Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON SELATAN

DINAS KESEHATAN
NO.
UPTD PUSKESMAS SIOMPU BARAT

REKAM MEDIK
Medikal Record

Nama :..................................................................
Alamat :..................................................................

Nama Kepala Keluarga :.................................. Nama Istri :.............................


Tempat Tanggal Lahir :.................................. Tempat / Tanggal Lahir :.............................
Instansi :.................................. Instansi :.............................

Anggota Keluarga :
1……………………………………………………….
2……………………………………………………….
3……………………………………………………….
4……………………………………………………….
5……………………………………………………….
6……………………………………………………….
7……………………………………………………….
8……………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai