Blok Pengobatan Rasional 2015

REKAM KEFARMASIAN
FORM PELAYANAN KEFARMASIAN

1.DATABASE
DATABASEPASIEN
PASIEN

A. Demografi
Nama : Umur :
tahun
Jenis Kelamin : Tinggi : cm
Berat badan : kg

B. Keluhan Utama

C. Sejarah penyakit yang diderita saat ini

…..

…..

D. Sejarah Medis terdahulu

Penyakit Onset Membaik/sembuh Obat

E. Kepatuhan: Baik: ….. Sedang: …….

Buruk:..............

Komentar………………………………………………………………………………
…

F. Sejarah alergi: Ya:…… Tidak:…….. Tidak diketahui:

…..

Tipe:……………………………………………………………………………………..

G. Sejarah social / Gaya Hidup :

Merokok: Ya:….. Tidak:……
Alkohol: Ya:….. Tidak:…..
Pola Makan

1|Program Studi Profesi Apoteker UII

 Blok Pengobatan Rasional 2015

H. Sejarah Obat
1. Apakah pasien saat ini atau dalam waktu 3 bulan terakhir mekonsumsi
obat resep?
Ya…. Tidak ….. ,
Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian dan
kegunaan)

….

…
2. Apakah pasien saat ini mekonsumsi obat bebas ?
Ya … Tidak …
Bila ya sebutkan, dan jelaskan (nama obat, dosis, regimen, lama pemakaian
dan kegunaan)

….

….
3. Penilaian sejarah obat:
Ketidakpatuhan pasien ……………………………………………………………......
Pengetahuan tentang obat kurang………………………………………………….
Cara menggunakan obat tidak benar................................................
Komunikasi kurang cukup dengan tenaga kesehatan lainnya..........
Reaksi efek samping obat ..............................................................
Masalah yang berhubungan dengan obat lainnya
…………………….....

I. Review Sistem
Status secara umum:
Tanda-tanda vital:
Hepar:
Sistem Kardiovaskular:
Dada/chest:
Abdomen:
Kulit:
Neuro/Mental:
Status cairan:
EENT:
Komentar:

J. Laboratorium (Penyajian Data Laboratorium SESUAIKAN dengan kebutuhan

aktivitas MONITORING oleh APOTEKER)
Data Satuan Nilai Hari ke- .. Hari ke-.. Hari ke-..
Normal
DARAH
Eritrosit juta/mikroliter 4,0 – 5,0 (P)
4,5 – 5,5 (L)
Hemoglobin g/dL 12 – 14 (P)
13 – 16 (L)

2|Program Studi Profesi Apoteker UII

 Blok Pengobatan Rasional 2015

Hematokrit % 40 – 50 (P)
45 – 55 (L)
Leukosit mm3 4.000-
10.000
Trombosit mm3 150 - 450 x
103
Hitung Jenis
Basofil % 0 ,0 – 1,0
Eosinofil % 1,0 – 3,0
Batang % 2,0 – 6,0
Segmen % 50,0 – 70,0
Limfosit % 20,0 – 40,0
Monosit % 2,0 – 8,0
Laju Endap Mm/jam < 15 (P)
Darah < 10 (L)
MCH/HER pg 27 – 31
MCHC/KHER g/dL 32 - 36
MCV/VER fl 80 - 96
ALT (SGPT) U/L < 23 (P)
< 30 (L)
AST (SGOT) U/L < 21 (P)
< 25 (L)
Alkalin U/L 15 – 69
fosfatase
GGT (gamma U/L 5 - 38
GT)
Bilirubin Total mg/dL 0,25 – 1,0
Albumin g/dL 3,5 – 5,5
Kreatinin g/dL 0,6-1,5
BUN mg/dL 8 – 25
Natrium mmol/L 135 – 145
Kalium mmol/L 3,5 – 5,0
Kolesterol mg/dL 150 – 200
Total
HDL mg/dL 45 – 65 (P)
35 – 55 (L)
Trigliserida mg/dL 120 - 190
Glukosa darah mg/dL < 200
Acak / sesaat
Glukosa darah mg/dL 80 – 110
puasa
Glukosa darah mg/dL 140 - 200
2JPP
Asam urat mg/dL < 6,5 (P)
< 7 (L)
URINALISIS
Berat Jenis 1,015 –
1,025
pH 4,8 – 7,4
Warna Kuning

3|Program Studi Profesi Apoteker UII

 Blok Pengobatan Rasional 2015

jernih
Albumin Negatif
Reduksi Negatif
Glukosa
Sedimen Negatif
Leukosit /Lpb Negatif
Eritrosit /Lpb Negatif
Jamur Negatif
Kristal Negatif
Ephitel Negatif
Bakteri Negatif

K. Hasil Pemeriksaan Lain

...........................................................................................................................................................

4|Program Studi Profesi Apoteker UII

 Blok Pengobatan Rasional 2015

5|Program Studi Profesi Apoteker UII

 PROFIL PENGGUNAAN OBAT SELAMA MENJALANI RAWAT INAP (Form khusus pasien rawat inap)

Nama Obat Rute Dosis yang Hari Ke- Penggunaan Obat selama Menjalani Rawat Inap*
pemberian diberikan
1 2 3 4 5 6 ...

 Beri tanda (˅) ketika obat masih digunakan pasien ; beri tanda ( –) ketika obat sudah TIDAK lagi digunakan pasien

6|Program Studi Profesi Apoteker UII

 FORM TAMBAHAN UNTUK MELAKUKAN DRUG USED STUDY PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA PASIEN RAWAT INAP

No Jenis Dosis harian Rute Jenis Indikasi Hari Pemberian Antibiotika

antibiotik (mg) (po, iv) terapi (dimulai dari hari pertama pasien
mendapatkan antibiotika)
1 2 3 ....

Nama Dokter yang meresepkan antibiotik :

1. Residen :
2. Spesialis (supervisor atau konsultan) :

Kondisi pasien saat keluar rumah sakit (clinical outcome) : (lingkari salah satu)
1. Sembuh/membaik
2. Pulang atas permintaan sendiri
3. Meninggal dunia

Jenis terapi (lingkari yang sesuai) : Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)

Assessment Apoteker KHUSUS tentang Penilaian kesesuaian penggunaan Antibiotika Pada Pasien Rawat Inap dengan metode Gyssens

7|Program Studi Profesi Apoteker UII

 Tipe Kategori Gyssens
Dosis Frek. Durasi Total
terapi Jenis antibiotik Rute Start Stop II III IV
(mg) (X) (hari) Dosis I V VI
* d/m d/m A B C A B A B C D

*Empiris (E), Extended Empiris (TE), Defenitif (D), Tidak diketahui (U)

8|Program Studi Profesi Apoteker UII

 L. Assessment Apoteker
No Problem Medik Data Subjektif/Objektif Terapi yang Jenis DRP dan non Sumber Literatur Hasil Critical
pendukung diberikan DRP yang Digunakan Appraisal (khusus
untuk penggunaan
literatur
primer/jurnal)
1

9|Program Studi Profesi Apoteker UII

 M. Care Plan Apoteker

No Care Plan Terapi (berdasarkan DRP dan Critical Appraisal (khusus untuk penggunaan Care Plan Monitoring (Monitoring
non DRP pada Tabel L.) literatur tersier/jurnal) dalam penentuan efektivitas terapi, ESO*, Interaksi Obat*,
rekomendasi terapi / care plan terapi Toksisitas* , dan monitoring kepatuhan*)
1

*bila diperlukan (sesuaikan faktor risiko pasien)

10 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I
 N. Care Plan KIE

Obat yang diberikan Informasi obat yang diberikan Non-farmakoterapi

Penilaian Tanda Tangan

dari Tutor Praktikum (0 – 100) Tutor Praktikum

11 | P r o g r a m S t u d i P r o f e s i A p o t e k e r U I I