SIP. ........................
Praktek:
RS Unila Jl. Ir. Soemantri Brojonegoro
No. Telp 08123456789
SURAT RUJUKAN
Anamnese
Keluhan :...........................................................................
Diagnosis sementara :...........................................................................
Kasus :...........................................................................
Terapi obat yang diberikan :...........................................................................
Demikian surat rujukan ini kami kirim, kami mohon balasan atas surat rujukan ini. Atas
perhatian Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih.
Hormat Kami,
(dr...........................................)