COVER

BAB I
PENDAHULUAN
1. Belakang
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus
BAB II
FENOMENA KELOLAAN
1. Pengkajian
a. Identitias
b. Catatan masuk.
c. Riwayat keperawatan.
d. Pemeriksaan (HEAD TO TOE)
e. Pengkajian Pola Fungsional
f. Pemeriksaan Diagnostik
g. Analisa data
2. Diagnosa
3. Perencaan Pengelompokan dengan Basis Bukti
4. Implementasi
5. Evaluasi
BAB III
PEMBAHASAN
1. Pembahasan aplikasi teori keperawatan dalam asuhan keperawatan
2. Pembahasan perbedaan Asuhan Keperawatan antar kasus
3. Pembahasan aplikasi evidence based practice
4. Pembahasan Reflective practice : masalah yang perlu solusi
BAB IV
PENUTUP
1. Kesimpulan
2. Saran
DAFTAR PUSTAKA
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : ................................................................................................................
Semester / Tingkat : ................................................................................................................
Tempat Praktek : ................................................................................................................
Tanggal Pengkajian : ................................................................................................................

DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : ...........................................................................
2. Umur : ...........................................................................
3. Alamat : ...........................................................................
4. Agama : ...........................................................................
5. Tanggal masuk RS / RB : ...........................................................................
6. Nomor Rekam Medis : ...........................................................................
7. Diagnosa medis : ...........................................................................
8. Bangsal : ...........................................................................

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. PROMOSI KESEHATAN
a. Kesehatan Umum:
 Alasan masuk rumah sakit: -
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
 Tekanan darah
 Nadi Suhu
 Respirasi
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakan, dl) :
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama Obat Dosis Keterangan
1
2
3
 d. kemampuan mengontrol kesehatan :
- yang dilakukan bila sakit :

-pola hidup (konsumsi/alcohol/olahraga,dll) :

e. factor social ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :

f. pengobatan sekarang :
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1
2
3
4

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA,IMT :
1) BB Biasanya : ……………. Dan BB Sekarang :………………
2) Lingkar Perut :
3) Lingkar Kepala :
4) Lingkar dada :
5) Lingkar Lengan Atas :
6) IMT :
b. B (Biomechanical) meliputi data laboratorium yang abnormal :
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:

d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama dirumah sakit :

e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit :

f. F (Faktor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan, mengunyah, dll)

g. Penilaian Status Gizi

h. Pola Asupan Cairan

i. Cairan Masuk

j.Cairan Keluar

k. penilaian status Cairan (balance cairan)

l. Pemeriksaan Abdomen ( sistem elimination juga )

Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
3. ELIMINATION

a. Sistem Urinary

1) Pola Pembuangan Urine

2) Riwayat kelainan kandung kemih

3) Pola Urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

4) Distensi Kandung Kemih/Resistensi Urine

b. Sistem Gastrointestinal

1) Pola Eliminasi

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

c. Sistem Integumen

1) Kulit (Integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)

4. ACTIVITY/REST

a. Istrahat

1) Jam Tidur :

2) Insomnia :

3) Pertolongan untuk merangsang tidur :

b. Aktifitas

1) Pekerjaan :

2) Kebiasaan olah raga :

 3) ADL

a) makan :

b) Toileting :

c) Kebersihan :

d) Berpakaian :

4) Bantuan ADL :

5) Kekuatan otot :

6) ROM :

7) Resiko untuk cidera :

c. Cardio Respons
1) Penyakit Jantung
2) Edema ektermitas
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring
b) Duduk
4) Tekanan Vena
Jugularis………
5) pemeriksaan jantung
a) Inspeksi……………….
b) Palpasi…………………
c) Perkusi………………..
d) Auskultasi……………
d. Pulmonary Respons
1) Penyakit system nafas:…………
2) Penggunaan O2:……………………
3) Kemampuan bernafas:…………
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi:
b) Palpasi:
c) Perkusi:
d) Auskultasi:
 5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :
2) Kurang pengetahuan :
3) Pengetahuan tenteang penyakit :
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) :
b. Sensasi/presepsi
1) Riwayat penyakit jantung :
2) Sakit kepala :
3) Penggunaan alat bantu :
4) Penginderaan :
c. Comunication
1) Bahasa yang digunakan :
2) Kesulitan berkomunikasi :

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :
2) Perasaan putus asa/kehilangan :
3) keinginan untuk menciderai :
4) adanya luka/cacat :
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan:
2) Orang terdekat:
3) Perubahan konflik/peran:
4) Perubahan gaya hidup:
5) Interaksi dengan orang lain:
8. SEXUALITY
a. Identitas Seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :
2) Periode menstruasi :
3) Metode KB yang digunakan :
4) Pemeriksaan SADARI :
5) Pemeriksaan papsmear :
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping Respon
1) Rasa sedih/takut/cemas :
2) Kemampuan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas :
10.LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :
 3) Kegiatan kebudayaan :
4) Kemampuan memecahkan masalah :

11.SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :
b. Penyakit autoimune :
c. Tanda infeksi :
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendaraham, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap )
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________

12.COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :
3) Regio (dimana letaknya) :
4) Scala (berapa skalanya) :
5) Time (waktu) :
b. Rasa tidak nyaman lainnya :
c. Gejala yang menyertai :

13.GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan perkembangan :
 C. CATATAN PERKEMBANGAN
Keadaan Umum
JAM
TD
NADI
RR
TTV SUHU
EYE
MOTORIK
GCS
VERBAL

Data Penghitungan Balance Cairan

Hari/Tanggal :
Input :
- Minum : __________ ml (Normal: 2000 ml/hari)
- Makan : __________ ml (Normal: 300 ml/hari)
- Infus : __________ ml (Amati saat pengkajian klien sudah habis nenerapa
plabot infus)
- Metabolisme : ________ ml (Normal: 5 ml/kgBB/hari)
TOTAL : __________ ml

Output :
- Urin : _________ ml (Normal: 0.5-1 ml/kgBB/jam)
- Feses : _________ ml (Normal: 100 ml/hari)
- Keringat : _________ ml (Normal: 100 ml/hari)
- IWL : _________ ml (Normal: 15 ml × kgBB/jam)
- Cairan NGT : _________ ml
TOTAL : _________ ml

Balance (input - output):........................- ...................=..................................

Monitoring cairan tiap jam:
JAM
 Minum
INPUT Makan
Infus
Metabolisme
Urine
OUTPU Feces
T Keringat
IWL
Cairan NGT
Balance Total
cairan

D. DATA LABORATORIUM & PENUNJANG LAIN

Tanggal / Jenis Hasil Harga satuan interprestasi
jam pemeriksaan pemeriksaan noramal

HASIL
RONTGEN : ................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................
 DAFTAR MASALAH
No Tanggal / Data Fokus Masalah Tanggal Ttd Perawat
Jam Keperawatan Teratasi
 IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPEPERAWATAN
Tanggal Kode DX NOC NIC Tindakan Respon Ttd
/jam Kep. keperawatan perawat
 CATATAN PERKEMBENGAN
Tanggal /Jam Kode DX Kep Subyektif,Obyektif,Asseement,Plannin Nama Perawat
g
(SOAP)