LAPORAN PENDAHULUAN

INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS

(ISPA)

DISUSUN OLEH :

IRFAN DARUL MUTTAQIN

J230195039

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2019
A. DEFINISI
ISPA adalah penyakit infeksi yang sangat umum dijumpai pada anak-
anak dengan gejala batuk, pilek, panas atau ketiga gejala tersebut muncul
secara bersamaan (Meadow, Sir Roy. 2002:153). ISPA (lnfeksi Saluran
Pernafasan Akut) yang diadaptasi dari bahasa Inggris Acute Respiratory
hfection (ARl) mempunyai pengertian sebagai berikut:
1. Infeksi adalah masuknya kuman atau mikoorganisme kedalam tubuh
manusia dan berkembang biak sehingga menimbulkan gejala penyakit.
2. Saluran  pernafasan adalah organ mulai dari hidung hingga alfeoli beserta
organ secara anatomis mencakup saluran pemafasan bagian atas.
3. Infeksi akut adalah infeksi yang berlansung sampai 14 hari. Batas 14 hari
diambil untuk menunjukkan proses akut meskipun untuk beberapa
penyakit yang digolongkan ISPA. Proses ini dapat berlangsung dari 14
hari (Suryana, 2005:57).
4. ISPA adalah penurunan kemampuan pertahanan alami jalan nafas dalam
menghadapi organisme asing (Whaley and Wong; 1991; 1418).
B. ETIOLOGI
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan
richetsia. Bakteri penyebab ISPA antara lain adalah dari genus Streptococcus,
Staphylococcus,Pneumococcus,Haemophylus, Bordetella dan Corinebacteri.
Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus, Adenovirus,
Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak
biasanya sukar diperoleh. Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih
didasarkan pada hasil penelitian di luar Indonesia. Menurut publikasi WHO,
penelitian di berbagai negara menunjukkan bahwa di negara berkembang
streptococcuspneumonia dan haemophylusinfluenza merupakan bakteri yang
selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73, 9% aspirat
paru dan 69, 1% hasil isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju,
dewasa ini Pneumonia pada anak umumnya disebabkan oleh virus
(Suriadi,Yuliani R,2001)
C. TANDA DAN GEJALA
1. Tanda dan gejala dari penyakit ISPA adalah sebagai berikut:
a. Batuk
b. Nafas cepat
c. Bersin
d. Pengeluaran sekret atau lendir dari hidung
e. Nyeri kepala
f. Demam ringan
g. Tidak enak badan
h. Hidung tersumbat
i. Kadang-kadang sakit saat menelan
2. Tanda-tanda bahaya klinis ISPA
a. Pada sistem respiratorik : tachypnea, napas tak teratur (apnea),
retraksi dinding thorak, napas cuping hidung, cyanosis, suara napas
lemah atau hilang, grunting expiratoir dan wheezing.
b. Pada sistem cardial : tachycardia, bradycardiam, hypertensi,
hypotensi dan cardiac arrest.
c. Pada sistem cerebral : gelisah, mudah terangsang, sakit kepala,
bingung, papil bendung, kejang dan coma.
d. Pada hal umum : letih dan berkeringat banyak (Naning R,2002)

D. KLASIFIKASI
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai
berikut:
1. Pneumonia berat: ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada
kedalam (chest indrawing).
2. Pneumonia: ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
3. Bukan pneumonia: ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai
demam, tanpa tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat.
Rinofaringitis, faringitis dan tonsilitis tergolong bukan pneumonia
 Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit
ISPA. Klasifikasi ini dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan
untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun. Untuk golongan umur kurang 2
bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu :
1. Pneumonia berada: diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding
pada bagian bawah atau napas cepat. Batas napas cepat untuk golongan
umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih.
2. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan
kuat dinding dada bagian bawah atau napas cepat.
Golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu:
1. Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding
dada bagian bawah kedalam pada waktu anak menarik napas. Saat
diperiksa anak harus dalam keadaan tenang tidak menangis atau meronta.
2. Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia
2 -12 bulan adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun
adalah 40 kali per menit atau lebih.
3. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan
dinding dada bagian bawah dan tidak ada napas cepat (Rasmaliah, 2004).

E. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan
silia yang terdapat pada permukaan saluran nafas bergerak ke atas mendorong
virus ke arah faring atau dengan tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika
refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa
saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983 dalam DepKes RI, 1992).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk
kering (Jeliffe, 1974). Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan
menyebabkan kenaikan aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada
dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang
melebihi noramal. Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan
gejala batuk (Kending and Chernick, 1983). Sehingga pada tahap awal gejala
ISPA yang paling menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi
sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme
mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran
pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri
patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus
pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa
yang rusak tersebut (Kending dan Chernick, 1983). Infeksi sekunder bakteri
ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat menyumbat
saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang
produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti
kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa
dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran nafas dapat
menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell, 1980).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-
tempat yang lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam,
dan juga bisa menyebar ke saluran nafas bawah (Tyrell, 1980). Dampak
infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah, sehingga
bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan
atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga
menyebabkan pneumonia bakteri (Shann, 1985).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan
aspek imunologis saluran nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di
saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari mukosa, tidak sama dengan
sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas yang terdiri
dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system
imun mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan
pada saluran nafas atas sedangkan IgG pada saluran nafas bawah. Diketahui
pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat berperan dalam mempertahankan
integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 1994).
 Berdasarkan uraian di atas, perjalanan klinis ISPA dibagi jadi empat :
1. Tahap prepatogenesis : penyebabnya ada tetapi belum ada reaksi.
2. Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh
melemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.
3. Tahap dini : dimulai gejala penyakit, timbul gejala demam dan batuk.
4. Tahap lanjut penyaklit, dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh
sempurna, sembuh dengan atelektasis, menjadi kronos dan meninggal.

F. PATHWAY
G. KOMPLIKASI
1. Penemonia
2. Bronchitis
3. Sinusitis
4. Laryngitis
5. Kejang deman (Soegijanto, S, 2009)

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah :
1. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah
biakan kuman (+) sesuai dengan jenis kuman,
2. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai
dengan adanya thrombositopenia.
3. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Suryadi, Yuliani R, 2001)

I. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama dilakukan terapi adalah menghilangkan adanya obstruksi
dan adanya kongesti hidung pergunakanlah selang dalam melakukan
penghisaapan lendir baik melalui hidung maupun melalui mulut. Terapi
pilihan adalah dekongestan dengan pseudoefedrin hidroklorida tetes pada
lobang hidung, serta obat yang lain seperti analgesik serta antipiretik.
Antibiotik tidak dianjurkan kecuali ada komplikasi purulenta pada sekret.
Penatalaksanaan pada bayi dengan pilek sebaiknya dirawat pada posisi
telungkup, dengan demikian sekret dapat mengalir dengan lancar sehingga
drainase sekret akan lebih mudah keluar (Pincus Catzel & Ian Roberts; 1990;
452). Prinsip perawatan ISPA antara lain :
1. Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2. Meningkatkan makanan bergizi
3. Bila demam beri kompres dan banyak minum
 4. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu
tangan yang bersih
5. Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak
terlalu ketat.
6. Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak
tersebut masih menetek
7. Mengatasi panas (demam) dengan memberikan kompres, memberikan
kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak
perlu air es).
8. Mengatasi batuk. Dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu
ramuan tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap
atau madu ½ sendok teh , diberikan tiga kali sehari.

J. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan
produksi muskus (secret)
2. Gangguan pola nafas berhubungan dengan kongesti hidung
3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan  ventilasi perfusi
4. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan agen virus/bakteri
6. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

K. RENCANA INTERVENSI
N Tujuan Dan
Diagnosa Keperawatan Intervensi
o Kriteria Hasil
1 Bersihan Jalan Nafas NOC : NIC :
tidak Efektif   Respiratory Airway suction
status : Ventilation   Pastikan kebutuhan
Definisi :   Respiratory oral / tracheal
Ketidakmampuan untuk status : Airway suctioning
membersihkan sekresi patency    Auskultasi suara
atau obstruksi dari saluran   Aspiration nafas sebelum dan
pernafasan untuk Control sesudah suctioning.
mempertahankan   Informasikan pada
kebersihan jalan nafas. Kriteria Hasil : klien dan keluarga
 Mendemonstrasik tentang suctioning
Batasan Karakteristik : an batuk efektif dan   Minta klien nafas
-         Dispneu, Penurunan suara nafas yang dalam sebelum suction
suara nafas bersih, tidak ada dilakukan.
-         Orthopneu sianosis dan   Berikan O2 dengan
-         Cyanosis dyspneu (mampu menggunakan nasal
-         Kelainan suara nafas mengeluarkan untuk memfasilitasi
(rales, wheezing) sputum, mampu suksion nasotrakeal
-         Kesulitan berbicara bernafas dengan   Gunakan alat yang
-         Batuk, tidak efekotif mudah, tidak ada steril sitiap melakukan
atau tidak ada pursed lips) tindakan
-         Mata melebar  Menunjukkan   Anjurkan pasien
-         Produksi sputum jalan nafas yang untuk istirahat dan
-         Gelisah paten (klien tidak napas dalam setelah
-         Perubahan frekuensi merasa tercekik, kateter dikeluarkan
dan irama nafas irama nafas, dari nasotrakeal
frekuensi   Monitor status
Faktor-faktor yang pernafasan dalam oksigen pasien
rentang normal,   Ajarkan keluarga
berhubungan:
tidak ada suara bagaimana cara
-         Lingkungan :
nafas abnormal) melakukan suksion
merokok, menghirup asap
 Mampu   Hentikan suksion
rokok, perokok pasif-POK,
mengidentifikasikan dan berikan oksigen
infeksi
dan mencegah apabila pasien
-         Fisiologis : disfungsi
factor yang dapat menunjukkan
neuromuskular,
menghambat jalan bradikardi,
hiperplasia dinding
nafas peningkatan saturasi
bronkus, alergi jalan
O2, dll.
nafas, asma.
-         Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, Airway Management
sekresi tertahan,          Buka jalan nafas,
banyaknya mukus, guanakan teknik chin
adanya jalan nafas lift atau jaw thrust bila
buatan, sekresi bronkus, perlu
adanya eksudat di          Posisikan pasien
alveolus, adanya benda untuk memaksimalkan
asing di jalan nafas. ventilasi
         Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
         Pasang mayo bila
perlu
         Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
         Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
         Auskultasi suara
nafas, catat adanya
 suara tambahan
         Lakukan suction
pada mayo
         Berikan
bronkodilator bila perlu
         Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
         Atur intake untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
         Monitor respirasi
dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif NOC : NIC :
 Respiratory Airway Management
Definisi : Pertukaran status : Ventilation          Buka jalan nafas,
udara inspirasi dan/atau   Respiratory guanakan teknik chin
ekspirasi tidak adekuat status : Airway lift atau jaw thrust bila
patency perlu
Batasan karakteristik :   Vital sign Status          Posisikan pasien
-    Penurunan tekanan Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
inspirasi/ekspirasi  Mendemonstrasik ventilasi
-    Penurunan pertukaran an batuk efektif dan          Identifikasi pasien
udara per menit suara nafas yang perlunya pemasangan
-    Menggunakan otot bersih, tidak ada alat jalan nafas buatan
pernafasan tambahan sianosis dan          Pasang mayo bila
-    Nasal flaring dyspneu (mampu perlu
-    Dyspnea mengeluarkan          Lakukan fisioterapi
-    Orthopnea sputum, mampu dada jika perlu
-    Perubahan bernafas dengan          Keluarkan sekret
penyimpangan dada mudah, tidak ada dengan batuk atau
-    Nafas pendek pursed lips) suction
-    Assumption of 3-point  Menunjukkan
         Auskultasi suara
position jalan nafas yang
nafas, catat adanya
-    Pernafasan pursed-lip paten (klien tidak
suara tambahan
-    Tahap ekspirasi merasa tercekik,
         Lakukan suction
berlangsung sangat lama irama nafas,
pada mayo
-    Peningkatan diameter frekuensi
pernafasan dalam          Berikan
anterior-posterior bronkodilator bila perlu
-    Pernafasan rata- rentang normal,
tidak ada suara          Berikan pelembab
rata/minimal
nafas abnormal) udara Kassa basah
  Bayi : < 25 atau > 60
 Tanda Tanda vital NaCl Lembab
  Usia 1-4 : < 20 atau >
dalam rentang          Atur intake untuk
30
normal (tekanan cairan
  Usia 5-14 : < 14 atau >
darah, nadi, mengoptimalkan
25
pernafasan) keseimbangan.
  Usia > 14 : < 11 atau >
         Monitor respirasi
24
-    Kedalaman pernafasan dan status O2
  Dewasa volume tidalnya
500 ml saat istirahat Terapi Oksigen
  Bayi volume tidalnya 6-8   Bersihkan mulut,
ml/Kg hidung dan secret
-    Timing rasio trakea
-    Penurunan kapasitas   Pertahankan jalan
vital nafas yang paten
  Atur peralatan
Faktor yang oksigenasi
berhubungan :   Monitor aliran
-          Hiperventilasi oksigen
-          Deformitas tulang   Pertahankan posisi
-          Kelainan bentuk pasien
dinding dada   Onservasi adanya
-          Penurunan tanda tanda
energi/kelelahan hipoventilasi
-          Perusakan/pelemaha   Monitor adanya
n muskulo-skeletal kecemasan pasien
-          Obesitas terhadap oksigenasi
-          Posisi tubuh
-          Kelelahan otot Vital sign Monitoring
pernafasan  Monitor TD, nadi,
-          Hipoventilasi sindrom suhu, dan RR
-          Nyeri  Catat adanya
-          Kecemasan fluktuasi tekanan
-          Disfungsi darah
Neuromuskuler
-          Kerusakan  Monitor VS saat
persepsi/kognitif pasien berbaring,
-          Perlukaan pada duduk, atau berdiri
jaringan syaraf tulang  Auskultasi TD pada
belakang kedua lengan dan
-          Imaturitas Neurologis bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
  Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign
3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
  Respiratory Airway Management
Definisi : Kelebihan atau Status : Gas          Buka jalan nafas,
kekurangan dalam exchange guanakan teknik chin
oksigenasi dan atau   Respiratory lift atau jaw thrust bila
pengeluaran Status : ventilation perlu
karbondioksida di dalam   Vital Sign Status          Posisikan pasien
membran kapiler alveoli Kriteria Hasil : untuk memaksimalkan
  Mendemonstrasi ventilasi
Batasan karakteristik : kan peningkatan          Identifikasi pasien
 Gangguan penglihatan ventilasi dan perlunya pemasangan
 Penurunan CO2 oksigenasi yang alat jalan nafas buatan
 Takikardi adekuat          Pasang mayo bila
 Hiperkapnia   Memelihara perlu
 Keletihan kebersihan paru          Lakukan fisioterapi
 somnolen paru dan bebas dari dada jika perlu
 Iritabilitas tanda tanda distress          Keluarkan sekret
 Hypoxia pernafasan dengan batuk atau
 kebingungan    Mendemonstrasi suction
 Dyspnoe kan batuk efektif
         Auskultasi suara
 nasal faring dan suara nafas
nafas, catat adanya
 AGD Normal yang bersih, tidak
suara tambahan
 sianosis ada sianosis dan
         Lakukan suction
 warna kulit abnormal dyspneu (mampu
pada mayo
(pucat, kehitaman) mengeluarkan
sputum, mampu          Berika
 Hipoksemia bronkodilator bial perlu
 hiperkarbia bernafas dengan
mudah, tidak ada          Barikan pelembab
 sakit kepala ketika udara
bangun pursed lips)
   Tanda tanda vital          Atur intake untuk
frekuensi dan
dalam rentang cairan
kedalaman nafas
normal mengoptimalkan
abnormal
keseimbangan.
         Monitor respirasi
Faktor faktor yang
dan status O2
berhubungan :
 ketidakseimbangan
Respiratory
perfusi ventilasi
Monitoring
 perubahan membran
kapiler-alveolar          Monitor rata –
rata, kedalaman, irama
dan usaha respirasi
         Catat pergerakan
 dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
         Monitor suara
nafas, seperti dengkur
         Monitor pola nafas
: bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
         Catat lokasi trakea
         Monitor kelelahan
otot diagfragma
(gerakan paradoksis)
         Auskultasi suara
nafas, catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
         Tentukan
kebutuhan suction
dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan napas
utama
         auskultasi suara
paru setelah tindakan
untuk mengetahui
hasilnya

4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

kurang dari kebutuhan   Nutritional Status Nutrition
tubuh : food and Fluid Management
Intake   Kaji adanya alergi
Definisi : Intake nutrisi Kriteria Hasil : makanan
tidak cukup untuk   Adanya   Kolaborasi dengan
keperluan metabolisme peningkatan berat ahli gizi untuk
tubuh. badan sesuai menentukan jumlah
dengan tujuan kalori dan nutrisi yang
Batasan karakteristik :   Berat badan ideal dibutuhkan pasien.
-    Berat badan 20 % atau sesuai dengan   Anjurkan pasien
lebih di bawah ideal tinggi badan untuk meningkatkan
-    Dilaporkan adanya   Mampu intake Fe
intake makanan yang mengidentifikasi   Anjurkan pasien
kurang dari RDA kebutuhan nutrisi untuk meningkatkan
(Recomended Daily   Tidak ada tanda protein dan vitamin C
Allowance) tanda malnutrisi   Berikan substansi
-    Membran mukosa dan   Tidak terjadi gula
konjungtiva pucat penurunan berat   Yakinkan diet yang
-    Kelemahan otot yang badan yang berarti dimakan mengandung
digunakan untuk tinggi serat untuk
menelan/mengunyah mencegah konstipasi
-    Luka, inflamasi pada   Berikan makanan
rongga mulut yang terpilih ( sudah
-    Mudah merasa dikonsultasikan
kenyang, sesaat setelah dengan ahli gizi)
mengunyah makanan   Ajarkan pasien
-    Dilaporkan atau fakta bagaimana membuat
adanya kekurangan catatan makanan
makanan harian.
-    Dilaporkan adanya   Monitor jumlah
perubahan sensasi rasa nutrisi dan kandungan
-    Perasaan kalori
ketidakmampuan untuk   Berikan informasi
mengunyah makanan tentang kebutuhan
-    Miskonsepsi nutrisi
-    Kehilangan BB dengan   Kaji kemampuan
makanan cukup pasien untuk
-    Keengganan untuk mendapatkan nutrisi
makan yang dibutuhkan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
-    Nyeri abdominal   BB pasien dalam
dengan atau tanpa batas normal
patologi   Monitor adanya
-    Kurang berminat penurunan berat
terhadap makanan badan
-    Pembuluh darah kapiler   Monitor tipe dan
mulai rapuh jumlah aktivitas yang
-    Diare dan atau biasa dilakukan
steatorrhea   Monitor interaksi
-    Kehilangan rambut anak atau orangtua
yang cukup banyak selama makan
(rontok)   Monitor lingkungan
-    Suara usus hiperaktif selama makan
-    Kurangnya informasi,   Jadwalkan
misinformasi pengobatan  dan
tindakan tidak selama
Faktor-faktor yang jam makan
berhubungan :   Monitor kulit kering
Ketidakmampuan dan perubahan
 pemasukan atau pigmentasi
mencerna makanan atau   Monitor turgor kulit
mengabsorpsi zat-zat gizi   Monitor kekeringan,
berhubungan dengan rambut kusam, dan
faktor biologis, psikologis mudah patah
atau ekonomi.   Monitor mual dan
muntah
  Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
  Monitor makanan
kesukaan
  Monitor
pertumbuhan dan
perkembangan
  Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
  Monitor kalori dan
intake nuntrisi
  Catat adanya
edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah
dan cavitas oral.
  Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet

5 Resiko infeksi NOC : NIC :

  Immune Status Infection Control
Definisi : Peningkatan   Knowledge : (Kontrol infeksi)
resiko masuknya Infection control          Bersihkan
organisme patogen   Risk control lingkungan setelah
Kriteria Hasil : dipakai pasien lain
Faktor-faktor resiko :   Klien bebas dari          Pertahankan
-          Prosedur Infasif tanda dan gejala teknik isolasi
-          Ketidakcukupan infeksi          Batasi pengunjung
pengetahuan untuk   Mendeskripsikan bila perlu
menghindari paparan proses penularan          Instruksikan pada
patogen penyakit, factor pengunjung untuk
-          Trauma yang mencuci tangan saat
-          Kerusakan jaringan mempengaruhi berkunjung dan
penularan serta
dan peningkatan paparan penatalaksanaanny setelah berkunjung
lingkungan a, meninggalkan pasien
-          Ruptur membran   Menunjukkan          Gunakan sabun
amnion kemampuan untuk antimikrobia untuk cuci
-          Agen farmasi mencegah tangan
(imunosupresan) timbulnya infeksi          Cuci tangan setiap
-          Malnutrisi   Jumlah leukosit sebelum dan sesudah
-          Peningkatan paparan dalam batas normal tindakan kperawtan
lingkungan patogen   Menunjukkan          Gunakan baju,
-          Imonusupresi perilaku hidup sehat sarung tangan sebagai
-          Ketidakadekuatan alat pelindung
imum buatan          Pertahankan
-          Tidak adekuat lingkungan aseptik
pertahanan sekunder selama pemasangan
(penurunan Hb, alat
Leukopenia, penekanan          Ganti letak IV
respon inflamasi) perifer dan line central
-          Tidak adekuat dan dressing sesuai
pertahanan tubuh primer dengan petunjuk
(kulit tidak utuh, trauma umum
jaringan, penurunan kerja          Gunakan kateter
silia, cairan tubuh statis, intermiten untuk
perubahan sekresi pH, menurunkan infeksi
perubahan peristaltik) kandung kencing
-          Penyakit kronik          Tingktkan intake
nutrisi
         Berikan terapi
antibiotik bila perlu

Infection Protection
(proteksi terhadap
infeksi)
         Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal
         Monitor hitung
granulosit, WBC
         Monitor
kerentanan terhadap
infeksi
         Batasi pengunjung
         Saring
pengunjung terhadap
penyakit menular
         Partahankan
teknik aspesis pada
pasien yang beresiko
         Pertahankan
teknik isolasi k/p
          Berikan perawatan
kuliat pada area
epidema
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase
         Ispeksi kondisi
luka / insisi bedah
         Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
         Dorong masukan
cairan
         Dorong istirahat
         Instruksikan
pasien untuk minum
antibiotik sesuai resep
         Ajarkan pasien
dan keluarga tanda
dan gejala infeksi
         Ajarkan cara
menghindari infeksi
         Laporkan
kecurigaan infeksi
         Laporkan kultur
positif
6 Hipertermia NOC : NIC :
Thermoregulation Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik Kriteria Hasil :   Monitor suhu
diatas rentang normal   Suhu tubuh sesering mungkin
dalam rentang   Monitor IWL
Batasan Karakteristik: normal   Monitor warna dan
         kenaikan suhu tubuh   Nadi dan RR suhu kulit
diatas rentang normal dalam rentang   Monitor tekanan
         serangan atau normal darah, nadi dan RR
konvulsi (kejang)   Tidak ada   Monitor penurunan
         kulit kemerahan perubahan warna tingkat kesadaran
kulit dan tidak ada   Monitor WBC, Hb,
         pertambahan RR
pusing, merasa dan Hct
         takikardi
nyaman   Monitor intake dan
         saat disentuh tangan output
terasa hangat   Berikan anti piretik
  Berikan pengobatan
Faktor faktor yang untuk mengatasi
berhubungan : penyebab demam
-          penyakit/ trauma   Selimuti pasien
-          peningkatan   Lakukan tapid
metabolisme sponge
-          aktivitas yang   Berikan cairan
berlebih intravena
-          pengaruh   Kompres pasien
medikasi/anastesi pada lipat paha dan
-         ketidakmampuan/pen aksila
urunan kemampuan untuk   Tingkatkan sirkulasi
berkeringat udara
-          terpapar dilingkungan   Berikan pengobatan
panas untuk mencegah
-          dehidrasi terjadinya menggigil
-          pakaian yang tidak
tepat
Temperature
regulation
  Monitor suhu
minimal tiap 2 jam
  Rencanakan
monitoring suhu
secara kontinyu
  Monitor TD, nadi,
dan RR
  Monitor warna dan
suhu kulit
  Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
  Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
  Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya kehangatan
tubuh
  Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
  Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan
kemungkinan efek
negatif dari kedinginan
  Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan
emergency yang
diperlukan
  Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
  Berikan anti piretik
jika perlu
Vital sign Monitoring
 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya
fluktuasi tekanan
darah
 Monitor VS saat
pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi,
RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
 Monitor frekuensi
dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu,
warna, dan
kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan sistolik)
 Identifikasi
penyebab dari
perubahan vital sign.
 DAFTAR PUSTAKA

Meadow,Sir Roy dan Simen.2002.Lectus Notes:Pediatrika.Jakarta:PT.Gelora

Aksara Pratama
DepKes RI. Direktorat Jenderal PPM & PLP. Pedoman Pemberantasan Penyakit
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA). Jakarta. 1992.
Suriadi,Yuliani R,2001,Asuhan Keperawatan pada Anak,CV sagung Seto,Jakarta
Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001-
2002,Philadelpia,USA
Departemen Kesehatan RI, 2002. Pedoman Pemberantasan Penyakit Infeksi
Saluran Pernafasan Akut Untuk Penanggulangan Pneumonia Pada Balita:
Jakarta.
Catzel, Pincus & Ian robets. (1990). Kapita Seleta Pediatri Edisi II. alih bahasa
oleh Dr. yohanes gunawan. Jakarta: EGC
Gordon,et.al,2001, Nursing Diagnoses : definition & Classification 2001 2002,
Philadelpia, USA
Intensif Neonatus. Jakarta: Balai penerbit FKUI.
Materi pelatihan kader dan penyegara kader (2004), PSIK UMJ, Jakarta
Naning R,2002,Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Handout kuliah Ilmu Kesehatan
Anak)PSIK FK UGM tidak dipublikasikan
Pertemuan Ilmiah Tahunan V (PIT-5) Ilmu Penyakit Dalam PAP di Sumsel.
Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Palembang
Soegijanto, S (2002). Ilmu penyakit anak; diagnosa dan penatalaksanaan. Jakarta:
Salemba medika