PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIMAHI 01
Jalan Raya Tipar Km.7 Cimahi Cicantayan Sukabumi Telp. (0266) 238835
Email :sdnsatucimahi@gmail.com

Nomor : 002/SDN-CMH01/IX/2021 Cicantayan, September 2021

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Gugus Covid-19
Perihal : Permohonan Rekomendasi Kecamatan Cicantayan
di- Cicantayan

Assalamu’alaikum Warohmatulaahi Wabarookatuh

Dengan hormat,
Berdasarkan Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 55 Tahun 2020 tentang Pedoman Pembelajaran
Tatap Muka di Masa Adaptasi Kebiasaan Baru Pandemi Covid-19. Pada bab II pasal 3 ayat 1
dijelaskan bahwa pelaksanaan pembelajaran tatap muka pada masa AKB Covid-19 dapat
diperbolehkan bagi satuan pendidikan yang berada pada zona hijau dan kuning. Kemudian pada
pasal 6 ayat a,d.4 dijelaskan pula bahwa untuk pelaksanaan pembelajaran tatap muka bagi satuan
pendidikan sekolah dasar harus mendapat pesetujuan gugus Covid-19 tingkat kecamatan, dan pada
pasal 6.d dijelaskan bahwa peserta didik yang mengikuti pembelajaran tatap muka harus ada ijin
dari orang tua / wali siswa. Oleh karena itu maka kami sampaikan hal-hal penting sebagai berikut:

1. Satuan pendidikan sekolah dasar / SDN Cimahi 01 Kecamatan Cicantayan akan memulai
pembelajaran tatap muka paling cepat bulan September 2021 setelah memenuhi
persyaratan yang telah ditentukan.
2. Pihak sekolah telah telah menerima surat pernyataan dari para orang tua/wali siswa
tentang pernyataan mengijinkan atau tidak mengijinkan anaknya untuk mengikuti
pembebelajaran tatap muka. (rekap pernyatan terlampir).
3. Komite sekolah telah menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka. (terlampir)
4. Sekolah telah mempersiapkan sarana prasana pembelajaran dengan mematuhi protokol
kesehatan / covid-19
5. Sekolah memiliki sarana prasarana pencegahan penyebaran Covid-19, seperti masker, face shield,
alat penyemprot, cairan disinfektan, hand sanitizer, sabun cuci tangan, tempat cuci tangan, dan
yang lainnya
6. Sekolah mempersiapkan pelaksanaan pembelajaran tatap muka sesuai dengan ketentuan
sebagaimana yang tertuang pada Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 55 Tahun 2020
tentang Pedoman Pembelajaran Tatap Muka di masa Adaptasi Kebiasaan Baru (AKB)
Pandemi Covid-19.
Oleh karena itu demi kelancaran pelaksanaan pembelajaran tatap muka sebagaimana yang
dimaksud maka dengan ini kami mohon petunjuk selanjutnya dan persetujuan/ rekomendasi
pihak Gugus Tugas Covid-19 Kecamatan Cicantayan .

Demikian kami sampaikan suarat permohan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih

Cicantayan, September 2021

Pengawas Bina Kepala Sekolah

H.Dadang Abdurohim,S.Pd.M.Si Samsudin,S.Pd.

NIP : 19620905 198610 1 001 NIP. 19700818 199803 1 004

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth, Camat Cicantayan
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Sukabumi
( Gugus Covid-19 Dinas Pendidikan)
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI CIMAHI 01
Jalan Raya Tipar Km.7 Cimahi Cicantayan Sukabumi Telp. (0266) 238835
Email :sdnsatucimahi@gmail.com

REKAPITULASI PESERTA DIDIK

YANG MENDAPAT DAN DAN TIDAK MENDAPAT IJIN ORANG TUA / WALI
UNTUK MENGIKUTI PEMBELAJARAN TATA MUKA
DI MASA ADAPTASI KEBISAAN BARU COVID-19

Pernyataan
Jenis
No. Jenjang Kelas Tidak Jumlah
Kelamin Mengijinkan
Mengijinkan
1 Kelas I Laki-laki 17 0
34
Perempuan 17 0
2 Kelas II Laki-laki 13 0
25
Perempuan 12 0
3 Kelas III Laki-laki 10 0
21
Perempuan 11 0
4 Kelas IV Laki-laki 15 0
29
Perempuan 14 0
5 Kelas V Laki-laki 14 0
29
Perempuan 15 0
6 Kelas VI Laki-laki 10 0
29
Perempuan 10 0
Jumlah Siswa Seluruh : 158 0

Catatan :
1. Surat Pernyataan yang asli ada di sekolah
2. Siswa yang mendapat ijin, akan mendapat layanan Pembelajaran Tatap Muka di
sekolah.
3. Siswa yang tidak mendapat ijin, tetap akan mendapat Layanan Pembelajaran Daring

Cicantayan, September 2021

Pengawas Bina Kepala Sekolah

H.Dadang Abdurohim,S.Pd.M.Si Samsudin,S.Pd.

NIP : 19620905 198610 1 001 NIP. 19700818 199803 1 004