KOMITMEN UNTUK MENJAGA DAN MELAKUKAN UPAYA PENINGKATAN MUTU

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ....................
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan ....................
Alamat : ......................................................................................
………………………………………………………………

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
b. melakukan akreditasi setelah status Bencana Nasional atau Kedaruratan Kesehatan
Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) dinyatakan dicabut oleh
Pemerintah, dan kemudian menyampaikan bukti kepengurusan tersebut kepada
BPJS Kehatan.

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……..... (tempat), .....………(tanggal)

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan ….

Materai 10.000

(.....................................)
NIP/NRP/….
 KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ....................
Jabatan : Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan ....................
Alamat : ......................................................................................
………………………………………………………………

2. Menyatakan berkomitmen untuk:

a. menerapkan standar pelayanan kesehatan guna menjamin mutu dan keselamatan
pasien.
b. melakukan proses izin penyelenggaraan/operasional setelah status Bencana Nasional
atau Kedaruratan Kesehatan Masyarakat Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
dinyatakan dicabut oleh Pemerintah.
Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

……..... (tempat), .....………(tanggal)

Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan ….

Materai 10.000

(.....................................)
NIP/NRP/….
 KONFIRMASI INSTANSI BERWENANG TERHADAP PERNYATAAN
KOMITMEN PENYELENGGARAAN/OPERASIONAL FASILITAS KESEHATAN

Kop Surat Instansi

====================================================================
Buton, Desember 2020

Nomor :
Lampiran :
Perihal :

Kepada Kepala Cabang ……….

BPJS Kesehatan
Di
……………………

Sehubungan dengan surat dari Faskes :

1. …………………, Nomor ………………. Tanggal ………… Hal Pernyataan komitmen
penyelenggaraan/operasional fasilitas pelayanan kesehatan
2. …………………, Nomor ………………. Tanggal ………… Hal Pernyataan komitmen
penyelenggaraan/operasional fasilitas pelayanan kesehatan

maka bersama ini kami sampaikan pernyataan tersebut kami terima sebagai komitmen
bahwa Faskes tersebut diatas akan menerapkan standar pelayanan kesehatan guna
menjamin mutu dan keselamatan pasien, sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan teirma kasih.

……..... (tempat), .....………(tanggal)

(Pimpinan Instansi Pemberi Izin)

(.....................................)
NIP/NRP/….