PRESENTASI KASUS

Nyeri Punggung Bawah

Diajukan untuk Memenuhi Syarat Lulus Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Penyakit Saraf RS PKU Muhammadiyah Gamping

Disusun Oleh:
Erina Arifia Indahsari
20204010221

Diajukan Kepada:
Dr. dr. Hj. Tri Wahyuliati, Sp.S, M.Kes

BAGIAN SARAF
RS PKU MUHAMMADIYAH GAMPING
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2021
 BAB I
LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny.T

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Wirokraman Godean

Pekerjaan : Buruh barang bekas

Tanggal Periksa Poli : 27 Juli 2021

B. ANAMNESIS
Keluhan Utama

Nyeri pinggang menjalar sampai tumit kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien perempuan berusia 40 th datang ke Poli saraf RS PKU Muhammadiyah Gamping

dengan keluhan nyeri pada daerah pinggang yang menjalar ke tumit kaki sebelah kanan.
VAS 7. Keluhan terjadi sejak 2 bulan yang lalu, keluhan dirasakan saat pasien berjalan atau
berdiri lama (5-10 mnt). Nyeri seperti kesemutan, dan diperingan saat pasien duduk
diperberat saat pasien berjalan, berdiri lama dan tengkurap. Dalam 2 bulan ini pasien belum
pernah mengonsumsi obat apapun. Dalam bekerja pasien sering mengangkat beban berat
dengan posisi awal membungkuk. Pasien mengatakan sering jatuh dari motor >5x. 6 th yll
pasien mengatakan mempunyai sakit HNP pada pinggang kiri menjalar ke jari kaki kiri.
Penurunan bb disangkal. Gangguan berkemih disangkal. Demam, dan penyalahgunaan obat
terlarang disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Asam urat (-) o Covid-19 (-)
o HNP (6tahun yll) (+)
o Asthma (-)
o Anemia Hemolitik (-) o Leukimia (-)

o Inflammatory Bowel Disease (-) o Dermatitis atopik (-)

o Artritis Reumatoid (-) o Pemfigus vulgaris (-)

o ISK (-) o Diabetes Melitus (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang mengidap penyakit serupa, kanker, asthma, maupun penyakit
autoimun (anemia hemolitik, IBD, RA), dermatitis atopik, leukimia, limfoma.
Riwayat Sosial
Pasien menyangkal memiliki riwayat merokok, alkohol maupun penggunaan zat

C. PEMERIKSAAN FISIK

o Keadaan Umum : Cukup

o Kesadaran : Compos Mentis, E4V5M6
o Berat Badan : 50 Kg
Vital Sign
o Tekanan Darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 88 x/menit
o Suhu : 36.8oC
o Respirasi : 18x/menit

Pemeriksaan Head to Toe

o Kepala : Normocepal, rambut berwarna hitam, distribusi merata

o Mata : Konjugtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada sekret.

o Hidung : Bentuk normal, tidak ada epitaksis, tidak ada secret

o Telinga : Bentuk normal, simetris kanan kiri, discharge tidak ada,

o Mulut : Bibir tidak sianosis, tonsil tidak membesar, gusi tidak berdarah

o Leher : Tidak ada peningkatan JVP, tidak terdapat pembesaran KGB dan
kelenjar tiroid tidak membesar.
o Thorax : Cor = Bunyi jantung I-II normal, regular, gallop (-),murmur (-)
Pulmo = Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

o Abdomen : Datar, bising usus positif normal, tidak terdapat nyeri tekan, hepar
dan lien tidak teraba
o Ekstremitas : Akral teraba hangat, tidak ada edema, perfusi <2 detik.
Tonus : normal
Clonus : negatif
Atrofi : negatif
Refleks Fisiologis
o Biceps : Normal / Normal
o Triceps : Normal / Normal
o Patella :-/-
Refleks Patologis
o Babinski :-/-
o Chaddock :-/-
o Oppenheim :-/-
o Gordon :-/-
Tes Provokasi
o Laseque :+/+
 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Foto polos Vertebrae-Lumbosacral AP - Lateral

 Listhesis VL 5 ke anterior disertai penyempitan DIV lumbal 4-5 spondylosis VL 4-5
E. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang menjalar ke tumit kaki sebelah kanan dengan VAS 7.
Nyeri seperti kesemutan, diperingan saat pasien duduk diperberat saat pasien
beraktifitas. Keluhan sudah pernah dirasakan sebelumnya didahului dengan riwayat
trauma dan mengangkat beban berat.
Diagnosis Topis : Lesi diskus intervertebralis L4-L5
Diagnosis Etiologis : Nyeri Punggung Bawah e.c Hernia Nukleus Pulposus
Diagnosis banding : Fraktur kompresi

F. PENATALAKSANAAN

R/
Alpentin 100 mg no XIV
S 2 dd 1
Mecobalamin 500 mg no XIV
S 2 dd 1
Meloxicam 7,5 mg
Pamol ½ tab
Diazepam 1 mg
Metilprednisolon 2 mg
Mfla da in caps dtd no XIV
S 2 dd 1
 6

BAB II
PEMBAHASAN

2.1. Definisi
Hernia adalah protrusi atau penonjolan dari sebuah organ ataujaringan
melalui lubang yang abnormal.Nukleus pulposus adalah massa setengah cair yang
terbuat dari serat elastis putih yang membentuk bagian tengah dari diskus
intervertebralis.2,3
Hernia Nukleus Pulposus(HNP) merupakan suatu gangguan yang
melibatkan ruptur annulus fibrosus sehingga nukleus pulposis menonjol (bulging)
dan menekan kearah kanalis spinalis.2,3,4
HNP mempunyai banyak sinonim antara lain : Hernia Diskus Intervertebralis,
Ruptur Disc, Slipped Disc, Prolapsed Disc dan sebagainya.5

Gambar 1. Penampang korpus vertebra.

2.2. Epidemiologi

Prevalensi HNP berkisar antara 1 – 2 % dari populasi. Usia yang paling

sering adalah usia 30 – 50 tahun. Pada penelitian HNP paling sering dijumpai
pada tingkat L4-L5; titik tumpuan tubuh di L4-L5-S1. Penelitian Dammers dan
Koehler pada 1431 pasien dengan herniasi diskus lumbalis, memperlihatkan
bahwa pasien HNP L3-L4 secara bermakna dari usia tua dibandingkan dengan
pasien HNP L4- L5.1
HNP merupakan salah satu penyebab dari nyeri punggung bawah yang
penting. dan merupakan salah satu masalah kesehatan yang utama. Inside HNP di
Amerika Serikat adalah sekitar 5% orang dewasa. Kurang lebih 60-80% individu
pernah mengalami nyeri punggung dalam hidupnya. Nyeri punggung bawah
merupakan 1 dari 10 penyakit terbanyak di Amerika Serikat dengan angka
prevalensi berkisar antara 7,6-37% insidens tertinggi dijumpai pada usia 45-60
tahun. Pada penderita dewasa tua, nyeri punggung bawah mengganggu aktivitas
sehari-hari pada 40% penderita dan menyebabkan gangguan tidur pada 20%
penderita akan mencari pertolongan medis, dan 25% diataranya perlu rawat inap
untuk evaluasi lebih lanjut. 1
2.3. Anatomi dan Fisiologi
Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antara korpusvertebra
yang berdekatan, sendi antara arkus vertebra, sendi kostovertebralis dan sendi
sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan diskus intervertebralis menghubungkan
vertebra yang berdekatan. Ligamentum longitudinal anterior, suatu pita tebal dan
lebar, berjalan memanjang pada bagian depan korpus vertebra dan diskus
intervertebralis, dan bersatu dengan periosteum dan annulus fibrosus.
Ligamentum longitudinalis anterior berfungsi untuk menahan gaya
ekstensi, sedangkan dalam kanalis vertebralis pada bagian posterior korpus
vertebra dan diskus intervertebralis terletak ligamentum longitudinal posterior,
ligamentum longitudinalis posterior berperan dalam
menahan gaya fleksi. Ligamentum anterior lebih kuat dari pada posterior,
sehingga prolaps diskus lebih sering kearah posterior. Pada bagian posterior
terdapat struktur saraf yang sangat sensitif terhadap penekanan yaitu radiks saraf
spinalis, ganglion radiks dorsalis.4,6
Diantara korpus vertebra mulai dari vertebra servikalis kedua sampai vertebra
sakralis terdapat diskus intervertebralis. Diskus ini membentuk sendi
fibrokartilago yang lentur antara korpus vertebra.4,6

Gambar 2. Pembagian Regio dari Columna Vertebralis Diskus

Intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok; nukleus
pulposus ditengah dan anulus fibrosus di sekelilingnya. Diskus dipisahkan dari
tulang yang di atas dan dibawahnya oleh dua lempengan tulangrawan yang tipis.6
Nukleus pulposus adalah bagian tengah diskus yang bersifat semigelatin, nukleus
ini mengandung berkas-berkas serat kolagen, sel-sel jaringan penyambung dan
sel-sel tulang rawan. Zat ini berfungsi sebagai peredam benturan antara korpus
vertebra yang berdekatan. Selain itu. juga memainkan peranan penting dalam
pertukaran cairan antara diskus dan pembuluh-pembuluh darah kapiler.4,6
Anulus fibrosus terdiri atas cincin-cincin fibrosa konsentris yang
mengelilingi nukleus pulposus. Anulus fibrosus berfungsi untuk
memungkinkan gerakan antara korpus vertebra (disebabkan oleh struktur spiral
dari serabut-serabut); untuk menopang nukleus pulposus; dan meredam benturan.
Jadi anulus berfungsi mirip dengan simpail di sekeliling tong air atau seperti
gulungan pegas, yang menarik korpusvertebra bersatu melawan resistensi elastis
nukleus pulposus, sedangkan nukleus pulposus bertindak sebagai bola penunjang
antara korpus vertebra.
Diskus intervertebralis berukuran kira-kira seperempat panjang kolumna
vertebralis. Diskus paling tipis terdapat pada daerah torakal sedangkan yang
paling tebal tedapat di daerah lumbal. Bersamaan dengan bertambahnya usia,
kandungan air diskus berkurang dan menjadi lebih tipis.4

Gambar 3. Dikutip dari kepustakaan 4

2.4. Patomekanisme
1. Proses Degenaratif

Diskus intervertebralis tersusun atas jaringan fibrokartilago yangberfungsi

sebagai shock absorber, menyebarkan gaya pada kolumna
vertebralis dan juga memungkinkan gerakan antar vertebra. Kandungan air diskus
berkurang dengan bertambahnya usia (dari 90% pada bayi sampai menjadi 70%
pada orang usia lanjut). Selain itu serabut-serabut menjadi kasar dan mengalami
hialinisasi yang ikut membantu terjadinya perubahan ke arah herniasi nukleus
pulposus melalui anulus dan menekan radiks saraf spinal. Pada umumnya hernia
paling mungkin terjadi pada bagian kolumna vertebralis dimana terjadi peralihan
dari segmen yang lebih mobil ke yang kurang mobil (perbatasan lumbosakral dan
servikotolarak).4,5,6
2. Proses Traumatik
Dimulainya degenerasi diskus mempengaruhi mekanika sendi
intervertebral, yang dapat menyebabkan degenerasi lebih jauh. Selaindegenerasi,
gerakan repetitive, seperti fleksi, ekstensi, lateral fleksi, rotasi, dan mengangkat
beban dapat memberi tekanan abnormal pada nukleus. Jika tekanan ini cukup
besar sampai bisa melukai annulus, nucleus pulposus ini berujung pada herniasi.
Trauma akut dapat pula menyebabkan herniasi, seperti mengangkat benda dengan
cara yang salah dan jatuh.4,5
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan
herniasinya, dimana ekstrusi dan sequestrasi merupakan hernia yang
sesungguhnya, yaitu:3,4,5,7
1. Protrusi diskus intervertebralis : nukleus terlihat menonjol ke satu arahtanpa
kerusakan annulus fibrosus.
2. Prolaps diskus intervertebral : nukleus berpindah, tetapi masih dalamlingkaran
anulus fibrosus.
3. Extrusi diskus intervertebral : nukleus keluar dan anulus fibrosus danberada
di bawah ligamentum, longitudinalis posterior.
4. Sequestrasi diskus intervertebral : nukleus telah menembus
ligamentum longitudinalis posterior
 Gambar 4. Grading dari Hernia Nucleus Pulposus

Berdasarkan MRI, klasifikasi HNP dibedakan berdasarkan 5 stadium :

Tabel 1. Klasifikasi Degenerasi diskus berdasarkan gambaran MRI.

Nukleus pulposus yang mengalami herniasi ini dapat menekan nervus di

dalam medulla spinalis jika menembus dinding diskus (annulus fibrosus); hal ini
dapat menyebabkan nyeri, rasa tebal, rasa keram, atau kelemahan. Rasa nyeri dari
herniasi ini dapat berupa nyeri mekanik, yang berasal dari diskus dan ligamen;
inflamasi, nyeri yang berasal dari nucleus pulposus yang ekstrusi menembus
annulus dan kontak dengan suplai darah; dan nyeri neurogenik, yang berasal dari
penekanan pada nervus.4,7
2.5. Faktor Resiko
Berikut ini adalah faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengalami
6
HNP:
 a. Usia
Usia merupakan faktor utama terjadinya HNP karena annulus fibrosus lama kelamaan
akan hilang elastisitasnya sehingga menjadi kering dan keras, menyebabkan annulus
fibrosus mudah berubah bentuk dan ruptur.
b. Trauma
Terutama trauma yang memberikan stress terhadap columnavertebralis, seperti jatuh.
c. Pekerjaan
Pekerjaan terutama yang sering mengangkat barang berat dan cara mengangkat
barang yang salah, meningkatkan risiko terjadinya HNP
d. Gender
Pria lebih sering terkena HNP dibandingkan wanita (2:1), hal initerkait pekerjaan dan
aktivitas yang dilakukan pada pria cenderung ke aktifitas fisik yang melibatkan columna
vertebralis.
Pada nyeri punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala
yang menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.

Kelainan Red Flags

- Usia <20 tahun atau > 50 tahun
Kanker atau - Riwayat kanker
infeksi - Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
- Terapi imunosupresan
- Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil
- Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
- Riwayat trauma bermakna
Fraktur vertebra - Penggunaan steroid jangka panjang
- Usia > 70 tahun
Sindroma kauda - Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
ekuina atau - Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
Defisit - Saddle anesthesia
- Paraparesis progresif atau paraplegia
neurologik berat
1. Pendalaman anamnesis terkait red flag nyeri punggung bawah
Penggunaan steroid (immunosupressan) biasanya pada pasien-pasien :
 Asthma
 Inflammatory Bowel Disease (IBD)
 Rheumatoid Arthritis
 Multiple Sclerosis
 Anemia Hemolitik
 Leukimia
 Limfoma
 Systemic Lupus Eritematosus (SLE)
 Pemfigus vulgaris
 Dermatitis atopik
 Gambaran Klinis
Gejala klinik bervariasi tergantung pada derajatnya dan radiks yang terkena.
Pada stadium awal, gejala asimtomatik. Gejala klinis muncul ketika nucleus
pulposus menekan saraf. Gejala klinis yang paling sering adalah iskialgia (nyeri
radikuler). Nyeri biasanya bersifat tajam, seperti terbakar dan berdenyut menjalar
sampai bawah lutut. Bila saraf sensoris kena maka akan memberikan gejala
kesemutan atau rasa baal sesuai dermatomnya. Bila mengenai conus atau cauda
ekuina dapat terjadi gangguan miksi, defekasi dan disfungsi seksual. Nyeri yang
timbul sesuai dengan distribusi dermatom (nyeri radikuler) dan kelemahan otot
sesuai dengan miotom yang terkena.4,6
2.6. Penegakan Diagnosis

2.7.1. Anamnesis
Anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan
nyerinya. Pertanyaan itu berupa kapan nyeri terjadi, frekuensi, dan intervalnya;
lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri; penjalaran nyeri; apa aktivitas yang
memprovokasi nyeri; memperberat nyeri; dan meringankan nyeri. Selain nyerinya,
tanyakan pula pekerjaan, riwayat trauma.
2.7.2. Pemeriksaan Neurologi
Untuk memastikan bahwa nyeri yang timbul termasuk dalam
gangguan saraf. Meliputi pemeriksaan sensoris, motorik, reflex.8
a. Pemeriksaan sensoris, pada pemeriksaan sensoris ini apakah ada gangguan
sensoris, dengan mengetahui dermatom mana yang terkenaakan dapat
diketahui radiks mana yang terganggu.
b. Pemeriksaan motorik, apakah ada tanda paresis, atropi otot.
c. Pemeeriksaan reflex, bila ada penurunan atau refleks tendon menghilang,
misal APR menurun atau menghilang berarti menunjukkan segmen S1
terganggu.
Gambar 5. Level neurologis yang terganggua sesuai dengan hasil pemeriksaan
fisik.

Adapun tes yang dapat dilakukan untuk diagnosis HNP adalah:3,4,5,7

1. Pemeriksaan range of movement (ROM)
Pemeriksaan ini dapat dilakukan secara aktif oleh penderita sendiri
maupun secara pasif oleh pemeriksa. Pemeriksaan ROM ini memperkirakan derajat
nyeri, function laesa, atau untuk memeriksa ada/ tidaknya penyebaran rasa nyeri.3,4,7
3. Straight Leg Raise (Laseque) Test:
Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasientidur dalam
posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif, dengan lutut
dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa nyeri pada saat
mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari akar saraf lumbar.
4. Lasegue Menyilang
Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini secara otomatis
timbul pula rasa nyeri ditungkai yang tidak diangkat. Hal inimenunjukkan bahwa
radiks yang kontralateral juga turut tersangkut. 3,4,7
5. Tanda Kerning
Pada pemeriksaan ini penderita yang sedang berbaring difleksikan pahanya
pada persendian panggung sampai membuat sudut 90 derajat. Selain itu tungkai
bawah diekstensikan pada persendian lutut. Biasanya kita dapat melakukan
ekstensi ini sampai sudut 135 derajat, antara tungkai bawah dan tungkai atas, bila
terdapat tahanan dan rasa nyeri sebelum tercapai sudut ini, maka dikatakan tanda
kerning positif. 3,4,7
6. Ankle Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi
pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna
vertebra L5-S1. 3,4
7. Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada
lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra
L2-L3- L4. 3,4,7
2.7.3. Diagnosis Penunjang
1. X-Ray
X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara
 akurat. Nucleus pulposus tidak dapat ditangkap di X-Ray dan tidak dapat
mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray dapat
memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaranpenyempitan celah atau perubahan
alignment dari vertebra.
2. Mylogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam columna
spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray dapat nampak adanya
penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis
3. MR
Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur columna
vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letakherniasi.

Gambar 6. MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan

mengalami herniasi (kanan)
4. Elektromyografi
Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasikerusakan nervus
Pembagian derajat HNP berdasarkan radiologis (MRI)
Menurut Fardon et al (2014), derajat HNP dibagi menjadi 4 berdasarkan radiologi MRI :
A. Stadium 1 – Bulging

Bulging dibagi menjadi dua, yaitu symmetric bulging dan asymmetric bulging.
Symmetric bulging adalah kondisi di mana annulus fibrosus sudah melebar, biasanya
kurang dari 3 mm dan tampak simetris dengan tepi lingkar apophyses . Asymmetric
bulging pula adalah kondisi di mana annulus fibrosus sudah melebar dan tampak tidak
simetris dengan tepi lingkar apophyses, yaitu sebagiannya melebar lebih dari 25%.
(Fardon et al, 2014)
B. Stadium 2 – Protrusion

Protrusion adalah kondisi di mana nukleus sudah berpindah tetapi masih dalam
lingkaran annulus fibrosus, yaitu kurang dari 25% luas diskus intervertebralis.
(Fardon et al, 2014).
 C. Stadium 3 – Extrusion:

Extrusion adalah kondisi di mana nukleus pulposus sudah melewati

annulus fibrosus dan berada di bawah ligamentum longitudinalis posterior
dan masih intak dengan diskus intervertebralis (Autio, 2006)

D. Stadium 4 – Sequestration:
Sequestration adalah kondisi di mana diskus intervertebralis yang sudah mengalami
extrusion, yaitu sebagian nukleus pulposus bersama – sama annulus fibrosus sudah keluar
dan tidak lagi intak dengan diskus interver
Tabel 2. Grading Nyeri leher.
2.8. Penatalaksanaan
2.8.1. terapi konservatif, terdiri atas:5,9
2.8.1.1. Terapi Non Farmakologis
1.Terapi fisik pasif
Terapi fisik pasif biasanya digunakan untuk mengurangi nyeri punggung
bawah akut, misalnya:
a. Kompres hangat/dingin
Kompres hangat/dingin ini merupakan modalitas yang mudah dilakukan.
Untuk mengurangi spasme otot dan inflamasi. Beberapa pasienmerasakan nyeri
hilang pada pengkompresan hangat, sedangkan yang lain pada pengkompresan
dingin.
b. Iontophoresis
Merupakan metode pemberian steroid melalui kulit. Steroid tersebut
menimbulkan efek anti inflamasi pada daerah yang menyebabkan nyeri. Modalitas
ini terutama efektif dalam mengurangi serangan nyeri akut.
c. Unit TENS (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator)
Sebuah unit transcutaneous electrical nerve stimulator (TENS)
menggunakan stimulasi listrik untuk mengurangi sensasi nyeri punggung bawah
dengan mengganggu impuls nyeri yang dikirimkan ke otak
d. Ultrasound
Ultrasound merupakan suatu bentuk penghangatan di lapisan dalam dengan
menggunakan gelombang suara pada kulit yang menembus sampai jaringan lunak
dibawahnya. Ultrasound terutama berguna dalam menghilangkan serangan nyeri
akut dan dapat mendorong terjadinya penyembuhan jaringan.
5. Latihan dan modifikasi gaya hidup
Berat badan yang berlebihan harus diturunkan karena akan memperberat
tekanan ke punggung bawah. Program diet dan latihan penting untuk mengurangi
NPB pada pasein yang mempunyai berat badan berlebihan.
Direkomendasikan untuk memulai latihan ringan tanpa stres secepat
mungkin. Endurance exercisi latihan aerobit yang memberi stres minimal pada
punggung seperti jalan, naik sepeda atau berenang dimulai pada minggu kedua
setelah awaitan NPB.
Conditional execise yang bertujuan memperkuat otot punggung dimulai sesudah
dua minggu karena bila dimulai pada awal mungkin akan memperberat keluhan
pasien.
Latihan memperkuat otot punggung dengan memakai alat tidak terbukti lebih
efektif daripada latihan tanpa alat.
6. Terapi Farmakologis
a. Analgetik dan NSAID ( Non Steroid Anti Inflamation Drug)
obat ini diberikan dengan tujuan untuk mengurangi nyeri dan inflamasi
sehingga mempercepat kesembuhan. Contoh analgetik : paracetamol, Aspirin
Tramadol. NSAID : Ibuprofen, Natrium diklofenak, Etodolak, Selekoksib.
b. Obat pelemas otot (muscle relaxant)
bermanfaat bila penyebab NPB adalah spasme otot. Efek terapinya tidak
sekuat NSAID, seringkali di kombinasi denganNSAID. Sekitar 30% memberikan
efek samping mengantuk. Contoh Tinazidin, Esperidone dan Carisoprodol.
c. Opioid
Obat ini terbukti tidak lebih efektif daripada analgetik biasa yang jauh lebih
aman. Pemakaian jangka panjang bisa menimbulkan toleransi dan ketergantungan
obat.
d. kortikosteroid oral
Pemakaian kortikosteroid oral masih kontroversi. Dipakai pada kasusHNP
yang berat dan mengurangi inflamasi jaringan.
e. Anelgetik ajuvan
Terutama dipakai pada HNP kronis karena ada anggapan mekanisme nyeri
pada HNP sesuai dengan neuropatik. Contohnya : amitriptilin, Karbamasepin,
Gabapentin.
f. suntikan pada titik picu
 Cara pengobatan ini dengan memberikan suntikan campuran anastesi lokal
dan kortikosteroid ke dalam jaringan lunak/otot pada titik picu disekitar tulang
punggung. Cara ini masih kontroversi. Obat yang dipakai antara lain lidokain,
lignokain, deksametason, metilprednisolondan triamsinolon.
7. Terapi operatif pada pasien dilakukan jika:
a. Pasien mengalami HNP grade 3 atau 4.
b. Tidak ada perbaikan lebih baik, masih ada gejala nyeri yang tersisa, atau ada
gangguan fungsional setelah terapi konservatif diberikan selama 6 sampai 12
minggu.
c. Terjadinya rekurensi yang sering dari gejala yang dialami pasien
menyebabkan keterbatasan fungsional kepada pasien, meskipun terapi
konservatif yang diberikan tiap terjadinya rekurensi dapat menurunkan gejala
dan memperbaiki fungsi dari pasien.
d. Terapi yang diberikan kurang terarah dan berjalan dalam waktu lama.Pilihan
terapi operatif yang dapat diberikan adalah:
a. Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.
b. Percutaneous distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakanjarum secara
aspirasi.
c. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy
Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa
bagian dari vertebra baik parsial maupun total.
d. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion:
Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yangrigid diantara
vertebra sehingga terjadi stabilitas.
Rehabilitasi Medik

Pencegahan
Hernia nukleus pulposus dapat dicegah terutama dalam aktivitas fisikdan pola
hidup. Hal-hal berikut ini dapat mengurangi risiko terjadinyaHNP:5
a. Olahraga secara teratur untuk mempertahankan kemampuan otot,
 seperti berlari dan berenang.
b. Hindari mengangkat barang yang berat, edukasi cara mengangkatyang
benar.
c. Tidur di tempat yang datar dan keras.
d. Hindari olahraga/kegiatan yang dapat menimbulkan trauma
e. Kurangi berat badan.
 - PR Setelah Presentasi -
1. Indikasi operasi pada HNP
Tujuan terapi bedah : menghilangkan penekanan dan iritasi saraf. Tidak dapat
mengembalikan kekuatan otot tetapi dapat mencegah otot tidak menjadi lebih lemah
Indikasi :
a. Tidak ada kemajuan perawatan 4-6 minggu
b. Iskhialgia berat
c. Defisit neurologi menetap atau bertambah berat
d. Gangguan miksi, seksual, dan defekasi
e. Ada bukti klinik terganggunya radiks saraf
f. Ada paresis otot tungkai bawah
g. Sindroma kauda equina
h. Gangguan pada myelum (myelopati)
2. Efek samping Amitriptilin
a. Sistem saraf pusat : letargi dan sedasi
b. EENT : pandangan kabur, dry eyes, mulut kering
c. Cardiovaskuler : aritmia, dan hipotensi
d. Gastrointestinal : konstipasi, hepatitis, ileus paralitik, peningkatan nafsu makan
e. Genitourinary : retensi urin, penurunan libido
f. Kulit : fotosensitif
g. Endokrin : ginekomastia, dan perubahan kadar gula darah
3. Perbedaan dosis amitriptilin pada neuropati dan psikotik
a. Dosis amitriptilin untuk mengobati nyeri neuropati
- Dosis awal : 5- 10 mg di malam hari
- Dosis perawatan : 10–25 mg di malam hari. Dosis bisa ditingkatkan setiap 3–7 hari
tergantung kondisi pasien

b. Dosis amitriptilin untuk mengobati depresi

 Dosis awal: 25 mg, 2 kali sehari. Dosis dapat ditingkatkan secara bertahap sebanyak
25 mg setiap satu hari.
 Dosis perawatan: 40–100 mg per hari.
 Dosis maksimal: 150 mg per hari.

4. Tatalaksana per derajat HNP

Pasien HNP grede 3 dan 4 yang tidak membaik dengan terapi konservatif
dapat dilakukan indikadi terapi operatif. Pilihan terapi operatif yang dapat
diberikan adalah:
e. Distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis.
f. Percutaneous distectomy
Pengambilan sebagian diskus intervertabralis dengan menggunakanjarum secara
aspirasi.
g. Laminotomy/laminectomy/foraminotomy/facetectomy
Melakukan dekompresi neuronal dengan mengambil beberapa
bagian dari vertebra baik parsial maupun total.
h. Spinal fusion dan sacroiliac joint fusion:
 Penggunaan graft pada vertebra sehingga terbentuk koneksi yangrigid diantara
vertebra sehingga terjadi stabilitas.
Tatalaksana HNP servikal berdasar grade :
5. Tulis revisi diagnosis topis, diagnosis klinis dan diagnosis banding yang benar !
Diagnosis Klinis : Nyeri pinggang menjalar ke tumit kaki sebelah kanan dengan VAS 7.
Nyeri seperti kesemutan, diperingan saat pasien duduk diperberat saat pasien
beraktifitas. Keluhan sudah pernah dirasakan sebelumnya didahului dengan riwayat
trauma dan mengangkat beban berat.
Diagnosis Topis : Lesi diskus intervertebralis L4-L5
Diagnosis Etiologis : Nyeri Punggung Bawah e.c Hernia Nukleus Pulposus
Diagnosis banding : Fraktur kompresi

6. Perbaikan PPT
a) Kekuatan otot dihapus
b) Nervus kranial dihapus
c) Format penulisan PPT di poin-poin kan dengan ketentuan font yang benar
 DAFTAR PUSTAKA

Adams and Victor’s Principle of Neurology 8th Edition, 2005, page 168 – 179.
Assessment of Back Pain – Best Practice: http://bestpractice.bmj.com/best-
practice/monograph/189/overview.html. diakses pada 25 Juni 2021.
Autio, R 2006, MRI of Herniated Nucleus Pulposus; Correlation with Clinical Findings,
Determinants of Spontaneous Resorption and Effects of Anti-Inflammatory Treatments on
Spontaneous Resorption, Oulu University, Finland, diakses pada 4 Juli 2021,
http://jultika.oulu.fi/files/isbn9514280954.pdf
Boos N, Weissbach S, Rohrbach H, et al. Classification of age-related changes in lumbar
intervertebral discs: 2002 Volvo Award in basic science. Spine. Dec 1 2002;27(23):2631-
44.
Fardon, DF et al. 2014, Lumbar Disc Nomenclature: Version 2.0, Recommendations of the
Combined Task Forces of the North American Spine Society, the American Society of
Spine Radiology and the American Society of Neuroradiology, The Spine Journal,
diakses pada 5 Juli 2021, http://www.thespinejournalonline.com/article/S1529-
9430(14)00409- 4/abstract
Pemeriksaan Klinik Neurologik Dalam Praktek oleh Dr. T. Juwono, Dokter Ahli Saraf,
R.S.P.A.D Gatot Subroto. HNP
Prof. Dr. Franco Postacchini’s Lumbar Disc Herniation , 1999, Department of Orthopedic
Surgery, University ‘ La Sapienza’.
Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J. Histology and pathology of the human intervertebral
disc. J Bone Joint Surg Am. Apr 2006;88 (suppl 2):10-4.
Verhagen, A. P., Downie, A., Popal, N., Maher, C., & Koes, B. W. (2016). Red flags presented
in current low back pain guidelines: a review. European Spine Journal, 25(9), 2788–
2802. doi:10.1007/s00586-016-4684-0
Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar disk
herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort.
JAMA. Nov 22 2006;296(20):2451-9