LAPORAN KASUS PADA NY S DENGAN POST SECTIO CAESAREA DI RUAN

KEBIDANAN SITI AISYAH RUMAH SAKIT ISLAM IBNU SINA

BUKITTINGGI TAHUN 2021

CI klinik CI Akademik

( ) ( )

Disusun Oleh:
NOVA SURYANI
2030282006

UNIVERSITAS PERINTIS INDONESIA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020/2021

FORMAT PENGKAJIAN
Tgl/Jam MRS : 26 september 2021
Ruangan : Siti Aisyah / Kebidanan
No.Rek.Medis : 2360052
Dx.Medis : Sectio Caesarea
Tgl/Jam Pengkajian : 27 september 2021

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku/bangsa : Minang/Indonesia
Bahasa : Minang/Indonesia
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin

Penanggung jawab : Suami

Nama : Tn. A
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Sungai angek

B. ALASAN MASUK :
Klien masuk rumah sakit dengan keluhan jantung berdebar-debar, nyeri pada ari-ari

C. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG :

Klien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri, klien mengatakan nyeri saat
melakukan aktivitas, adl dibantu kleuarga, klien mengatakan dapat menyusui bayinya,
pasien mengatakan tidak ada nyeri payudara, pasien mengatakan asi menetes lancar.
Ekspresi wajah klien tampak meringis Klien tampak gelisah, skala nyeri 3, tampak bayi
 melekat pada ibu dengan benar, klien memposisikan bayi dengan benar, bayi tidak
rewaek setalah menyusui, TD : 100/72 mmHg, N : 88x/I, P : 20x/i, S : 36 C

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Klien mengatakan tidak ada riwayat kesehatan dahulu.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Orang tua dan keluarga tidak pernah memiliki penyakit yang sama dan tidak ada penyakit
keturunan dan menular lainnya.

F. POLA NUTRISI/METABOLISME
-Diet/Suplemen Khusus : tidak ada instruksi diet sebelumnya
-Nafsu makan : semenjak sakit nafsu makan klien sedikit berkurang.
G. POLA ISTIRAHAT TIDUR
-Kebiasaan tidur : 7 jam malam, 1 jam siang, (-) sore
-Masalah : klien mengatakan kadang terbangun tengah malam
-Keluhan : tidak ada keluhan

H. POLA KOGNITIF DAN PERSEPSI

-Status mental : klien dalam kondisi sadar
-Bicara : klien dapat diajak berbicara
-Bahasa sehari-hari : klien sehari-hari menggunakan bahasa minang dan mampu
berbahasa Indonesia
-Kemampuan memahami : klien mampu memahami dengan baik
-Pendengaran : klien mampu mendengar dengan baik
-Penglihatan : klien mampu melihat dengan baik
-Ketidaknyamanan/nyeri : akut
-Penatalaksanaan nyeri : tarifk nafas dalam
-Keluhan : nyeri pada bagian pinggang
I. POLA PERAN HUBUNGAN
-Pekerjaan : klien tidak bekerja
-Status pekerjaan : klien seorang ibu rumah tangga
-Sistem pendukung : klien mengatakan keluarga lah yang mendukungnya untuk sembuh

J. POLA SEKSUALITAS/REPRODUKSI
-Tanggal menstruasi terakhir : klien mengatakan terakhir mentsruasi tanggal 12 maret
2020
-Masalah menstruasi : tidak ada masalah saat menstruasi

K. POLA KOPING-TOLERANSI STRES

-Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit ( finansial, perawatan
diri ) :
-Kehilangan /perubahan dimasa lalu : klien mengatakan tidak ada perubahan dimasa lalu
-Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : klien mengatakan tidak ada
mengkonsumsi obat -untuk mengilangkanstress
-Keadaan emosi dalam sehari-hari : klien mengatakan bisa mengontrol emosi

L. POLA KEYAKINAN-NILAI
-Agama : klien menganut agama islam
-Pengaruh agama dalam kehidupan : klien mengatakan selalu menjalankan ibadah 5
waktu dan membuat ketenanganan dalam hidupnya
-Permintaan kunjungan kerohaniawan saat ini : klien tidak ada Permintaan kunjungan
kerohaniawan saat ini

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Diagnostik :
Laboratorium : Pemeriksaan labor pada tanggal 28 Desember 2020
Hb : 11,5 gr%
Leukosit : 10,75.000 u/l
Eritrosit : 4,89 jt/ul
 Hematocrit : 34,4 vol%

THERAPY :
Biosanbe
Lactus
Antasid
Ranitidine
Infuse RL

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital TD : 100/72mmHg, N : 88x/I, P : 20x/i, S : 36 C

Kepala I : Rambut teampak bersih dan tidak ada bekas luka,
P : Tidak ada oedema
Mata I : Simetris kiri dan kanan, sclera tidak ikterik kiri dan kanan, tidak
ada oedema palpebral, pupil : reflek cahaya (+) kiri dan kanan,
diameter 2mm isokor, penglihatan baik
P : Tidak ada oedeme\
Hidung I : Simetris kiri dan kanan, bersih, polip tidak ada, cuping hidung tidak
ada, fungsi penciuman baik,
P : Tidak ada oedema
Mulut I : Gigi dan mulut bersih
Telinga I : Simetris kiri dan kanan, seruman tidak ada, penggunaan alat bantu
tidak ada, fungsi pendengaran baik,
Leher IP
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Jantung IPPA
Jantung tidak terdapat pembengkakan, tidak terdapat peradangan, tidak
ada lesi, tidak ada nyeri tekan redup, bunyi jantung normal, tidak ada
murmur dan tidak ada suara tambahan.

Pulmonal IPPA
Paru-parusimetris kiri dan kanan, pengembangan dada sama kiri dan
kanan, warna kulit normal dan tidak ada lesi, getaran tactil vremitus
sama kiri dan kanan, perkusiresonan, suara nafas vesikuler, tidak
terdapat suara tambahan.
Payudara Tidak ada keluhan
Abdomen IPPA
Bentuk simetris,terdapat luka bekas operasi, nyeri pada bagian bekas
operasi, terdapat nyeri tekan pada daerah bekas SC.
Punggung IPPA
 Punggung warna kulit normal, tidak ada lesi, tidak ada hematoma dan
tidak terdapat jejas
Genetalia I : Tidak terpasang kateter
P : tidak ada iedema

Ekstremitas I : Tidak ada oedema pada ekstremitas atas dan bawah, tidak ada
sianocis perifer pada kuku kaki
P : tidak ada oedema

Vaskuler Perifer Tidak ada keluhan

Neurologi Tidak ada keluhan
 Status
mental/GCS

 Saraf kranial
 Motoris
 Sensoris
 Reflek

 Lainnya

RENCANA PEMULANGAN
Rencana Tindak Lanjut :
 DATA FOKUS

Data Subjektif
1. Klien mengatakan luka bekas operasi terasa nyeri
2. Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
3. Klien mengatakan adl dibantu keluarga
4. Klien mengatakan dapat menyusui bayinya
5. Pasien mengatakan tidak ada nyeri payudara
6. Pasien mengatakan asi menetes lancar
Data Objektif
1. Ekspresi wajah klien tampak meringis
2. Klien tampak gelisah
3. Skala nyeri 3
4. Tampak bayi melekat pada ibu dengan benar
5. Tampak klien memposisikan bayi dengan benar
6. Bayi tidak rewaek setalah menyusui
7. TD : 100/72 mmHg, N : 88x/I, P : 20x/i, S : 36 C
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : Agen cidera fisik Nyeri akut

1. Klien mengatakan luka bekas operasi

terasa nyeri
2. Klien mengatakan nyeri saat melakukan
aktivitas
3. Klien mengatakan adl dibantu keluarga
DO :

1. Ekspresi wajah klien tampak meringis

2. Klien tampak gelisah
3. Klien mengatakan sulit untuk tidur
4. Skala nyeri 3
5. TD : 100/72 mmHg, N : 88x/I, P : 20x/i,
S : 36 C
2 DS : Putting Menonjol Menyusui Efektif

1. Klien mengatakan dapat menyusui

bayinya
2. Pasien mengatakan tidak ada nyeri
payudara
3. Pasien mengatakan asi menetes lancar
DO :

1. Tampak bayi melekat pada ibu dengan

benar
2. Tampak klien memposisikan bayi dengan
benar
3. Bayi tidak rewaek setalah menyusui
4. TD : 100/72 mmHg, N : 88x/I, P : 20x/i,
S : 36 C

INTERVENSI
No Diagnosa keperawatan Kriteria hasil (SLKI) Intervensi (SIKI)
(SDKI)
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
dengan agen cidera fisik selama 1x24 jam maka nyeri Defenisi : Mengidentifikasi dan mengelola
akut menurun dengan kriteria pengalaman sensori atau emosional yang berkaitan
hasil : dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan
onset mendadak atau lambat dan berintensitas
Tingkat nyeri :
ringan hingga berat dan konstan.
 Keluhan nyeri menurun
 Meringis menurun Tindakan
 Kesulitan tidur menurun Observasi :

 Gelisah menurun  Identifikasi lokasi nyeri

 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
 Failitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
Kolaborasi :
  Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Setelah dilakukan intervensi

selama 1x24 jam maka
2. Menyusui efektif b/d Edukasi Menyusui
menyusui efektif membaik
putting menonjol Defenisi : memberikan informasi dan saran tentang
dengan kriteria hasil :
menyusui yang dimulai dari antepartum,
Status menyusui : intrapartum dan postpartum

 Perlekatan bayi pada

Tindakan
payudara ibu membaik
Observasi :
 Kemampuan ibu
 Identtifikasi kesiapan dan kemampuan
memposisikan bayi
menerima informasi
dengan benar membaik
Terapeutik :
 Bayi tidur setelah
 Sediakan materi dan media pendidikan
menyusui membaik
kesehatan
 Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai
keseapakatan
 Berikan kesempatan untuk bertannya
Edukasi :
 Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
bayi
 Ajarkan perawatan payudara (mengkompres
dengan dengan kapas yang telah diberi
minyak kelapa).
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun
No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Prf
1 Nyeri akut 31 Desember 1. Mengidentifikasi 31 Desember S :
 klien mengatakan nyeri masih ada
berhubungan 2020 / 19.45 lokasi nyeri 2020 /
sedikit
dengan agen WIB 2. Mengidentifikasi 20.30 WIB  klien mengatakan nyeri saat
cidera fisik skala nyeri melakukan aktivitas masih ada
 klien mengatakan tidur masih
3. Mengidentifikasi terbangun tengah malam
factor yang
O:
memperberat dan  klien tampak meringis
memperingan nyeri  klien tampak sedikit gelisah
4. Memberikan A : Nyeri mulai membaik
teknik
P : Identifikasi dilanjutkan
nonfarmakologis
 Identitikasi skala nyeri
untuk mengurangi
 Identitikasi teknik non
nyeri.
farmakologis untuk mengurangi
5. Memfailitasi
nyeri
istirahat dan tidur
6. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
 7. Melakukan
kolaborasi
pemberian
analgetik, PCT

2 Menyusui 31 Desember 1 Mengidenttifikasi 31 Desember S :

 klien mengatakan mengerti dengan
efektif b/d 2020 / 19.55 kesiapan dan 2020 / 20.40
edukasi yang telah diberikan
putting WIB kemampuan WIB O : Klien tampak memperhatikan dengan
baik
menonjol menerima
informasi A : menyusui efektif membaik
2 Menyediakan
P : Identifikasi dihentikan
materi dan media
pendidikan
kesehatan
3 menjadwalkan
pendidikan
kesehatan sesuai
keseapakatan
4 Memberikan klien
kesempatan untuk
bertannya
5 Menelaskan
manfaat menyusui
 bagi ibu dan bayi
6 Mengajarkan
perawatan
payudara
(mengkompres
dengan dengan
kapas yang telah
diberi minyak
kelapa).

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Prf

1 Nyeri akut 1 januari 1. Mengidentifikasi 2020 / 1 S:
 klien mengatakan nyeri sudah mulai
berhubungan 2020 / skala nyeri Januari
berkurang
dengan agen 19.20 WIB 2. Memberikan 20.10 WIB  klien mengatakan nyeri saat
cidera fisik teknik melakukan aktivitas sudah mulai
berkurang
 nonfarmakologis  klien mengatakan tidur sudah tidak
terbangun tengah malam
untuk mengurangi
nyeri. O:
 klien tampak tidak meringis lagi
 klien tampak tidak gelisah

A : Nyeri membaik

P : Identitikasi dilanjutkan
 Identitikasi skala nyeri
 Identitikasi teknik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri

No Diagnosa Tgl/Jam Implementasi Tgl/jam Evaluasi Prf

1 Nyeri akut 3 januari 1. Mengidentifikasi 3 januari S:
 klien mengatakan nyeri sudah
berhubungan 2020 / skala nyeri 2020 / 12.00
sangat mulai berkurang
dengan agen 10.00 WIB 2. Memberikan WIB  klien mengatakan nyeri saat
cidera fisik teknik melakukan aktivitas sudah mulai
berkurang
nonfarmakologis  klien mengatakan tidur sudah tidak
untuk mengurangi terbangun tengah malam
nyeri.
O:
 klien tampak tidak meringis lagi
 klien tampak tidak gelisah

A : Nyeri membaik

P : Identitfikasi dihentikan,