Lampiran 2

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.

Saudara/i Calon Responden

Di Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

1. Iva Nurul Hasana

2. Nevy Aprillya

Alamat : Jl. Maipa No.19 Makassar

Adalah mahasiswa Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu

Kesehatan Stella Maris Makassar yang akan mengadakan penelitian tentang
“Pengaruh Pendidikan Kesehatan Berperilaku PATUH Terhadap Kadar Gula
Darah Sewaktu pada Pasien Diabetes Mellitus Type II di Poliklinik Rumah
Sakit Grestelina Makassar”.

Kami sangat mengharapkan partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini demi

kelancaran pelaksanaan penelitian. Kami menjamin kerahasiaan dan segala
bentuk informasi yang berikan dan apabila ada hal-hal yang masih ingin
ditanyakan, kami memberikan kesempatan untuk meminta penjelasan dari
peneliti.

Demikian penyampaian dari kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami

mengucapkan terima kasih.

Peneliti

Iva Nurul Hasana Nevy Aprillya

Lampiran 3
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Judul penelitian : “Pengaruh Pendidikan Kesehatan Berperilaku PATUH

Terhadap Kadar Gula Darah Sewaktu pada Pasien Diabetes
Mellitus Type II di Poliklinik Rumah Sakit Grestelina
Makassar”
Peneliti : Iva Nurul Hasana
Nevy Aprillya

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama (Inisial) : ……………………………

Umur : ……………………………

Jenis kelamin : ……………………………

Menyatakan bahwa saya telah mendapatkan penjelasan dari peneliti tentang

tujuan dari penelitian dan saya bersedia secara sukarela, tanpa paksaan dari
siapapun untuk berperan serta dalam penelitian yang berjudul “Pengaruh
Pendidikan Kesehatan Berperilaku PATUH Terhadap Kadar Gula Darah
Sewaktu pada Pasien Diabetes Mellitus Type II di Poliklinik Rumah Sakit
Grestelina Makassar”. Yang dilaksanakan oleh Iva Nurul Hasana dan Nevy
Aprillya dengan mengisi lembar observasi.
Saya mengerti bahwa penelitian ini tidak membahayakan fisik maupun jiwa
saya dan penelitian ini berguna untuk pengembangan ilmu keperawatan.
Makassar, Januari 2020

(……………………………….)
Lampiran 4
Kode :

LEMBAR OBSERVASI

A. DATA DEMOGRAFI
Nama :

Tanggal lahir / Umur :

Pendidikan terakhir : TS SD SMP SMA PT

Pekerjaan : IRT PNS WIRASWASTA

PEG.SWASTA LAINNYA ………..

Agama : ISLAM KATOLIK PROTESTAN

BUDDHA HINDU KHONGHUCU

Suku :

Alamat Lengkap :

No. Telepon/ HP :

BB :

TB :

BMI :

B. GLUKOSA DARAH SEWAKTU

GDS

PRE POST

mg/dL mg/dL