PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

GRATI
Jalan Raya Grati No. 199 Ranu Klindungan Grati, Pasuruan
67184 Telp. (0343) 4508999, Email : rsudgrati@yahoo.com

BERITA ACARA PENYERAHAN

Nomor : 800 / / 424.072.02 / 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : drg. DYAH RETNO LESTARI, M.Kes

NIP : 19710404 200604 2 019
Pangkat / Gol : Pembina (IV/a)
Jabatan : DIREKTUR RSUD GRATI
Alamat : Jalan Raya Grati No. 199 Ranu
Klindungan, Grati - Pasuruan
Selanjutnya disebut PIHAK KESATU atau yang menyerahkan :
2. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA atau yang menerima

I. Pada hari tanggal Bulan OKTOBER Tahun DUA RIBU DUA
PULUH jam WIB.
II. PIHAK KEDUA menerima penyerahan pasien dari PIHAK KESATU sebagaimana
terlampir.
Demikian berita acara penyerahan pasien tersebut kami buat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Grati, 15 Oktober 2020

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

drg. DYAH RETNO L, M.Kes

Pembina
NIP. 19710404 200604 2 019

SAKSI I SAKSI II

(………………………….) (………………………………)
Lampiran
Berita Acara Penyerahan
Nomor : 800 / / 424.072.02 / 2020

DAFTAR NAMA PASIEN COVID – 19

RSUD GRATI KAB. PASURUAN

N NAMA PASIEN TEMPAT PERAWATAN

O
1. SUTEDJO BLK Rejoso

DIREKTUR RSUD GRATI

KABUPATEN PASURUAN

drg. DYAH RETNO LESTARI, M.Kes

Pembina
NIP. 19710404 200604 2 019