FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Mahasiswa : Yosa Nanda Fermata

Tempat Praktek : RSMH
Tanggal Praktek : 18 Oktober 2021
Pengkajian Dilakukan Tanggal 19 Oktober 2021 jam 16.00 WIB

I. Identitas Klien
Inisial Klien : Ny.N No RM : 0001225576
Usia : 60 Tahun Tgl. Masuk : 12 Oktober 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 19 Oktober 2021
Alamat : Lubung Batang Sumber informasi : Ny.N
No telepon : 081274253163 Keluarga terdekat : Suami
Status : Menikah Alamat & No telp : Lubung Batang
Agama : Islam Diagnosa Medis : Fraktur Neck Femur
Suku : Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Lama bekerja : -

II. Riwayat Kesehatan

A. Status Kesehatan Saat Ini
1. Keluhan Utama (saat masuk RS)
Pasien mengeluh nyeri sendi pada bagian pinggul
2. Keluhan utama (saat pengkajian)
Pasien mengatakan nyeri post operasi dengan skala 3
B. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Dirasakan ± 2 hari sejak pasien jatuh terpeleset di kamar mandi dan
mengeluh nyeri di saat menggerakkan sendi pinggul.

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami:
a. Kecelakaan : Tidak ada
b. Operasi (jenis dan waktu) :
 c. Penyakit (kronis dan akut) : Hipertensi
d. Terakhir masuk RS :
7. Alergi (obat, makanan, plester, dsb)
Makanan : daging sapi
8. Imunisasi (tambahan)
Tidak ada
9. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
a. Merokok : - - -

b. Kopi : - - -

c. Alkohol : - - -

10. Obat-obatan yang digunakan

Jenis Lamanya Dosis
IVFD RL 8 jam 500cc
Ketorolac 8 jam 10ml
Ranitidin 12 jam 500mg
Cefixime 12 jam 200ml

D. Riwayat Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarganya yang pernah mengalami
penyakit seperti yang dideritanya.

E. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang

rawat sampai pengambilan kasus kelolaan)
Pasien telah dipasang infus, terpasang kateter.

III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA)

13. Peningkatan Kesehatan
Data Subjektif : Pasien mengatakan paham akan
penyakit yang dideritanya sekarang
Data Objektif : Pasien mengetahui penyakit yang
dialaminya dan juga mengetahui jenis
 perawatan yang akan dilakukannya
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
14. Nutrisi
Data Subjektif : Pasien mengatakan makan dari rumah
sakit hanya 75% porsi tiap kali makan,
dan ditambah buah,
Pola Minum 6 gelas/hari, jenis air
minum: Air mineral
Data Objektif : Diit: bubur kasar, lauk, sayur dan buah
Alergi makanan: Daging sapi
BB: 64 Kg, TB: 155 cm
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
15. Eliminasi Pola BAK dan BAB
Data Subjektif : Pasien mengatakan BAB 1 hari sekali
biasanya pagi hari, tidak mencret, BAK
nya sering ± 8x/hari, warna urine
kuning, menggunakan kateter urine
Data Objektif : Pendarahan : tidak ada pendarahan
Penggunaan laktasif : tidak ada
Nyeri tekan abdomen : tidak nyeri
Bising usus : 20x/menit
Masalah keperawatan : Tidak ada
16. Aktivitas/Istirahat
Data Subjektif : Pekerjaan : IRT
Aktivitas : pasien mengatakan tidak
bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya, selama disini hanya bisa
duduk bermain HP
Perasaan bosan : pasien mengatakan
sangat bosan, tapi saya harus patuh
agar cepat sembuh seperti dulu lagi
 Keterbatasan karena penyakit: pasien
mengatakan tidak banyak bergerak
Kesadaran : composmentis
Neuromuskular : pasien mengalami
Data Objektif : nyeri seperti ditusuk-tusuk pada
bagian pinggul kanan
Postur : simetris
Tremor : tidak ada
Kekuatan otot :
222 333
2 3
Masalah keperawatan : 333 444
3 4
Gangguan Mobilitas Fisik
17. Persepsi/Kognitif
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif : Kesan Umum : Tampak Sakit : sedang
Kepala :
Fontanel anterior : tegas,
Rambut: warna hitam
Mata : jernih
Visus :6/6
Pupil : isokor
Reaksi terhadap cahaya : positif
Alat bantu : tidak ada
Conjungtiva : merah jambu
Sklera : putih
Bibir : normal
Lidah: bersih
Telinga: Normal
Hidung: Simetris
 Tenggorok: Tonsil
Masalah keperawatan: : Tidak ada
18. Persepsi Diri
Data Subjektif : Pasien sedih terhadap penyakit yang
dideritanya pesien mengatakan selalu
berpikir positif bisa sembuh dari
penyakitnya
Konsep diri: Mampu menerima saran
dari orang lain, yakin terhadap diri
sendiri.
Data Objektif : Tingkat kecemasan: Tidak ada
Citra Diri/Bodi image: Pasien percaya
diri bahwa perubahan yang terjadi
pada tubuhnya adalah untuk
mengobati penyakitnya.
Masalah keperawatan : Tidak ada
19. Peran Hubungan
Data Subjektif : Tidak ada keluhan terhadap peran
hubungan
Data Objektif : Budaya: Palembang
Suku: Sumatera Selatan
Agama yang di anut: Islam
Bahasa yang digunakan : Palembang
Masalah sosial yang penting: -
Hubungan dengan orang tua: Baik
Hubungan dengan saudara kandung:
Baik
Hubungan dengan lingkungan sekitar:
Baik
Masalah keperawatan : Tidak ada
20. Seksualitas
 Data Subjektif : Klien sudah menikah dan tidak ada
keluhan
Data Objektif :
Masalah Keperawatan : Tidak ada
21. Toleransi/Koping Stress
Data Subjektif : Pasien memiliki emosi yang stabil
Data Objektif :
Masalah Keperawatan : Tidak ada
22. Prinsip Hidup
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif : Budaya :
 Budaya yang diikuti pasien dengan
aktifitasnya
 Masalah terkait budaya
Spritual / Religius :
 Aktifitas ibadah dan kegiatan
keagamaan yang sekarang tidak
dapat dilaksanakan : -
 Perasaan pasien akibat tidak dapat
melaksanakan hal tersebut : -
 Upaya pasien mengaasi perasaan
tersebut
 Keyakinan pasien tentang
peristiwa/masalah kesehatan yang
sekarang sedang dialami
Psikologis :
 Perasaan pasien setelah mengalami
masalah ini
 Cara mengatasi perasaan tersebut
 Rencana pasien setelah
masalahnya terselesaikan
  Jika rencana ini tidak dapat
dilaksanakan
 Pengetahuan pasien tentang
masalah/penyakit yang ada
Sosial :
 Aktifitas/peran pasien di
masyarakat
 Masalah social
Masalah keperawatan : Tidak ada
23. Keselamatan/Perlindunga
n : Tidak ada keluhan
Data Subjektif : : Tingkat Kesadaran : Composmentis
Data Objektif : TTV :
Suhu 36,3 O C, Nadi 80x/min, TD
108/86 mmHg, RR 20 x/min
Turgor kulit : Elastis
: Tidak ada
Masalah keperawatan
24. Kenyamanan
Data Subjektif : Provaiking : Pasien mengeluh nyeri
pada bagian pinggul kanan
Quality : Sakit seperti ditusuk-tusuk
Regio : Bagian pinggul kanan
Scala : 2
Time : Saat bergerak
Data Objektif
Provaiking : Nyeri
Quality : pasien mengalami
:
kelemaham dan tidak bisa digerakkan
pada bagian pinggul kanan
Regio : Terfokus pada ekstermitas
Masalah keperawatan :
bawah
Scala : 3
 Time : Saat bergegak
Nyeri Akut

IV. Pengkajian Review of System dan Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus
Perkusi : Resonan (sonor)
Auskultasi : Suara nafas vesikuler
Masalah Kep. : Tidak ada
2. Sistem
Kardiovaskuler
Data Subjektif : Tidak ada
Data Objektif
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Normal
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Irama teratur dan tidak ada suara tambahan
Masalah Kep. : Tidak ada
3. Sistem Persarafan
Data Subjektif : Tidak dilakukan pengkajian
Data Objektif
XII : Tidak dilakukan pengkajian
Syaraf Cranial : Tidak dilakukan pengkajian
Refleks Fisiologis : Tidak dilakukan pengkajian
Refleks Patologis : Tidak dilakukan pengkajian
Masalah Kep. : Tidak dilakukan pengkajian
4. Sistem Pekemihan
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif
 Inspeksi : Terpasang kateter
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada ginjal, kandung
kemih, alat genetalia dan raktum pasien
Perkusi : Tidak ada nyeri tekan dan gelombang saat
diketuk
Auskultasi : Suara normal tidak ada suara bruit yang
merupakan indikasi terjadinya arteri renal
Masalah Kep. : Tidak ada
5. Sistem
Pencernaan : Tidak ada keluhan
Data Subjektif
Data Objektif : Permukaan dinding perut simetris, kulit
Inspeksi dinding perut normal, bentuk perut simetris,
Palpasi saat bernafas tidak ada organ perut yang
: membesar
Perkusi : Tidak ada pembengkakan
Auskultasi : Tidak dilakukan pengkajian
Masalah Kep Tidak ada
6. Sistem
Muskuloskeletal
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif
Inspeksi : Tidak ada fraktur, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada edema
Masalah Kep. : Tidak ada
7. Sistem Integumen
Data Subjektif : Pasien mengatakan gatal dibagian luka
Data Objektif
Inspeksi : Warna kulit normal nampak lembab, kuku
normal, rambut hitam tipis
Palpasi : Tektur kulit elastis, tidak ada odor/bau, tekstur
 rambut halus
Masalah Kep. : Risiko Infeksi
8. Sistem Endokrin
Data Subjektif : Tidak dilakukan pengkajian
Data Objektif
Inspeksi : Tidak dilakukan pengkajian
Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian

Masalah Kep. : Tidak dilakukan pengkajian

9. Sistem
Penginderaan
a. Penglihatan
Data Subjektif : Tidak ada keluhan
Data Objektif
Inspeksi : Mata : jernih, reaksi terhadap cahaya : positif
visus :6/6, pupil : isokor, alat bantu : tidak ada,
konjungtiva : merah jambu, sklera : putih
Palpasi : Tidak dilakukan pengkajian
Masalah Kep. : Tidak ada
b. Pendengaran
Data Subjektif
Data Objektif : Tidak ada keluhan
Inspeksi
: Telinga luar warna normal, ukuran simetris,
pasien dapat mengulangi secara benar, tidak
ada tanda radang, keadaan liang telinga
keadaan normal tidak ada nanah
Palpasi : Tidak ada rasa sakit
Masalah Kep. : Tidak ada
c. Penghidu
Data Subjektif
 Data Objektif : Tidak keluhan
Inspeksi : Keadaan rongga hidung normal
Palpasi : Tidak ada benjolan
Masalah Kep. : Tidak ada

c. Pengkajian Psikososial
d. Persepsi klien terhadap penyakitnya
Masalah Keperawatan : tidak ada
e. Reaksi saat interaksi
 Kooperatif Tidak Kooperatif
Masalah Keperawatan : tidak ada
f. Fungsi emosional
 Tenang Cemas Marah
Menarik Diri Tidak Sabar lainnya:

V. Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, Radiologi, Ekg dll)

Laboratorium ( Tanggal Pemeriksaan ) :
USG ( Tanggal Pemeriksaan ) :
EKG ( Tanggal Pemeriksaan ) : 12-10-2021
Rontsen ( Tanggal Pemeriksaan ) :
EEG ( Tanggal Pemeriksaan ) :
Dll

VI. Terapi
Tanggal Terapi :
Cara Golongan Kontra
No Nama Terapi Dosis Indikasi
Pemberian Obat Indikasi
1. IVFD RL 500cc IV Obat Resusitasi Gangguan
kristaloid cairan dan fungsi hati
terapi berat,
cairan hipersensi
rumatan tivitas
2. Ketorolac 10mg IV Obat anti- Meredaka Hipersensi
inflamasi n tif
non peradanga trometha
steroid n dan mine,
nyeri ginjal
berat,
pendaraha
n
serebrova
skular
3. Ranitidin 50mg IV Obat Menguran Porfiria
bebas gi gejala akut dan
refluks hioersesiti
esofagitis vitas
4. Cefixime 200 IV Obat Mengoba Gangguan
mg antibiotik ti infeksi hati, diare
bakteri akibat
infeksi
bakteri
Clostridiu
m
defficile.
 ANALISA DATA
DATA/PROBLEM ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Data Subjektif Trauma (jatuh) Nyeri Akut
1. Pasien mengeluh nyeri 
pada bagian pinggul kanan Agen cidera fisik
2. Pasien mengatkan nyeri 
yang dirasakan seperti Nyeri akut
ditusuk-tusuk
3. Pasien mengatakan skala
nyeri 3
Data Objektif:
1. Pasien tampak meringis
2. Pasien takut
menggerakkan kakinya
3. TD:106/86 mmHg,
N:84x/m, RR:20x/m,
T:37,7C
Subjektif : Trauma (jatuh) Hambatan
1. Pasien mengatakan nyeri  mobilitas fisik
pada luka masih terasa Agen cidera fisik
saat bergerak 
2. Pasien mengatakan kedua Gangguan
kakinya takut digerakkan muskulosketal
dan merasa kaku 
3. Pasien mengatakan Hambatan mobilitas
aktifitas dibantu oleh fisik
keluarga dan perawat
Objektif :
1. Pasien tampak berbaring
di tempat tidur
2. Pasien tampak tidak mau
 menggerakkan kakinya
karena masih terasa nyeri
Subjektif : Tindakan invasif Risiko Infeksi
1. Pasien mengatakan luka 
masih basah Resiko infeksi
2. Pasien mengatakan gatal
pada bagian luka
Objektif :
1. Warna kulit normal
nampak lembab
2. Tektur kulit elastis, tidak
ada odor/bau,
3. Luka pasien masih terlihat
basah dan terlihat sedikit
ada cairan eksudat pada
luka, warna putih kuning,
luka kemerahan,

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Risiko Infeksi

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut
2. Gangguan Mobilitas Fisik
3. Risiko Infeksi

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pecedera fisik (prosedur operasi)
2. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan muskuloskeletal
3. Risiko Infeksi berhubungan dengan kulit kerusakan integrita s
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

No. Diagnosa Keperawatan Rencana Keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1. Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
pencedera fisik keperawatan selama 2x24 jam Observasi Observasi
(prosedur operasi) diharapkan tingkat nyeri pasien 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Untuk mengetahui lokasi,
menurun, dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, karakteristik, durasi, frekuensi,
No Kriteria Awal Tujuan intensitas nyeri intensitas nyeri
1. Keluhan 2 5
2. Identifikasi skala nyeri 2. Untuk mengetahui skala nyeri
Nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non 3. Untuk mengetahui respons
2. Meringis 2 5
4. Gelisah 2 5 verbal nyeri non verbal
5. Ketegang 2 5 4. Identifikasi faktor yang 4. Untuk mengetahui faktor yang
an otot memperberat dan memperingan memperberat dan
Ket:
nyeri memperingan nyeri
1 : Menurun
5. Identifikasi pengetahuan dan 5. Untuk mengetahui
2: Cukup menurun
keyakinan tentang nyeri pengetahuan dan keyakinan
3: Sedang
4 : Cukup meningkat 6. Identifikasi pengaruh budaya tentang nyeri
5 : Meningkat terhadap respon nyeri 6. Untuk mengetahui pengaruh
7. Identifikasi pengaruh nyeri budaya terhadap respon nyeri
terhadap kualitas hidup 7. Untuk mengetahui nyeri
8. Monitor keberhasilan terapi terhadap kualitas hidup
komplementer yang sudah 8. Untuk mengetahui
diberikan keberhasilan terapi
9. Monitor efek samping komplementer yang sudah
penggunaan analgetik diberikan
9. Untuk mengetahui efek
Terapeutik samping penggunaan
1. Berikan teknik, terapi pijat, analgetik.
aromaterapi, teknik imajinasi Terapeutik
terbimbing, kompres 1. Agar pasien menerapkan
hangat/dingin, terapi bermain teknik nonfarmakologis untuk
2. Kontrol lingkungan yang mengurangi rasa nyeri
memperberat rasa nyeri (mis. 2. Untuk mengetahui kondisi
Suhu ruangan, pencahayaan, lingkungan yang memperberat
kebisingan) rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
3. Fasilitas istirahat dan tidur pencahayaan, kebisingan)
 4. Pertimbangan jenis dan sumber 3. Agar pasien dapat beristirahat
nyeri dalam pemilihan strategi dan tidur
meredakan nyeri 4. Untuk mengetahui jenis dan
sumber nyeri dalam
Edukasi pemeliharaan strategi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan meredakan nyeri
pemicu nyeri Edukasi
2. Jelaskan strategi meredakan 1. Agar pasien mengetahui
nyeri penyebab, periode, dan
3. Anjurkan memonitor nyeri pemicu nyeri
secara mandiri 2. Agar pasien mengetahui
4. Anjurkan menggunakan strategi meredakan nyeri
analgetik secara tepat 3. Agar pasien dapat memonitor
Kolaborasi : nyeri secara mandiri
1. Kolaborasi pemberian analgetik, 4. Agar pasien dapat
jika perlu menggunakan analgetik secara
tepat
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi Dukungan Mobilisasi
fisik b.d gangguan keperawatan selama 2x24 jam Observasi Observasi
muskuloskeletal diharapkan pasien dapat 1. Identifikasi adanya nyeri atau 1. Untuk mengetahui adanya
mempertahankan pergerakannya, keluhan fisik lainnya nyeri atau keluhan fisik lainnya
dengan kriteria hasil : 2. Identifikasi tolerasi fisik 2. Untuk mengetahui toleransi
No Kriteria Awal Tujuan melakukan pergerakkkan fisik melakukan pergerakan
1. Pergerak 2 4
3. Monitor frekuensi jantung dan 3. Untuk menegtahui frekuensi
an
tekanan darah sebelum jantung dan tekanan darah
ekstermit
mobilisasi sebelum mobilisasi
as
4. Monitor kondisi umum selama 4. Dapat memonitor kondisi
2. Kekuatan 2 4
melakukan mobilisasi umum selama mobilisasi
otot
3. Rentang 2 4 Terapeutik

gerak Terapetik 1. Agar pasien dapat melakukan

(ROM) 1. Fasilitasi aktivitas mobilisasi mobilisasi dengan alat bantu

dengan alat bantu (mis. Pagar 2. Agar pasien dapat melakukan
Ket: tempat tidur) pergerakan
1 : Menurun 2. Fasilitasi melakukan pergerakan, 3. Agar keluarga pasien dapat
2: Cukup menurun jika perlu membantu pasien dalam
3: Sedang 3. Libatkan keluarga untuk meningkatkan pergerakan
4 : Cukup meningkat membantu pasien dalam
5 : Meningkat meningkatkan pergerakan Edukasi
Edukasi 1. Untuk mengetahui tujuan dan
1. Jelaskan tujuan dan prosedur prosedur mobilisasi
mobilisasi 2. Agar dapat melakukan
 2. Anjurkan melakukan mobilisasi mobilisasi dini
dini 3. Agar pasien dapat melakukan
3. Anjurkan mobilisasi sederhana mobilisasi sederhana yang
yang harus dilakukan (mis. harus dilakukan (mis. Duduk
Duduk di tempat tidur, duduk ditempat tidur, duduk disisi
disisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi). tempat tidur ke kursi).
3. Risiko infeksi b.d efek Setelah dilakukan tindakan Manajemen Risiko Infeksi Manajemen Risiko Infeksi
prosedur invasif keperawatan selama 2x24 jam Observasi : Observasi :
diharapkan risiko infeksi dapat 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 1. Dapat mengetahui tanda dan
teratasi, dengan kriteria hasil : dan sistemik gejala infeksi dan sistemik
No Kriteria Awal Tujuan 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi 2. Dapat melakukan aktivitas dan
1. Nyeri 4 1
3. Pantau lesi agar tidak terjadi mobilisasi dengan baik
2. Latergi 5 1
3. Periode 5 1 infeksi 3. Agar tidak terjadi infeksi

malaise 4. Monitor kulit agar tidak adanya 4. Dapat mengetahui ada

Ket: kemerahan tidaknya kemerahan disekitar
1 : meningkat Terapeutik : lesi
2 : cukup meningkat 1. Berikan perawatan kulit pada Terapeutik :
3 : sedang area lesi 1. Dapat melakukan perawatan
4 : cukup menurun 2. Pertahankan teknik aseptik kulit pada area lesi
5 : cukup menurun pada pasien berisiko tinggi 2. Agar terhindar dari
 mikroorganisme kedalam
Edukasi : tubuh
No Kriteria Awal Tujuan 1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi Edukasi :
1. Kebersih 2 5 2. Ajarkan cara mencuci tangan 1. Dapat mengetahui tanda dan
an badan dengan benar gejala infeksi
Ket:
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi 2. Dapat terjaga kebersihan
1 : Menurun
luka 3. Agar mengetahui kondisi
2: Cukup menurun
luka
3: Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Pasien : Ny. N
Umur : 60 tahun
No. Diagnosa Hari, Tgl & Implementasi Hari, tgl & Evaluasi Paraf
Jam Jam
1. Nyeri akut b.d agen Kamis Manajemen Nyeri Kamis S: pasien mengatakan
pencedera fisik 21-10-2021 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 21-10-2021 nyeri pada bagian yang di
(prosedur operasi) Pukul 10.00 durasi, frekuensi, kualitas, Pukul 12.30 operasi,
WIB intensitas nyeri WIB O: TD:108/70 mmHg,
2. Identifikasi skala nyeri T:36,2℃, RR: 20 x/m
3. Identifikasi respons nyeri non N:80x/m
verbal A: Nyeri Akut
4. Identifikasi faktor yang P: Intervensi dilanjutkan
Juma’at S: Pasien masih mengeluh
memperberat dan memperingan
22-10-2021 nyeri dibagian leher
nyeri
Pukul 12.15 O: pasien meringis,
5. Berikan teknik, terapi pijat,
WIB gelisah, masih terpasang
aromaterapi, teknik imajinasi
 neck collar dan kateter
urine, T : 36,5℃ RR: 20
x/m N: 80 x/m
terbimbing, kompres
A: masalah belum teratasi
hangat/dingin, terapi bermain
P: Intervensi dilanjutkan
2. Gangguan mobilitas Kamis Dukungan Mobilisasi Kamis S:
fisik b.d penurunan 21-10-2021 1. Identifikasi adanya nyeri atau 21-10-2021 1. Pasien mengatakan
kekuatan otot Pukul 11.00 keluhan fisik lainnya Pukul 12.50 tidak dapat berjalan
WIB 2. Identifikasi tolerasi fisik WIB seperti biasanya, kata
melakukan pergerakkkan dokter saya harus di
3. Monitor frekuensi jantung dan operasi, selama disini
tekanan darah sebelum saya tiduran, menonton
mobilisasi TV atau main HP.
4. Monitor kondisi umum selama 2. Pasien mengatakan
melakukan mobilisasi sangat bosan, tapi saya
5. Fasilitasi aktivitas mobilisasi harus patuh agar cepat
dengan alat bantu (mis. Pagar sembuh seperti dulu lagi
tempat tidur) 3. Mengatakan tidak boleh
6. Fasilitasi melakukan pergerakan, banyak bergerak
jika perlu O : Pasien tirah baring,
7. Libatkan keluarga untuk Kesadaran composmentis,
membantu pasien dalam pasien mengalami
meningkatkan pergerakan kelemahan ke empat
ekstermitas perlahan,
awalnya pasien nyeri
seperti ditarik-tarik di
daerah leher, Postur
simetris, tidak ada tremor,
Kekuatan otot :
222 333
2 3
333 444
3 4
T : 36,2℃ RR: 20 x/m
N:80 x/m
A : gangguan mobilitas
fisik
P : intervensi dilanjutkan
Jum’at S : pasien mengatakan
22-10-2021 masih di bantu keluarga
Pukul 12.40 saat beraktifitas, pasien
WIB mengatakan tidak bisa
 beraktifitas sendiri
O : masih terpasang neck
collar dan kateter urine,
pasien tampak di bantu
keluarga saat beraktifitas,
dan pasien tanpak susah
beraktifitas, T : 36,5℃ RR:
20 x/m N: 80 x/m, TD :
110/80 mmHg
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
3. Risiko infeksi b.d kulit Kamis Manajemen Risiko Infeksi Kamis S : Pasien mengatakan
kerusakan integritas 21-10-2021 1. Monitor tanda dan gejala infeksi 21-10-2021 gatal dibagian luka
Pukul 11.30 dan sistemik Pukul 13.15 O:
WIB 2. Monitor aktivitas dan mobilisasi WIB 1. Warna kulit normal
3. Pantau lesi agar tidak terjadi nampak lembab
infeksi 2. Terdapat lesi dibagian
4. Monitor kulit agar tidak adanya leher sebelah kanan
kemerahan 3. Kuku normal, rambut
5. Berikan perawatan kulit pada hitam tipis
area lesi 4. Tektur kulit elastis, tidak
6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi ada odor/bau, tekstur
7. Ajarkan cara mencuci tangan rambut halus
dengan benar 5. T : 36,2℃ RR: 20 x/m
8. Ajarkan cara memeriksa kondisi N:80 x/m TD : 110/80
luka mmHg
A : Risiko Infeksi
P : Intervensi dilanjutkan
Jum’at S:
22 -10-2021 Pasien mengatakan masih
Pukul 13.05 gatal dan gelisah pada
WIB bagian luka dileher
O:
Lesi dibagian leher
sebelah kanan, ada
odor/bau
T : 36,5℃ RR: 20 x/m N:
80 x/m, TD : 110/80
mmHg
A : Masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan