LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS ANTENATAL

CARE DENGAN KEHAMILAN POST DATE DI RUANG VK
RSUD DR. SOEDONO MADIUN

Oleh :
SINTA KUMALA
(211304038)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PEMKAB JOMBANG
TAHUN 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan keperawatan Antenatal Care dengan Kehamilan Post Date di ruang VK RSUD Dr.
Soedono Madiun yang dilakukan oleh:

Nama : Sinta Kumala

NIM : 211304038

Prodi : Profesi Ners

Sebagai pemenuhan tugas praktek klinik keperawatan program prodi NERS STIKES
PEMKAB JOMBANG pada stase Maternitas yang dilaksanakan tanggal 11-17 Oktober
2021.

Madiun, Oktober 2021

Mengetahui:

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kepala Ruangan
 FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAN
(ANC)

I.I IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : Ny.N : Tn. S

Umur : 35 Tahun : 41 tahun
Jenis Kelamin : P :L
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA
Alamat : Ds. Sambirejo, Kecamatan Jiwan Madiun
Tgl MRS : 12-10-2021 (07.00 WIB)
Tgl pengkajian : 12-10-2021 (16.00 WIB )
Diagnosis medis : G1P0000 40/41 mg + Postdate + Obes Grade III

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :
Pusing, mual dan muntah
1.1 Riwayat kehamilan sekarang :
Ny.N mengatakan selama kehamilan melakukan pemeriksaan di klinik Bidan serta
mengkonsumsi obat penambah darah dan vitamin B kompleks asam folat.
1.2 Riwayat Obstetri:
umur pertama kali menstruasi umur 14 tahun, Cyclus menstruasi 28 hari,
Dysmenorhe (nyeri saat menstruasi), Hari pertama haid terakhir (HPHT) 03 – 01
-2021, Hari perkiraan lahir (HPL) 10 – 10 – 2021.
1.3 Riwayat Pernikahan:
Ny.N mengatakan lama pernikahan sudah 2 tahun
1.4 Riwayat KB
Ny. N mengatakan sebelumnya menggunakan jenis kontrasepsi KB suntik 1 bulan
1.5 Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)
1) Ny. N memiliki obesitas
2) Ny. N tidak memiliki riwayat kesehatan penyakit kronis seperti asma dan
jantung serta penyakit menular seksual
3) Ny. N juga mengatakan bahwa tidak memiliki alergi obat dan penyakit
keturunan
4) Ny. N mengatakan bahwa suami perokok (kurang lebih 10 batang per hari).
1.6 Riwayat Kesehatan Lingkungan
Ny. N memiliki lingkungan rumah, pekerjaan atau hobi yang tidak berhubungan
atau mempengaruhi penyakit Ny. N
1.7 PEMERIKSAAN FISIK
 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah fisik
yang dapat mempengaruhi kehamilan
1) Tanda tanda vital
a. Tekanan darah 130/80 mmHg
 b. Nadi 95 x/mnt
c. Pernapasan 22 x/mnt
d. Suhu 36,7 °C
1.8 PEMERIKSAAN PER SISTEM
A. Sistem Reproduksi
Payudara,
Inspeksi : payudara simetris, bersihan, hiperpigmentasi pada areola mamae, bentuk
papilla mamae (menonjol), tidak adanya benjolan pada payudara
Abdomen
Inspeksi : Pembesaran perut simetris, striae gravidarum (lividae), linea (nigra),
tidak ada luka bekas operasi (SC).
Palpasi : Tinggi fundus uteri 31 cm
pemeriksaan Leopold 1- 4
 Leopold I : Tinggi fundus uteri 31 cm
 Leopold II : Teraba puka janin (punggung kanan)
 Leopold III : Teraba kepala janin (bulat, keras dan melenting)
 Leopold IV : Bagian terendah masuk PAP
Teraba letak kepala janin dan puka
TBJ= (31 -11)X 155gram= 3.100 gram
Auskultasi :
DJJ janin 144 x/mnt (normal)
Genetalia :
Inspeksi: vagina bersih, tidak odema
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Pemeriksaan Dalam
Saat pemeriksaan VT pembukaan 1 cm, ketuban (+)

B. Sistem Pernapasan
Frekuensi pernapasan selama hamil 22 x/mnt
Anamnesa : Ny. N tidak mengalami sesak nafas.
Hidung:
Inspeksi: Nafas tidak cuping hidung, tidak ada Secret / ingus, tidak ada epistaksis
(perdarahan), tidak terdapat polip hidung.
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (lembab).
Leher
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Faring :
Inspeksi : tidak ada oedem
Area dada:
Inspeksi: pola nafas normal, pergerakan dada simetris
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada bengkak
Auskultasi : tidak ada suara ronkhi dan wheezing

C. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa: tidak ada nyeri dada, tidak merasa sesak, merasa sering pusing
Wajah
Inspeksi: tidak ada sembab, tidak pucat, tidak sianosis, konjungtiva tidak pucat.
Leher
Inspeksi: tidak ada bendungan vena jugularis
Ekstrimitas Atas
Inspeksi : tidak ada sianosis,
Palpasi : suhu akral (hangat)
Ekstrimitas Bawah
Inspeksi : tidak ada sianosis, tidak ada oedem pada tungkai
Palpasi : suhu akral (hangat), tidak ada oedem
Genetalia eksterna
tidak ada kelainan

D. Persyarafan
Tidak melakukan pemeriksaan neurologi

E. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa
Tidak nyeri saat BAK,
Intake 1000 ml dan output eliminasi urine 600 cc
Genetalia eksterna
Inspeksi: tidak ada odema, tidak ada luka, vagina bersih
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

F. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa
Nafsu makan menurun, pola makan klien 3x sehari, keluhan mual muntah setiap
kali selesai makan (± 3x sehari)
Mulut:
Inspeksi : mukosa bibir (lembab), tidak ada lesi/luka, gigi (plak), Gusi (tidak
berdarah, tidak edema),
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut

G. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese : tidak ada nyeri, turgor kulit menurun
Postur
1. Tinggi dan berat badan.
Tinggi badan 155 cm, Berat badan 99 kg

H. Sistem Endokrin
Anamnesa :
Pada trimester kedua tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Pemeriksaan fisik :
Kepala :
Inspeksi : rambut tebal, terkadang rontok (hirsutisme)
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid
Palpasi : tidak ada nyeri tekan

I. Persepsi sensori :
1. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa :
a. Tidak ada nyeri yang dirasakan pada telinga
b. Tidak ada keluhan penurunan pendengaran
 c. Tidak ada penggunaan alat bantu
Inspeksi :
a. Simetris
b. Tidak ada lesi pada telinga
c. Tidak ada serumen
Palpasi :
a. Tidak ada nyeri tekan pada mastoid
b. Tidak ada Oedem
2. Penglihatan (mata kiri dan kanan):
Anamnesa :
a. Tidak ada nyeri yang dirasakan pada mata
b. Tidak ada keluhan penurunan tajam penglihatan
c. Tidak ada keluhan mata berair, gatal
Inspeksi :
a. Tidak ada Oedem palpebra
b. Konjungtiva anemis
c. Sklera (putih)

J. KONSEP DIRI
1. Ideal Diri :
Harapan klien ingin segera melahirkan buah hati pertama secepatnya
2. Harga Diri :
Harga diri rendah karena merasa cemas akan melakukan SC
3. Peran Diri :
Klien mengatakan sudah sangat siap untuk menjadi seorang ibu
4. Identitas Diri
Klien menyadari bahwa dirinya merupakan seorang istri dan ibu yang
bekerja sebagai ibu rumah tangga

K. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

1. Klien mengatakan nafsu makan sedikit berkurang karena mual muntah yang
dirasakan
2. Selama ada keluhan mengenai kehamilan klien selalu mendatangi klinik
bidan terdekat
3. Kebiasaan sehari-hari seperti memotong kuku dilakukan dengan baik

L. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

Klien memiliki keyakinan terhadap Tuhan YME sebagai sumber kekuatan/
harapan saat sakit ataupun sehat dan selalu bedoa untuk meminta kemudahan
dan kelancaran dalam hidup.

M. MEKANISME KOPING
Klien merasa takut dan cemas saat mengetahui harus melakukan SC, klien juga
merasakan perasaan yang mudah berubah-ubah dalam beberapa situasi seperti
jika sedang merasa mual muntah.

N. HUBUNGAN PERAN
Klien mengatakan saat dirumah perannya sebagai istri, namun saat berada
dirumah sakit peran istri digantikan oleh ibu klien seperti menyiapkan makan
O. ISTIRAHAT TIDUR
Selama dirawat di rumah sakit ibu mengatakan bahwa mudah tertidur.

P. PSIKOSOSIAL
Ekspresi wajah klien menunjukan rasa cemas namun sangat koopratif saat
sedang dilakukan pengkajian. Sang suami juga memberikan dukungan dengan
selalu menjaga klien diruangannya. Interaksi klien dengan perawat dan dokter
juga baik.
Pemeriksaan penunjang :
1. Hb 10,1 g/dL
2. Albumin 2,87 g/dL
3. BUN 6,5 mg/dl f
4. GDS 68 mg/dL
5. Hematokrit 29,4 %
6. Eritrosit 3,81 juta/µl
7. MCV 77,2 fl
8. MCH 26,5 pg
9. Neotrofil 68,7 %
10. Limfosit 22,7 %
11. LED 66 mm/jam
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. N

Dx. Medis : G1p0000 40/41 mgg + Post date + Obese Grade III + Primitua

TGL DATA ETIOLOGI MASALAH

12/10/2 DS: Mual dan muntah Resiko
1  klien mengatakan mual muntah Ketidak-
Pukul dan nafsu makan menurun seimbangan
16.00 DO: Elektrolit
WIB.  K/U baik, Turgor kulit menurun
 Mual muntah setiap kali selesai
makan (± 3x sehari)
 Minum botol aqua besar (1L)
sehari
 Output urine 600 cc
 DJJ 133 x/mnt
 N: 95 x/mnt
 S: 36,7 °C
 RR: 22 x/mnt
 BB: 99 Kg
12/10/2 DS: Kecemasan ibu Ansietas
1 - Klien mengatakan cemas karena menghadapi
Pukul kehamilan anak pertama dan kekhawatiran
20.00 kelewat hari perkiraan lahir mengalami
WIB dengan persalinan Pro-SC kegagalan dalam
DO: kehamilan
 K/U baik, tugor kulit menurun pertama postdate
 BMI: 41,2 (obes grade III)
 HPL: 10 – 10 – 2021
 HPHT: 03 – 01 – 2021
 N: 98 x/mnt
 S: 36,5 °C
 RR: 24 x/mnt

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
12/10/21 D.0037 Resiko Ketidakseimbangan Elektrolit berhubungan
dengan mual muntah

12/10/21 D.0080 Ansietas berhubungan dengan kekhawatiran mengalami

kegagalan

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Dx. Medis : G1 P0000 40/41 mgg + Post date + Obese Grade III + Primitua
TGL NO RENCANA
DX
SLKI SIKI

12/10/21 D.0037 Setelah dilakukan tindakan Utama

Pukul diharapkan - Pemantauan cairan elektrolit
16.00 Utama: Pendukung
WIB - Kadar serum elektrolit - Manajemen mual muntah
dalam batas normal - Manajemen cairan
Tambahan
 Intake cairan membaik
 Nafsu makan membaik
12/10/21 D.0080 Setelah dilakukan tindakan Utama
Pukul diharapkan
20.00 Utama: - Terapi relaksasi
WIB - Keluhan pusing menurun Pendukung
Tambahan - Dukungan keluarga
- Jaringan sosial keluarga
yang membantu meningkat

TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N

Dx. Medis : G1 P0000 40/41 mgg + Post date + Obese Grade III + Primitua
TGL DX Keperawatan TINDAKAN
12/10/21 Resiko - Monitor mual dan muntah
pukul Ketidakseimbangan
- Monitor intake dan output
16.00 Elektrolit
WIB berhubungan - Menganjurkan teknik relaksasi
dengan mual
- Anjurkan memperbanyak istirahat dan tidur yang
muntah
cukup
12/10/21 Ansietas - Monitor respon terhadap terapi relaksasi
pukul berhubungan
- Anjurkan klien untuk rileks
20.00 dengan
WIB kekhawatiran - Anjurkan klien menggunakan pakaian yang
mengalami
longgar dan nyaman digunakan
kegagalan
- Menganjurkan keluarga salah satu untuk
mendampingi klien

EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Dx. Medis : G1 P0000 40/41 mgg + Post date + Obese Grade III + Primitua
PERKEMBANGAN
NO TGL/JAM Dx.KEP
(S O A P)
1. 12/10/21 Resiko S: Klien datang dengan keluhan mual
Ketidakseimbangan muntah dan nafsu makan menurun
Pukul
Elektrolit
21.00 WIB berhubungan O: K/U baik, Turgor kulit menurun
dengan mual  Mual muntah setiap kali selesai makan
muntah (± 3x sehari)
 Minum botol aqua besar (1L) sehari
 Output urine 600 cc
 DJJ 133 x/mnt
 N: 95 x/mnt
 S: 36,7 °C
 RR: 22 x/mnt
 BB: 99 Kg

A: G1 P0000 40/41 mgg + Post date +

Obese Grade III + Primitua

P: Observasi k/u, observasi TTV, Observasi

mual muntah, Observasi intake dan output,
pasang infus RL, pasang kateter urine
2. 12/10/21 Ansietas S: Klien mengatakan cemas karena
berhubungan kehamilan anak pertama dan kelewat hari
Pukul
dengan perkiraan lahir dengan persalinan Pro-SC
21.00 WIB kekhawatiran
mengalami O: k/u baik, tugor kulit menurun
kegagalan - BMI: 41,2 (obes grade III)
 HPL: 10 – 10 – 2021
 HPHT: 03 – 01 – 2021
 N: 98 x/mnt
 S: 36,5 °C
 RR: 24 x/mnt

A: ansietas belum teratasi

P: Observasi k/u, observasi TTV tiap 2 jam

sekali