KUESIONER

SURVEI PERILAKU MASYARAKAT DI MASA PANDEMI TAHUN 2021

I. Ditulis Oleh
Nama : Siti Mamlu’atul Hikmah
NIM : 190103008
Mata Kuliah : Administrasi dan Dokumentasi Data Kesehatan
Dosen : Anas Tamsuri, S.Kep,Ns, M.Kes
Link Kuesioner : https://forms.gle/vd6LtJpVU42S8cmFA

II. Karakteristik Responden

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :

III. Kuesioner Perilaku Masyarakat Di Masa Pandemi

BAGIAN A
A1 Manakah Dari Hal-Hal Berikut Yang Anda Lakukan Dalam Skor
Seminggu Terakhir (Terutama Ketika Sedang Berada Di Luar 1= Sangat Tidak Patuh
Rumah)? 5= Sangat Patuh

Memakai Masker
Menggunakan Hand Sanitizer/ Disenfektan
Mencuci Tangan 20 Detik Dengan Menggunakan Sabun
Menghindari Jabat Tangan
Menjaga Jarak (Min 1m) Dari Orang Lain
Menghindari Kerumunan
B1 Seberapa Efektifkah Hal-Hal Berikut Yang Menurut Anda Skor
Dapat Mencegah Penyebaran Covid-19? 1= Sangat Tidak Patuh
5= Sangat Patuh
Memakai Masker
Menggunakan Handsanitizer
Mencuci Tangan 20 Detik Dengan Menggunakan Sabun
Menghindari Berjabat Tangan
Menjaga Jarak
C1 Menurut Anda, apa yang menyebabkan orang tidak (Pilihan bisa lebih dari
menerapkan protokol kesehatan? satu)
Harga masker, face-shield (pelindung wajah), hand sanitizer
atau APD lain cenderung mahal
Pekerjaan menjadi sulit jika harus menerapkan protokol
kesehatan
Tidak ada sanksi jika tidak menerapkan protokol kesehatan
Tidak ada kejadian penderita Covid-19 di lingkungan sekitar
Tuliskan alasan lainnya .......................................
D1 Jika ada orang yang Anda kenal terinfeksi Covid-19, (Pilihan bisa lebih dari
sepengetahuan Anda, bagaimana lingkungan sekitarnya satu)
merespon situasi tersebut? (Pilih yang paling utama)
Saya akan memberikan dukungan agar dia cepat sembuh
Tidak merespon (Acuh/ Bodo Amat)
Mengucilkan
Menjaga jarak dan mematuhi protokol kesehatan
Tidak ada/ tidak punya pengalaman dengan orang terinveksi
Covid-19