Lampiran II (Dua)

Pengumuman Seleksi Calon Aparatur Sipil Negara

(CASN) Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Way
Kanan Tahun 2021.
Nomor : 810/364/V.02-WK/2021
Tanggal : 29 Juni 2021

I. TENAGA KESEHATAN
ALOKASI
NAMA KUALIFIKASI ALOKASI
NO FORMASI UNIT KERJA PENETAPAN
JABATAN PENDIDIKAN CPNS
KHUSUS
DISABILI
TAS
1 2 3 4 5 6
JUMLAH TENAGA KESEHATAN 80 2
AHLI PERTAMA -
1 APOTEKER 1 - PUSKESMAS PURWO AGUNG
APOTEKER
APOTEKER - 1 PUSKESMAS NEGERI BESAR
APOTEKER 1 - PUSKESMAS PAKUAN RATU
APOTEKER 1 - PUSKESMAS SERUPA INDAH
APOTEKER 1 - PUSKESMAS SUKABUMI
AHLI PERTAMA -
2 DOKTER 1 - PUSKESMAS NEGERI AGUNG
DOKTER
DOKTER 1 - PUSKFSMAS TANJUNG REJO
DOKTER 1 PUSKESMAS GISTING JAYA
DOKTER 1 PUSKESMAS PURWO AGUNG
DOKTER 1 - PUSKESMAS NEGERI BESAR
DOKTER 2 - PUSKESMAS PAKUAN RATU
DOKTER 1 - PUSKESMAS REBANG TANGKAS
AHLI PERTAMA -
3 DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS SUKABUMI
DOKTER GIGI
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS PAKUAN RATU
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS NEGERI AGUNG
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS SERUPA INDA
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS KASUI
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS REBANG TANGKAS
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS BUMI AGUNG RUNYAI
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS PURWO AGUNG
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS NEGERI BESAR
DOKTER GIGI 1 - PUSKESMAS MESIR ILIR
AHLI PERTAMA -
4 D-4 GIZI/S-1 GIZI 1 - PUSKESMAS NEGERI BARU
NUTRISIONIS
D-4 GIZI/S-1 GIZI 1 - PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
D-4 GIZI/S-1 GIZI 1 - PUSKESMAS BUMI AGUNG RUNYAI
D-4 GIZI/S-1 GIZI 2 - PUSKESMAS BANJIT
AHLI PERTAMA -
D-IV KESEHATAN
PENYULUH DINAS KESEHATAN KAB. WAY KANAN
5 MASYARAKAT/S-1 1 -
KESEHATAN LAMPUNG
KESEHATAN MASYARAKAT
MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS MESIR ILR
KESEHATAN MASYARAKAT
30
 D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS TANJUNG REJO
KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS BUMI BARU
KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS GISTING JAYA
KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS REBANG TANGKAS
KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS KASUI
KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS PISANG BARU
KESEHATAN MASYARAKAT
D-IV KESEHATAN
MASYARAKAT/S-1 1 - PUSKESMAS NEGERI AGUNG
KESEHATAN MASYARAKAT
AHLI PERTAMA -
6 NERS 1 - PUSKESMAS SERUPA INDAH
PERAWAT
AHLI PERTAMA -
7 TERAPIS GIGI DAN D-IV KEPERAWATAN GIGI 1 - PUSKESMAS KASUI
MULUT
AHLI PERTAMA - D-IV SANITASI/KESEHATAN
8 1 - PUSKESMAS SERUPA INDAH
SANITARIAN LINGKUNGAN
D-IV SANITASI/KESEHATAN DINAS KESEHATAN KAB WAY KANAN
1 -
LINGKUNGAN LAMPUNG
D-IV SANITASI/KESEHATAN
LINGKUNGAN/S-1 1 - PUSKESMAS BUMI AGUNG RUNYAI
KESEHATAN LINGKUNGAN
TERAMPIL -
9 ASISTEN D-III FARMAS 1 - PUSKESMAS SERUPA INDAH
APOTEKER
DIII FARMASI - 1 PUSKESMAS PAKUAN RATU
TERAMPIL -
10 D-III KEBIDANAN 1 - PUSKESMAS PAKUAN RATU
BIDAN
D-III KEBIDANAN 1 - PUSKESMAS SERUPA INDAH
D-III KEBIDANAN 1 - PUSKESMAS GISTING JAYA
D-III KEBIDANAN 2 - PUSKESMAS MESIR ILIR
D-III KEBIDANAN 2 - PUSKESMAS NEGERI AGUNG
D-III KEBIDANAN 1 - PUSKESMAS BUMI BARU
D-III KEBIDANAN 4 - PUSKESMAS KASUI
D-III KEBIDANAN 2 - PUSKESMAS REBANG TANGKAS
D-III KEBIDANAN 2 - PUSKESMAS WAY TUBA
D-III KEBIDANAN 2 - PUSKESMAS GUNUNG LABUHAN
D-III KEBIDANAN 1 - PUSKESMAS BLAMBANGAN UMPU
TERAMPIL -
11 D-III KESEHATAN GIZI 1 - PUSKESMAS REBANG TANGKAS
NUTRISONIS
D-III GIZI 1 - PUSKESMAS NEGERI AGUNG
D-III GIZI 1 - PUSKESMAS PAKUAN RATU

31
 TERAMPIL -
12 D-III KEPERAWATAN
PERAWAT
D-III KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN
D-III KEPERAWATAN
TERAMPIL -
13 TERAPIS GIGI DAN D-III KESEHATAN GIGI
MULUT
D-III KESEHATAN GIGI
TERAMPIL - D-III KESEHATAN
14
SANITARIAN LINGKUNGAN
2 - PUSKESMAS BUMI BARU
5 - PUSKESMAS TANJUNG RE.JO
1 - PUSKESMAS PAKUAN RATU
1 - PUSKESMAS NEGERI BESAR
1 - PUSKESMAS WAY TUBA
1 - PUSKESMAS MESIR ILIR
1 - PUSKESMAS REBANG TANGKAS
1 - PUSKESMAS PISANG BARU
1 - PUSKESMAS PURWO AGUNG
1 - PUSKESMAS PAKUAN RATU

II. TENAGA TEKNIS

ALOKASI
ALOKASI
NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN FORMASI UNIT KERJA PENETAPAN
CPNS
KHUSUS
DISABILITAS
1 2 3 4 5 6
JUMLAH TENAGA TEKNIS 4
AHLI PERTAMA - S-1 ILMU BADAN KEPEGAWAIAN DAN
1 ANALIS SUMBER DAYA PEMERINTAHAN/S-1 1 - PENGEMBANGAN SUMBER DAYA
MANUSIA APARATUR ILMU KEPEGAWAIAN MANUSIA KABUPATEN WAY KANAN
AHLI PERTAMA ANALIS
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN
KEUANGAN
2 S-1 AKUNTANSI 1 - DAN AS ET DAERAH KABUPATEN
PEMERINTAH PUSAT
WAY KANAN
DAN DAERAH
AHLI PERTAMA - DINAS PERINDUSTRIAN DAN
S-1 METROLOGI DAN
3 PENGAWAS 1 - PERDAGANGAN KABUPATEN WAY
INSTRUMENTASI
KEMETROLOGIAN KANAN
S-1 ADMINISTRASI
NEGARA/S-1
BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN
AHLI PERTAMA - ADMINISTRASI PUBLIK/S-
4 1 - DAN ASET DAERAH KABUPATEN WAY
PENILAI PEMERINTAH 1 MANAJEMEN DAN
KANAN
KEBIJAKAN PUBLIK/S-1
PEMERINTAHAN

Ditetapkan di : Blambangan Umpu

Tanggal : 29 Juni 2021

32
CONTOH SURAT LAMARAN 1) ................, ...........................2)

Hal : Permohonan Pengangkatan Sebagai Kepada Yth,

Calon ASN Umum / Desabilitas Bupati Way Kanan
Cq. Ketua Panitia Seleksi CASN Pemerintah
Kabupaten Way Kanan Tahun 2021
di-
Blambangan Umpu

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………….
Tempat & Tgl. Lahir : ………………………………………………………………………….
Pendidikan : ………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………….....3)
Nomor Telpon : ………………………………………………………………………….
Email : ………………………………………………………………………….

Dengan ini mengajukan permohonan pengangkatan sebagai Calon Aparatur Sipil Negara
Pemerintah Kabupaten Way Kanan Tahun 2021 untuk formasi jabatan……….4) pada
…………………………….5) melalui formasi ……………………………….. 6)
Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan berkas bersama ini saya lampirkan :

1. ..................................................................................................
2. ..................................................................................................
3. ..................................................................................................
4. ..................................................................................................
5. ..................................................................................................
6. ..................................................................................................
7. Dst.

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dokumen yang saya serahkan
tidak benar / tidak sesuai aslinya / tidak sesuai ketentuan, saya bersedia dibatalkan
dalam seleksi PPPK serta menanggung segala akibatnya. Atas perhatian dan pertimbangan Bapak
saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya
Pemohon,

Materai
10.000

Keterangan :

1) Surat Lamaran ditulis tangan dengan tinta hitam dan ditandatangani diatas materai Rp.
10.000,-
2) Tulis tanggal sesuai jangka waktu pemberkasan penerimaan ASN
3) Tulis kualifikasi pendidikan sesuai ijazah yang dimiliki
4) Tulis Jabatan yang dilamar sesuai formasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang tersedia
5) Tulis Unit Kerja Penempatan yang dilamar
6) Tulis/pilihsalah satu formasi yang dilamar
33
CONTOH SURAT PERNYATAAN.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ...............................................................................
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : ...............................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...............................................................................
Pendidikan sesuai yang dilamar : ...............................................................................
Jabatan yang dilamar : ...............................................................................
Unit kerja penempatan : ...............................................................................
Jenis kelamin : ...............................................................................
Agama : ...............................................................................
Alamat sesuai KTP : ...............................................................................
Nomor telp/HP : ...............................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Bersedia mengabdi pada Instansi Pemerintah Kabupaten Way Kanan dan tidak akan mengajukan pindah dengan
alasan pribadi paling singkat selama 10 (sepuluh) tahun sejak diangkat sebagai Aparatur Sipil Negara.
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat pernyataan
mengundurkan diri sebagai Aparatur Sipil Negara Instansi Pemerintah Kabupaten Way Kanan.
3. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa tekanan maupun paksaan dari manapun dan saya
bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah
Kabupaten Way Kanan, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

(nama kab/kota), ........................2021

Yang membuat pernyataan,

Materai

Rp. 10.000

(nama lengkap)

format softcopy surat dapat diunduh melalui tautan https://s.id/cpnspp21

34