Nama : Riska Ayu Kartika Sari

Nim : G2A018028
Kelas : 5A/S1 Ilmu Keperawatan

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA
 
 
TANGGAL DIRAWAT : 7-11-2020
RUANG RAWAT :
IDENTITAS KLIEN
Inisial : Perempuan
Umur : 25 tahun
Tanggal pengkajian : 8 -11-20
No. RM. : 4436278
Alamat. : Jl Gemah Sentosart4/rw1 Semarang
Agama. : Islam
Pekerjaan. : Belum Bekerja
Pendidikan. : SMA
Status. : belum kawin
Sumber data. : Keluarga
Marital. : Post Traumatic Distress Disaorser (PTSD)

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn K
Umur. : 40 th
Alamat. : Semarang
Pekerjaan. : wiraswasta
Pendidikan. : SMA
Hubungan dengan klien. : Ayah

ALASAN MASUK
a. Data Saat Masuk RS : klien merusak pagar tetangganya dan
mengamuk saat ditegur
 b. Data Saat Dikaji : pasien mengatakan sering mendengar suara
suara yang menyuruhnya untuk melempari pagar tetangganya
pasien mengatakan terganggu dengan bisikan tersebut.
c. Masalah Keperawatan : Gangguan orientasi realitas b.d
halusinasi

FAKTOR PREDISPOSISI
a. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu ?
Ya [ ✔ ] Tidak [ ]
b. Pengobatan Sebelumnya
Berhasil [ ] Kurang Berhasil [✔ ] Tidak Berhasil [

c.
Pernyataan Pelaku Korban Saksi
Aniaya fisik 40 th 9 th 20 th
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam 40 th 9 th 20 th
keluarga
Tindakan
kriminal

Masalah Keperawatan : perilaku kekerasan

d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?
Ya [✔ ] Tidak [ ]
Hubungan keluarga : Ayah
Gejala : marah,emosi,jengkel
Riwayat pengobatan : klien pernah dirawat di RSJ dan
mendapatkan pengobatan di RSJ
Masalah keperawatan : Halusinasi
e. Adakah pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?
 Klien mengatakan pernah dikucilkan dan di ejek temennya
karena dianggap gila Sering ditolak pada saat melamar kerja
dan malu tidak mempunyai pekerjaan
Masalah Keperawatan : HDR

PERSEPSI DAN HARAPAN KLIEN

a. Persepsi klien atas masalahnya : Klien merasa putus asa dan
malu terhadap kondisinya
b. Harapan klien sehubungan dengan pemecahan masalah :
klien ingin mengubah dirinya agar mampu diterima di
masyarakat

MEKANISME KOPING
Adaptif Maladaptif
[✔] Bicara dengan orang lain [✔] Minum alkohol
[ ] Mampu menyelesaikan masalah [✔ ] Reaksi lambat/berlebih
[ ] Teknik relokasi [ ] Bekerja berlebihan
[ ] Aktivitas konstruktif [✔ ] Menghindar
[ ] Olah raga [✔] Mencederai diri
[ ] Lainnya [ ] Lainnya
Jelaskan : klien mampu diajak bicara oleh perawat meskipun respon lambat ,akan
tetapi kadang menghindar jika bertemu dengan orang yang belum dikenal,klien
terkadang mencederai diri sendiri.
Masalah keperawatan : harga diri rendah
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda vital TD: 120/80 MmHg N: 84x/m S: 36,5 P: 18x/m
2. Ukur TB: 160 cm BB: 60kg [ ] Naik [✔ ] Turun
3. Keluhan fisik [✔] Ya [ ] Tidak
Jelaskan : klien mengatakan kepalanya sering gatal namun ia selalu
mandi dan keramas setiap hari
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
II. KELUARGA
1. GENOGRAM (tiga Generasi)

25 tahun

Penjelasan Gambar Genogram :

: Ayah klien dengan gangguan jiwa halusinasi

: Ibu klien

: kakak klien

: Klien usia 25 tahun

 Masalah Keperawatan : _______________________________

2. SISTEM KOMUNIKASI : klien jarang berbicara dengan anggota keluarganya

3. POLA ASUH KELUARGA : Saat kecil klien diasuh oleh ibunya tetapi lebih
sering dititipkan ke neneknya

4. POLA PENGAMBILAN KEPUTUSAN :

III. PSIKOSOSIAL
1. KONSEP DIRI
a. Citra tubuh : Merasa sedih karena pernah disiksa dan belum menikah

b. Identitas :
c. Peran diri : klien merasa malu belum bekerja,klien sering membantu
ibunya di rumah
d. Ideal diri : klien sedih karena belum menikah
e. Harga diri : klien malu dengan kondisinya saat ini

Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah

2. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti : Tidak terlalu dekat dengan keluarga karena jarang
berbicara atau curhat.

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat: klien tidak pernah

berkumpul dengan masyarakat
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Jarang berbicara
Masalah keperawatan : Harga diri Rendah

3. PENDIDIKAN DAN PEKERJAAN

Klien hanya tamat sampai SMA dan belum mempunyai pekerjaan
4. GAYA HIDUP
Klien makan ketika lapar dan mandi ketika dia ingin mandi.
5. BUDAYA
Klien berasal dari suku Jawa
6. SPIRITUAL
a. Nilai dan keyakinan
Klien memiliki agama Islam
b. Kegiatan ibadah
 Klien tidak pernah shalat dan ketika Bulan Ramadhan klien tidak pernah
menjalankan ibadah puasa karena bingung.
Masalah keperawatan : Kebingungan Kronis.

IV. STATUS MENTAL

1. Penampilan
[✔] Tidak rapi [✔ ] Penggunaan pakaian [ ✔] Cara berpakaian
tidak sesuai tidakseperti biasa
Jelaskan :
-Klien tidak Rapi baju kusut
- klien tampak kucel
-Rambut kusam
-klien sering mondar mandir,tampak gelisah,dan nada marah.
Masalah keperawatan : Defisit Keperawatan diri,RPK
2. Pembicaraan
[✔]Cepat [✔]Keras [ ] Gagap [ ] Inkoheren
[ ] Apatis [ ] Lambat [ ] Membisu [✔] Tidak mampu
memulai pembicaraan
Jelaskan : terkadang Klien berbicara Cepat dan keras Namun tidak
mampu mengulangi pembicaraan
Masalah keperawatan : Perilaku kekerasan

3. Aktivitas motorik
[ ] Lesu [✔] Tegang [✔] Gelisah [✔] Agitasi
[ ] Tik [ ] Grimasen [ ] Tremor [ ] Kompulsif
Jelaskan : Klien gelisah dan tampak tegang Saat emosi muncul
Masalah keperawatan : Gangguan orientasi realitas
4. Alam perasaan
[✔] Sedih [✔]Ketakutan [ ] Putus asa
[ ] Khawatir [ ] Gembira berlebihan
Jelaskan : klien merasa sedih dan ketakutan karena pasien sendirian
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri
5. Afek
[ ] Datar [ ] Tumpul [✔]Labil [✔] Tidak sesuai
Jelaskan : Saat diwawancarai respon klien agak labil dan kadang
jawaban tidak sesuai
Masalah keperawatan : Gangguan orientasi realitas
6. Interaksi selama wawancara
[ ] Bermusuhan [ ] Tidak kooperatif [✔] Mudah
[✔]Kontak mata kurang [ ] Defensif tersinggung
 [✔] Curiga
Jelaskan : ketika diwawancarai kontak mata kurang dan terkadang
tersinggung serta curiga apabila menyangkut tentang kondisinya
Masalah keperawatan : Gangguan Hubungan sosial
7. Persepsi
Halusinasi
[✔] Pendengaran [ ] Penglihatan [ ] Perabaan
[ ] Pengecapan [ ] Penghidup
Jelaskan : Klien mendengar suara suara yang menyuruhnya untuk
merusak sesuatu
Masalah keperawatan : Gangguan orientasi Realitas (Halusinasi)
8. Proses pikir
[✔] Sirkumstansial [ ] Tangensial [✔] Kehilangan asosiasi
[ ✔] Flight of ideas [ ] Blocking [ ] Perseverasi
Jelaskan :
- pembicaraan klien berbelit belit
- pembicaraan tidak ada hubungan antara satu kalimat dengan kalimat lainnya
klien tidak menyadari
- pembicaraan meloncat dari topik satu ke topik lainnya masih ada hubungan yang
tidak logis
- pembicaraan tidak runtut.
Masalah keperawatan : Gangguan Konsep diri
9. Isi pikir
[✔] Obsesi [ ] Fobia [ ] Hipokondria
[ ] Depersonalisasi [ ] Ide terkait [ ] Pikiran magis
10.Waham
[ ] Agama [ ] Somatik [ ] Kebesaran [✔]Curiga
[ ] Nihilistik [ ] Sisip pikir [ ] Siar pikir [ ] Kontrol pikir
Jelaskan :
- Pikiran negative yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
- Klien merasa bahwa ada seseorang atau sekelompok yang berusaha
merugikan/mencederai dirinya sendiri
Masalah keperawatan : Gangguan orientasi realitas (Waham)
10. Tingkat kesadaran
[✔] Bingung [ ] Sedasi [ ] Stupor
[ ] Disorientasi tmpt [ ] Disorientasi wkt [ ] Disorientasi org
Jelaskan : Klien tampak kebingungan
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri
11. Memori
[ ] Gangguan daya ingat jangka [ ] Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
 [✔] Gangguan daya ingat saat ini [ ] Konfabulasi
Jelaskan : Klien memiliki daya ingat saat ini
Masalah keperawatan : Gangguan orientasi realitas

12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

[✔] Mudah beralih [✔] Tidak mampu [✔]Tidak mampu
berkonsentrasi berhitung sederhana
Jelaskan : Klien plin plan dan tidak mampu berkonsentrasi pikirannya
tidak tepat.
Masalah keperawatan : Gangguan Konsep diri
13. Kemampuan penilaian
[✔] Gangguan ringan [ ] Gangguan bermakna
Jelaskan :
-bergantung pada pendapat orang lain
-ekspresi malu dan bersalah
Masalah keperawatan : Gangguan konsep diri : Harga diri rendah
14. Daya tilik diri
[ ] Mengingkari penyakit yang [✔] Menyalahkan hal-hal
diderita diluar dirinya
Jelaskan :
- Klien menyalahkan orang orang yang ada di sekitarnya tentang kondisinya
Masalah keperawatan : Gangguan orientasi realitas

V. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makanan [✔] Ya [ ] Tidak
Keamanan [✔] Ya [ ] Tidak
Perawatan kesehatan [✔] Ya [ ] Tidak
Pakaian [✔] Ya [ ] Tidak
Transportasi [ ] Ya [✔]Tidak
Tempat tinggal [✔] Ya [ ] Tidak
Keuangan [ ] Ya [✔] Tidak
Jelaskan :
- Klien mampu makan sendiri tanpa disuruh
- Klien mampu menjaga diri
- Klien mampu meminum obat walau harus diingatkan
- Klien mampu berpakaian sendiri dan rapi
- Klien belum mampu mengendarai transportasi,akan tetapi kakak klien yang
menjemput klien untuk persiapan pulang
- Klien memiliki tempat tinggal dan tinggal bersama kakak
- Klien mempunyai kakak yang siap memenuhi kebutuhan hidup klien
Masalah keperawatan : pola aktivitas
2. Kegiatan hidup sehari-hari
A. Perawatan diri
a. Makan [✔] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
b. BAB/BAK [✔] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
c. Mandi [✔] Bantuan minimal [ ] Bantuan total
Berpakaian [✔] Bantuan minimal. [ ] Bantuan total
Jelaskan : dalam makan,Bab/bak,mandi klien masih
memerlukan sedikit bantuan
Masalah keperawatan : Defisit Perawatan diri
B. Nutrisi
Apakah anda puas dengan pola makan anda [✔] Ya [ ] Tidak
Apakah anda memisahkan diri saat makan [ ] Ya [✔] Tidak
Frekuensi makan sehari 3x sehari
Nafsu makan :
[. ] meningkat [ ] menurun [ ] berlebihan [✔] sedikit-sedikit
Berat badan : 62 kg : [ ]meningkat [✔] menurun
Jelaskan : Nafsu makan klien berkurang,klien tidak
akan makan apabila tidak ada yang menemainya makan
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
C. Tidur
Apakah ada gangguan tidur :
[✔] Sulit untuk tidur [ ] Bangun terlalu pagi [ ] Sonambulisme
[ ] Terbangun saat tidur [✔] Gelisah saat tidur
Apakah anda merasa segar saat bangun tidur : Tidak
Adakah kebiasaan tidur siang : Ada
Tidur siang, : 12.00 s/d 14.00 WIB
Tidur malam, lama : 23.00 s/d 05.00
Aktivitas sebelum/sesudah tidur : 06.00 s/d 07.00 (pagi)
Jelaskan :
- Klien kesulitan untuk tidur pada malam hari
- Aktivitas klien di pagi hari mandi,sarapan dan terkadang jalan jalan
Masalah keperawatan : Gangguan Pola tidur
3. Kemampuan klien dalam :
Mengantisipasi kebutuhan sendiri [✔] Ya [ ] Tidak
Membuat keputusan berdasaran keinginan sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
Mengatur penggunaan obat [ ] Ya [ ] Tidak
Melakuakan pemeriksaan kesehatan [✔] Ya [ ] Tidak
Jelaskan :
- - terkadang klien menanyakan kebutuhan untuk dirinya sendiri
- - klien tidak menolak saat dilakukan pemeriksaan kesehatan
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep diri
4. Aktivitas di dalam rumah
a.Menyajikan makanan [✔] Ya [ ] Tidak
 b.Merapihkan rumah [✔] Ya [ ] Tidak
c. Mencuci pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
Jelaskan :
- - pada saat dirumah terkadang klien menyajikan makanan namun dengan
adanya dorongan
- Klien mampu merapikan rumah namun sesuai dengan keinginan hatinya
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep diri
5. Aktivitas di luar rumah
a.Belanja keperluan sehari-hari [ ] Ya [✔] Tidak
b.Aktivitas lain diluar rumah [ ] Ya [✔] Tidak
Jelaskan : Klien tidak pernah belanja dan tidak mempunyai
aktivitas diluar rumah
Masalah Keperawatan : Gangguan Isolasi sosial
6. Klien memiliki sistem pendukung
Keluarga : ya [✔] tidak[ ]
Terapis : ya. [✔] tidak [ ]
Teman sejawat : ya [ ] tidak [✔]
Kelompok social : ya [ ] tidak [✔]
Jelaskan :
- Klien masih mempunyai pihak keluarga yaitu kakak,dan paman klien yang
mendukung klien
- Klien selalu melakukan pengobatan terapi
- Klien tidak mempunyai teman sejawat maupun kelompok sosial
Masalah keperawatan : Gangguan Isolasi sosial

VI. KURANG PENGETAHUAN TENTANG

[✔] Penyakit jiwa [ ] Sistem pendukung
[✔] Faktor presipitasi [ ] Penyakit fisik
[✔] Koping [ ] Obat-obatan
[ ] Lainnya: __________________________________________________
Jelaskan :
- Klien belum memahami tentang penyakit gangguan jiwa yang dialaminya
- Klien belum memahami mengenai faktor presipitasi gangguan jiwa
- Klien belum memahami mengenai koping individu
Masalah keperawatan : Gangguan Konsep diri

VII. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : Post-Traumatic-Distress-Disaorser (PTSD)
Terapi Medik : Terapi EMDR (Eye Movement Desensitization and
Reprocessing) Farmakologi (Antidepresan,Anticemas,Prazosin)

VIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Perilaku kekerasan
 2. Gangguan orientasi realitas
3. Gangguan konsep diri
4. Harga diri rendah
5. Defisit perawatan diri
6. Gangguan isolasi sosial
IX. ANALISA DATA
No Data Masalah Keperawatan
1 DS : Klien mengatakan terganggu dengan Gangguan orientasi
adanya suatu bisikan Realita : Halusinasi

DO : klien tampak gelisah,Ketakutan,cemas,dan

obsesi
2.
DS : klien mengatakan bahwa dirinya tidak Harga diri rendah
pantas untuk diterima di masyarakat
DO : ps tampak Marah,Depresi,Pola pikir
Sirkumtansial dan kehilangan asosiasi

3. DS : klien mengatakan kepalanya gatal

DO : rambut ps tampakkusam,Berketombe Defisit perawatan diri
banyak kutu,Baju tidak rapi
X. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan orientasi realita : Halusinasi
2. Harga diri rendah
3. Defisit perawatan diri