apa itu
hipertensi dan penyebab terjadinya
hipertensi
O:
- Keadaan umum klien baik
Klien tampak sudah mengerti
menyebutkan penyebab yang
memperberat hipertensi
- Klien tampak mau mengikuti
saran perawat
- TTV dalam batas
normal : TD : 140/80
mmHg
N:
84x/menit
S : 36,7oC
Rr : 20x/menit
A:
- Masalah keperawatan
kurang pengetahuan teratasi
P:
- Pertahankan kondisi klien
Intervensi :
- Kaji tingkat pengetahuan klien
- Berikan penyluhan mengenai
penyakitnya
-Evaluasi tingkat pengetahuan setiap
selesai memberi informasi
 Resume Asuhan Keperawatan
....................................................................................................................................
..............................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................

Nama Mahasiswa :..................................................

NIM :..................................................

1. Identitas Pasien :
Nama : ..................................................
Umur : ..................................................
Jenis kelamin : ..................................................
Pekerjaan : ..................................................
Pendidikan : ..................................................
Agama : ..................................................
Tanggal MRS : ..................................................
Alasan Masuk : ..................................................
Dx Medis : ..................................................

2. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Problem

3. Diagnosa Keperawatan Utama

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
4. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan
No Tgl/jam Intervensi Paraf
Keperawatan Kriteria Hasil

5. Implementasi Keperawatan
No Tgl/jam Implementasi Respon/Evaluasi proses Paraf
6. Evaluasi
No Tgl/jam Diagnosa Medis Catatan perkembangan Paraf

7. Perencanaan Pasien Pulang

...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
.........................................................

Singaraja, ...........................................
Mahasiswa,

.........................................................
NIM.............................................