SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No Telepon/ Wa :
Bahwa selaku orang tua/wali dari mahasiswa:
Nama :
NIM :
Tingkat :
Hubungan Keluarga :
No Telepon/ Wa :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya telah mendapatkan informasi tentang kegiatan pembelajaran praktik mahasiswa
berdasarkan Surat Edaran Prodi Keperawatan Nomor : 379/Poltekes/X/2021 tentang
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas.
2. Saya mengizinkan/tidak mengizinkan*mahasiswa tersebut untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran Tatap Muka Terbatas.
3. Bersedia mengikuti semua peraturan serta standar protokol kesehatan yang ditetapkan
di Poltekes TNI AU Ciumbuleuit Bandung.
4. Tidak mengijinkan dengan alasan :
..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan rasa tanggung jawab
penuh

……,………………………2021

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………)

*Coret yang tidak perlu

*TTD menggunakan materai Rp 10.000,-