TUGAS TERSTRUKTUR PERTEMUAN 7

KOMPONEN ANALISIS KUALITATIF REKAM MEDIS

D
I
S
U
S
U
N
Oleh:
Kelompok 3/3E

1. ADE SYAHPUTRA ZAI (1913462143)

2. ANDRE MANURUNG (1913462150)
3. AKMAL HAYATI (1913462146)
4. ALFINA MAHFIRAH (1913462149)
5. IRMA HERDIYANTI TELAMBANUA (1913462165)
6. MERI BELINA WARUWU (1913462168)
7. NOVA ELIS SIMANJUNTAK (1913462170)
8. REALIS LAROSA (1913462171)

Mata Kuliah: Mutu Pelayanan Rekam Medis

Dosen Pengampu: Zulham Andi Ritonga, SKM., MKM

PRODI DIII PEREKAM DAN INFORMASI KESEHATAN

UNIVERSITAS IMELDA MEDAN
T.A. 2021/2022
MEDAN
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikan
rahmat dan hidayah-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan tugas mata kuliah
“Mutu Pelayanan Rekam Medis” dengan tepat pada waktunya.
Rasa terima kasih penulis ucapkan kepada dosen pembimbing yang telah
memberikan banyak masukan serta saran yang sangat bermanfaat dalam proses
penyelesaian tugas ini. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang
telah turut serta membantu menyumbangkan pikirannya yang tidak bisa penulis
sebutkan satu-per satu.
Kami menyadari, makalah yang kami ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh
karena itu, kritik dan saran yang membangun akan kami terima untuk
kesempurnaan makalah ini.

Jumat, 22 Oktober 2021

Kelompok 3

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ......................................................................................... i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii
PEMBAHASAN .................................................................................................. 1
1. Pengertian Analisis Kualitatif ....................................................................... 1
2. Komponen Analisis Kualitatif Rekam Medis .............................................. 1
2.1 Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa ............................ 1
2.2 Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa ....................................... 1
2.3 Review Pencatatan Hal-Hal Yang Dilakukan Saat
Perawatan dan Pengobatan .................................................................... 2
2.4 Review Adanya Informed Consent Yang Seharusnya Ada ................. 2
2.5 Review Cara/Praktek Pencatatan .......................................................... 2
2.6 Review Pencatatan Yang Berpotensi Menyebabkan
Tuntutan Ganti Rugi ............................................................................... 3
KESIMPULAN .................................................................................................... 4
DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 5

ii
 PEMBAHASAN

1. Pengertian Analisis Kualitatif

Menurut Dirjen Yanmed (1994 : 24), Analisis kualitatif adalah suatu
review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi Rekam
Medis.
Tujuan Analisis kualitatif adalah Demi terciptanya isi Rekam Medis yang
terhindar dari masukan yang tidak ajeg/taat asas (konsisten) maupun
pelanggaran terhadap rekaman yang berdampak pada hasil yang tidak akurat dan
tidak lengkap.

2. Komponen Analisis Kualitatif Rekam Medis

2.1 Review Kelengkapan dan Kekonsistenan Diagnosa
a. Diagnosa saat masuk/alasan
d. Postoperative diagnosis
saat masuk rawat
e. Phatological diagnosis
b. Diagnosa tambahan
f. Clinical diagnosis
c. Preoperative diagnosis
g. Diagnosis akhir/utama
h. Diagnosis kedua

2.2 Review Kekonsistenan Pencatatan Diagnosa

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian
dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal
sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan
perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.
Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa;
a. Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hail pemeriksaan PA, hasil
pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten ,
apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk
b. Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan
dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan
pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan
tindakan

1
2.3 Review Pencatatan Hal-Hal Yang Dilakukan Saat Perawatan dan
Pengobatan
Rekam medis harus menjelaskan keadaan pasien selama dirawat, dan harus
menyimpan seluruh hasil pemeriksaan dan mencatat tindakan yang telah
dilakukan pada pasien.
Contoh:
Hasil test normal, pasien dalam keadaan baik, pasien telah diberi penjelasan
dan petunjuk. Semua hal diatas harus ada catatan yang melihatkan kondisi
tersebut dalam rekam medis.

2.4 Review Adanya Informed Consent Yang Seharusnya Ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah
diisi dengan benar dan lengkap dengan prosedur dan peraturan yang dibuat
secara konsisten.
Prosedur dan ketentuan informed consent dapat dilihat di PSMR II

2.5 Review Cara/Praktek Pencatatan

Pada komponen ini akan dilakukan review cara pencatatan, seperti :
a. Waktu pencatatan harus ada, tidak ada waktu kosong antara 2 penulisan,
khususnya pada saar emergency. Tidak ada pencatatan pada suatu
periode tidak hanya catatannya saja yang tidak ada tetapi juga
meningkatkan resiko kegagalan dalam pengobatan, dan malpraktek
penelitian dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
b. Mudah Dibaca, tulisan harus bagus, tinta yang digunakan harus tahan
lama, penulisan dilakukan dengan hati-hati dan lengkap
c. Menggunakan singkatan yang umum, perlu dibuatkan pedoman untuk
singkatansingkatan yang digunakan sehingga semua tahu tentang arti
singkatan tersebut
d. Tidak menulis komentar/hal-hal yang tidak ada kaitannya dengan
pengobatan pasien /kritikan/hinaan
e. Bila ada kesalahan lebih baik dibiarkan dan kemudian dikoreksi, jangan
di tipp ex

2
2.6 Review Pencatatan yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
Rekam medis harus mempunyai semua catatan mengenai kejadian yang
dapat menyebabkan/berpotensi tuntutan kepada institusi pelaayanan
kesehatan baik oleh pasien maupun oleh pihak ketiga.

3
 KESIMPULAN

Dari pembahasan di atas dapat disimpulkan bahwa analisis kualitatif adalah

suatu review pengisian Rekam Medis yang berkaitan tentang kekonsistenan isi
Rekam Medis. Komponen Analisis Kualitatif Rekam Medis, yaitu:
1. Review Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa
2. Review kekonsistenan pencatatan diagnosa
3. Review pencatatan hal-hal yg dilakukan saat perawatan dan pengobatan
4. Review adanya informed consent yg seharusnya ada
5. Review cara/praktek pencatatan
6. Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

4
 DAFTAR PUSTAKA

Dirjen Yanmed (1994:24) Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di.
Indonesia. Jakarta.
https://aepnurulhidayat.wordpress.com/2019/05/18/analisis-kuantitatif-rekam-
medis/