SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Bertindak sebagai orang tua/wali dari :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin :

Menyatakan Persetujuan dan Mendukung Sepenuhnya kepada kepala RA Ta’dibul

Ummah untuk menyelenggarakan Proses Belajar Mengajar (KBM) secara TATAP MUKA
pada masa pandemic covid 19 di Tahun Pelajaran 2021/2022 yang akan dimulai tanggal 26
Juli 2021 dengan menerapkan protokol kesehatan.
Segala resiko yang timbul dari persetujuan ini merupakan tanggung jawab kami
selaku orang tua/wali peserta didik.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani, rohani, dan tidak dalam tekanan apapun.

Parungpanjang, …..., …………, 2021

(...........................................)

*) coret yang tidak perlu