<table width="400px">

<tr align="center">
<td colspan="8">FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN LAPORAN
PEKERJA</td>
</tr>
<tr>
<td>PUSKESMAS : TAPOS</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Kecamatan : </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Kabupaten/Kota : Depok </td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Provinsi : Jawa Barat</td>
</tr>
<tr>
<td colspan="3">Bulan Pelaporan : February 2018</td>
</tr>
</table>
<br/>

<table>
<tr>
<td rowspan=2><b>NO</b></td>
<td rowspan=2><b>Uraian</b></td>
<td colspan=2><b>Jumlah</b></td>
<td rowspan=2><b>Ket</b></td>
</tr>
<tr>
<td>Laki-laki</td>
<td>Perempuan</td>
</tr>
</table>
<table>
<tr>
<td>1</td>
<td>Pekerja Sakit yang dilayani</td>
<td align="center">301 <td align="center">242 <td
align="center">-</td>
</tr>
<tr>
<td>2</td>
<td>Kasus penyakit umum pada pekerja</td>
<td align="center">177 <td align="center">104 <td
align="center">-</td>
</tr>
<tr>
<td>3</td>
<td>Kasus diduga penyakit akibat kerja pada pekerja</td>
<td align="center">5 <td align="center">22 <td
align="center">-</td>
</tr>
<tr>
<td>4</td>
<td>Kasus penyakit akibat kerja pada pekerja</td>
 <td align="center">0 <td align="center">0 <td
align="center">-</td>
</tr>
<tr>
<td>5</td>
<td>Kasus kecelakaan akibat kerja pada pekerja</td>
<td align="center">-</td>
<td align="center">-</td>
<td align="center">-</td>
</tr>
<tr>
<td>6</td>
<td>Jumlah Pos UKK yang dibina :
<br /> a. Masyarakat Nelayan
<br />b. Masyarakat pekerja usaha sektor informal lainnya
</td>
<td align="center">-</td>
<td align="center">-</td>
<td align="center">-</td>
</tr>
<tr>
<td>7</td>
<td>Presentase ( % ) petugas puskesmas yang menggunakan APD ( masker
dan atau handscoon ) sesuai standar</td>
<td align="center">-</td>
<td align="center">-</td>
<td align="center">-</td>
</tr>
</table>