29

BAB III
TINJAUAN KASUS

3.1 Pengkajian

1. Identitas
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 31 tahun
Alamat : jl. Danau Sentani Tunggurono kota Binjai
Tanggal berobat : 21 Mei 2019
Tanggal Pengkajian : 21 mei 2019
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Tukang Parkir

2. Anamnesis
a. Keluhan Utama : kaki kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu
disertai dengan badan terasa lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke Puskesmas pada tanggal 21 Mei 2019 dengan keluhan kaki
kesemutan dan mati rasa sejak 1 bulan yang lalu disertai dengan badan
terasa lemas. Kaki sering kesemutan terutama saat setelah duduk bersila
atau jongkok dalam waktu lama. Klien juga mengaku terkadang tidak terasa
sakit jika kakinya tersandung benda. Klien juga mengaku adanya keluhan
sering haus, sering terasa lapar dan sering BAK malam hari lebih dari 3 kali
(tidak memperhatikan seberapa banyak kencing yang keluar).
c. Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Klien mengatakan bahwa klien tidak mempunyai riwayat alergi obat,
makanan, serta plester.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengaku baru menyelesaikan pengobatan TB parunya sejak 1,5 bulan
yang lalu dan dinyatakan sembuh oleh dokter.
 30

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu kandung Tn. W memiliki riwayat penyakit yang sama berupa diabetes,
sedangkan riwayat darah tinggi pada orang tua tidak ada.
f. Kebiasaan/ pola hidup/ life style
Keluarga mengatakan bahwa klien mempunyai kebiasaan merokok, serta
klien mempunyai kebiasaan minum kopi dengan banyak gula, klien juga tidak
menjaga pola/ menu makanan dan minuman yang di konsumsi, makanan
camilan yang paling di gemari klien adalah camilan yang manis-manis.
g. Obat-obat yang digunakan
Keluarga mengatakan bahwa klien pernah mengkonsumsi obat TB, dan
sudah tidak mengkonsumsi obat sejak 1,5 bulan lalu. Dan semenjak itu klien
tidak pernah mengkonsumsi obat lain.
Genogram:

Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: tinggal satu rumah
: meninggal
: Klien

3. Pola Pengkajian
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Jika ada anggota keluarga yang sakit, jarang berobat ke dokter.
Interpretasi :
Keluarga mengatakan bahwa ke dokter itu hanya jika sakitnya sudah parah.
 31

2. Pola nutrisi/ metabolik

a. Antropometeri
BB sebelum sakit = 62 kg
BB saat ini = 58 kg
TB: 168 cm
IMT= BB/(Tb(m)2) =58/2,82=20,5
Kategori IMT
Underweight < 18,5
Normal 18,5-24,9
Overweight >25
Interpretasi: berdasarkan rumus IMT, klien termasuk kategori normal
b. Biomedical sign :
Gula darah sewaktu : 333 mg/dl
Gula darah puasa : 256 mg/dl
Kategori Glukosa darah normal:
Gula darah puasa : 80-99 mg/dl
Gula darah sewaktu : 80-145 mg/dl
Interpretasi :
Pada hasil pemeriksaan didapatkan nilai tidak normal pada gula darah
sewaktu dan gula darah puasa.
3. Pola eliminasi:
a. BAK
1) Frekuensi : 1800cc/jam
2) Jumlah : >1200-1500 cc/jam
3) Warna : berwarna kuning jernih
4) Bau : berbau khas
5) Kemandirian : mandiri/ dibantu
b. BAB
1) Frekuensi : 1x/hari
2) Jumlah : normal
3) Warna : kuning
4) Bau : bau khas
5) Karakter : berbentuk
6) Kemandirian : mandiri/ dibantu
 32

Interpretasi :
Pola eliminasi urine yang dialami oleh klien terganggu karena urine yang
dikeluarkan tidak normal.
4. Pola aktivitas dan latihan
Klien dalam melakukan ADL perlu dibantu.
Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan / minum √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilitas di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi / ROM √
Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu keluarga, 3:
dibantu alat, 4: mandiri
5. Pola tidur dan istirahat
Durasi : Klien mengatakan tidur pada pukul 23.30 WIB-04.00 WIB (4,5 jam)
dan siang hari tidur selama 1 jam.
Interpretasi : klien mengalami gangguan tidur karena cemas.
6. Pola kognitif dan perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori :
Mampu berkomunikasi dan berorientasi dengan baik saat dilakukan
pengkajian. Penglihatan klien kurang berfungsi dengan baik karena
mengalami gangguan. Gangguan penglihatan yang dirasakan adalah
pandangan berputar dan merasa benda-benda sekitar bergoyang.
Pendengaran , pengecapan dan penciuman, klien berfungsi dengan baik.
Sensori, klien masih mampu membedakan sensori tajam dan tumpul
sekalipun harus dengan tekanan yang kuat.
Interpretasi :
Klien mengalami gangguan pada penglihatannya.
7. Pola persepsi diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan tidak bisa bekerja mencari
uang.
b. Identitas diri : Klien merupakan seorang suami dan ayah yang
sudah memiliki dua anak.
c. Harga diri : Klien percaya dirinya dapat sembuh dan segera
 33

melakukan aktivitas sehari hari yaitu menjalani

hidup
dengan keluarga kecilnya.
d. Ideal Diri : Klien ingin segera sembuh dan ingin segera
bekerja
kembali agar bisa menghidupi keluarganya.

e. Peran Diri : Klien mengatakan dirinya tidak bisa melakukan

kegiatan yang terlalu berat
Interpretasi :
Pola persepsi diri klien tidak mengalami gangguan, gambaran diri klien tidak
mengalami gangguan
8. Pola seksualitas & reproduksi
Klien mengatakan sudah mempunyai 2 anak. Klien mengatakan tidak pernah
memiliki riwayat gangguan reproduksi.
Interpretasi : Tidak ada masalah
9. Pola peran dan hubungan
Klien mengatakan perannya klien adalah seorang suami sekaligus kepala
rumah tangga yang harus mencari nafkah untuk keluarganya dengan bekerja
sebagai tukang parkir di pasar. Hubungan klien dengan orang terdekat tidak
mengalami masalah. Setelah dirawat di rumah sakit klien akan menjaga
kondisinya saat ini dan akan selalu periksa ke dokter. Saat di rumah sakit klien
juga berinteraksi baik dengan keluarga klien lain, perawat dan juga tenaga
medis lainnya.
Interpretasi : Klien mengalami gangguan peran saat sakit.
10. Sistem nilai dan keyakinan
Klien mengatakan klien beragama Islam dan selalu taat dalam menjalankan
kewajiban sholatnya walaupun di tempat tidur
11. Pola koping dan stres
Klien mengatakan apabila ada masalah pasti didiskusikan dengan keluarganya
dan saudara terdekatnya. Klien menyelesaikan masalahnya dengan
musyawarah. Klien terlihat cemas dan stres akan penyakitnya.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
 34

N : 100x/menit,
RR : 20x/menit,
TD : 120/80 mmHg,
S : 36,5 C
b. Pemeriksaan Kepala
Bentuk Kepala : Mesochepal, tidak terdapat deformitas
Rambut : Dominan hitam dan tidak mudah rontok
c. Pemeriksaan Mata
Konjungtiva : Pada mata kanan dan kiri tidak terlihat anemis.
Sklera : Pada mata kanan dan kiri terlihat ikterik
Pupil : Isokor kanan-kiri, diameter 3 mm, reflek cahaya( + / + )
Palpebra : Tidak edema
Visus : Baik
d. Pemeriksaan Hidung
Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
Nafas cuping hidung : tidak ada
Sekret : tidak terdapat sekret hidung
e. Pemeriksaan Mulut
Bibir : Tidak sianosis, tidak kering
Lidah : Tidak kotor, tepi tidak hiperemi
Tonsil : Tidak membesar
Faring : Tidak hiperemis
Gigi : Lengkap
f. Pemeriksaan Telinga
Bentuk : normal, tidak terdapat deformitas
Sekret : tidak ada
Fungsional : pendengaran baik
g. Pemeriksaan Leher
JVP : tidak meningkat
Kelenjar tiroid : tidak membesar
Kelenjar limfonodi : tidak membesar
Trakhea : tidak terdapat deviasi trakhea
h. Pemeriksaan Thorak
1. Paru-paru
 35

Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi, tidak ada sikatrik.
Palpasi : vocal fremitus kanan sama kiri
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas paru hepar pada SICV LMC
dextra
Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak ada suara tambahan di semua lapang
paru
2. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung
Kanan atas : SIC II LPS dextra
Kanan bawah : SIC IV LPS dextra
Kiri atas : SIC II LMC sinitra
Kiri bawah : SIC IV LMC sinistra
Auskultasi : S1- S2, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop
i. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : tampak asites, sikatrik akibat bekas luka operasi apendiksitis,
Auskultasi : peristaltik normal
Perkusi : pekak pada region abdomen kanan atas sampai 3 jari dibawah arcus
costae dan tympani di abdomen kanan bawahdan abdomen kiri
Palpasi :supel, terdapat nyeri tekan pada regio bagian atas, teraba adanya
pembesaran hepar dan lien tidak teraba. Tes undulasidan pekak beralih
positif.
j. Pemeriksaan Ekstremitas
Superior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, perfusi kapiler baik,
tidak anemis, akral hangat.
Inferior : tidak ada deformitas, tidak ada edema, CRT bagian ujung lebih
dari 3 detik, perfusi kapiler buruk, tidak anemis, akral dingin.

Analisa data
Data Etiologi Masalah keperawatan
 36

DS : Pola hidup tidak sehat Resiko ketidakstabilan

 Riwayat penyakit kadar glukosa darah
diabetes sejak 8 bulan Sel beta di pankreas
lalu terganggu
 klien mengeluh kaki
kesemutan dan badan Defisiensi insulin
lemas
 sering BAK
 klien suka Retensi insulin
mengonsumsi kopi,
makan manis, merokok
10 batang per hari Hiperglikemia
 klien mengatakan tidak
pernah berolahraga
DO : Kadar glukosa darah tidak
 klien tampak lemas terkontrol
 Gula darah sewaktu :
333 mg/dl
 gula darah puasa : 256 Ketidakstabilan kadar
mg/dl glukosa darah
 urine output : >1500
cc/jam
DS : Penurunan pemakaian Gangguan pemenuhan
 Klien mengatakan glukosa oleh sel nutrisi kurang dari
selama sakit klien kebutuhan tubuh
makan 2x sehari dan
hanya makan separuh Proteolisis
porsi kurang lebih
sekitar 2 sendok
makan. Asam amino meningkat
 Klien mengatakan
merasa mual dan ingin
muntah Glukoneugenesis
 37

DO :
BB sebelum sakit : 62 kg Ketogenesis
BB setelah sakit : 58 kg Ketonemia
TB : 168 cm
Indeks Masa Tubuh (IMT) :
20,5 Penurunan BB
DS : Defisiensi insulin absolute Risiko infeksi
 Klien mengatakan
kakinya kesemutan
terutama saat setelah Penurunan pemakaian
duduk bersila atau glukosa oleh sel
jongkok dalam waktu
lama.
 Klien mengaku Hiperglikemia
terkadang tidak terasa
sakit jika kakinya
tersandung benda Hiperosmolalitas
DO :
 Gula darah sewaktu
333 mg/dl
 Gula darah puasa klien
256 mg/dl.
DS : Defisiensi insulin absolute Ansietas
 klien mengatakan
cemas tentang penyakit
yang di deritanya Perubahan status
 Klien mengaku sering kesehatan
BAK malam hari lebih
dari 3x.
DO : Kurangnya pengetahuan
 Klien terlihat cemas dan ttg penyakit
gelisah
 TD : 120/80
 RR : 20x/menit
 38

 Suhu : 36,5 C
DS : Defisiensi insulin absolute Kurangnya pengetahuan
 Klien mengaku klien tentang proses penyakit,
tidak mengetahui diet, dan pengobatan
penyakitnya Perubahan status
 Klien mengatakan tidak kesehatan
mengetahui kadar gula
darahnya tinggi
 Klien tetap Hospitalisasi
mengonsumsi makanan
yang manis.
 Klien mengatakan Informasi in adekuat
sudah 1 bulan ini klien
mengaku berhenti
minum obat tersebut.
DO :
 Saat klien ditanya
tentang diabetes klien
hanya tau diabees itu
penyakit kencing manis
DS : Defisiensi insulin absolute Keletihan
 Klien mengatakan kaki
kesemutan saat setelah
duduk dan jongkok Lipolisis
 Badan terasa letih dan
lemas Keletihan otot
DO :
 tampak berbaring di
tempat tidur
 Albumin : 3,54 g/dl;
2,64 g/dl ; 2,27 g/dl
 Globulin : 2,55 g/dl;
2,85 g/dl ; 3,46 g/dl
 Hemoglobin : 13,6 gr%
 39

 Gula darah sewaktu :

333 mg/dl
 Gula drah puasa : 256
mg/dl
DS : Kadar glukosa darah Ketidakefektifan Perfusi
 Klien mengatakan kaki meningkat Jaringan Perifer
terasa kesemutan dan
saat tersandung tidak
merasa sakit Defisiensi insulin
DO :
 CRT bagian ujung lebih
dari 3 detik, perfusi Aliran darah ke perifer
kapiler buruk, akral terganggu
dingin,
 TD : 120/80
 Nadi : 100x/menit Ketidakefektifan Perfusi
 RR : 20x/menit Jaringan Perifer
 Suhu : 36,5 C

3.2 Diagnosa keperawatan

1. Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan kadar glukosa
darah tidak terkontrol.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake makanan yang kurang.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan tingginya kadar gula darah.
4. Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya.
5. Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, diet, perawatan, dan pengobatan
berhubungan dengan kurangnya informasi.
6. Keletihan berhubungan dengan keletihan otot.
7. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer berhubungan dengan penurunan
sirkulasi darah ke perifer, proses penyakit (DM).

3.3 Perencanaan
NO DIAGNOSA NOC NIC Rasional
1 Ketidakseimba Ketidakseimbangan 1. Kaji status nutrisi 1. Untuk mengetahui
 40

ngan nutrisi, nutrisi, kurang dari dan kebiasaan tentang keadaan

kurang dari kebutuhan tubuh makan. dan kebutuhan
kebutuhan Setelah dilakukan nutrisi pasien
tubuh asuhan keperawatan, sehingga dapat
berhubungan diharapkan nutrisi diberikan tindakan
dengan pasien terpenuhi. dan pengaturan diet
gangguan Status Nutrisi : yang adekuat.
keseimbangan 1. Asupan makanan
insulin, dan cairan dari 2. Anjurkan pasien 2. Kepatuhan terhadap
makanan dan skala 2 (banyak untuk mematuhi diet diet dapat
aktivitas menyimpang dari yang telah mencegah
jasmani rentang normal) diprogramkan. komplikasi
ditingkatkan terjadinya
menjadi skala 4 hipoglikemia/hipergli
(sedikit kemia.
menyimpang dari 3. Timbang berat 3. Mengetahui
rentang normal) badan setiap perkembangan
seminggu sekali. berat badan pasien (
Perilaku patuh : diet berat badan
yang disarankan merupakan salah
1. Memilih makanan satu indikasi untuk
yang sesuai dengan menentukan diet ).
diet yang ditentukan 4. Identifikasi 4. Mengetahui apakah
dari skala 2 (jarang perubahan pola pasien telah
menunjukkan) makan. melaksanakan
ditingkatkan program diet yang
menjadi skala 4 ditetapkan.
(sering 5. Kerja sama dengan 5. Pemberian insulin
menunjukkan) tim kesehatan lain akan meningkatkan
2. Memilih minuman untuk pemberian pemasukan glukosa
yang sesuai dengan insulin dan diet ke dalam jaringan
diet yang ditentukan diabetik. sehingga gula darah
dari skala 2 (jarang menurun,pemberian
menunjukkan) diet yang sesuai
ditingkatka menjadi dapat mempercepat
skala 4 (sering penurunan gula
menunjukkan) darah dan
mencegah
komplikasi.
2 Resiko Resiko ketidakstabilan 1. Monitor kadar gula 1. Mengidentifikasi
ketidakstabilan kadar glukosa darah darah, sesuai kadar gula darah
kadar glukosa indikasi secara dini dapat
darah Setelah dilakukan dengan cepat dalam
berhubungan asuhan keperawatan, penanggulagan
dengan kurang diharapkan tindakan
pengetahuan ketidakstabilan kadar 2. Monitor tanda dan 2. Mencegah
tentang glukosa darah normal. gejala hiperglikemi: terjadinya syok
manajemen Kadar glukosa darah : poliuria, polidipsi, hiper/hipoglikemi
diabetes polifagi, kelemahan,
1. Glukosa darah dari latergi, malaise,
 41

skala 2 (deviasi yang pandangan kabur

cukup besar dari atau sakit kepala.
kisaran normal) 3. Berikan insulin 3. Dapat membantu
ditingkatkan menjadi sesuai resep dalam pengurangan/
skala 4 (deviasi ringan pengontrolan kadar
sedang dari kisaran gula darah
normal) 4. Nutrisi yang cukup
4. Dorong asupan dan ideal sangat
cairan oral berpengaruh dalam
pengontrolan kadar
gula darah
5. Resiko terjadinya
5. Batasi aktivitas infeksi akibat
ketika kadar glukosa penyembuhan luka
darah lebih dari yang lama dapat
250mg/dl memperburuk
kondisi pasien
6. Pengetahuan
6. Intruksikan pada tentang manajemen
pasien dan keluarga diabetes membantu
mengenai keluarga dalam
manajemen mengontrol kadar
diabetes gula darah

3 Ketidakefektifan Ketidakefektifan perfusi 1. Ajarkan pasien 1. Dengan mobilisasi

perfusi jaringan jaringan perifer untuk melakukan meningkatkan
perifer mobilisasi sirkulasi darah.
berhubungan Setelah dilakukan 2. Ajarkan tentang 2. Meningkatkan
dengan asuhan keperawatan, faktor-faktor yang melancarkan aliran
penurunan diharapkan dapat meningkatkan darah balik
sirkulasi darah ketidakefektifan perfusi aliran darah : sehingga tidak
ke perifer, jaringan perifer pasien  Tinggikan kaki terjadi oedema.
proses penyakit dapat berkurang. sedikit lebih
(DM) Status sirkulasi rendah dari
jantung (posisi
1. Parestesia dari elevasi pada
skala 2 (cukup waktu istirahat),
berat) ditingkatkan hindari
menjadi skala 4 penyilangan
(ringan) kaki, hindari
2. Asites dari skala 2 balutan ketat,
(cukup berat) hindari
ditingkatkan penggunaan
menjadi skala 4 bantal di
(ringan) belakang lutut
Perfusi jaringan : 3. Ajarkan tentang 3. Kolestrol tinggi
perifer modifikasi faktor- dapat mempercepat
faktor resiko berupa: terjadinya
 Parestsia dari  Hindari diet arterosklerosis,
 42

skala 2 (cukup tinggi kolestrol, merokok dapat

berat) ditingkatkan teknik relaksasi, menyebabkan
menjadi skala 4 menghentikan terjadinya
(ringan) kebiasaan vasokontriksi
merokok, dan pembuluh darah,
Koagulasi darah penggunaan relaksasi untuk
 Pembentukan obat mengurangi efek
bekuan dari skala vasokontriksi. dari stres.
2 (deviasi cukup 4. Kerja sama dengan 4. Pemberian
besar dari kisaran tim kesehatan lain vasodilator akan
normal) dalam pemberian meningkatkan
ditingkatkan vasodilator, dilatasi pembuluh
menjadi skala 4 pemeriksaan gula darah sehingga
(deviasi ringan dari darah secara rutin perfusi jaringan
kisaran normal) dan terapi oksigen dapat diperbaiki,
Tanda-tanda vital : (HBO) . sedangkan
 Suhu tubuh dari pemeriksaan gula
skala 2 (deviasi darah secara rutin
cukup besar dari dapat mengetahui
kisaran normal) perkembangan dan
ditingkatkan keadaan pasien,
menjadi skala 4 HBO untuk
(deviasi ringan dari memperbaiki
kisaran normal) oksigenasi daerah
ulkus/gangren.
4 Keletihan Keletihan 1. Kaji dan identifikasi 1. Untuk mengetahui
berhubungan tingkat kekuatan derajat kekuatan
dengan Setelah dilakukan otot pada kaki otot-otot kaki
metabolisme asuhan keperawatan, pasien. pasien.
fisik untuk diharapkan keletihan
produksi energi pada pasien dapat 2. Beri penjelasan 2. Pasien mengerti
berat akibat dikurangi. tentang pentingnya pentingnya
kadar gula onservasi energi melakukan aktivitas aktivitas sehingga
darah tinggi untuk menjaga dapat kooperatif
Toleransi terhadap kadar gula darah dalam tindakan
aktivitas dalam keadaan keperawatan.
normal.
1. Kekuatan tubuh 3. Anjurkan pasien 3. Untuk melatih otot –
bagian atas dari skala untuk otot kaki sehingg
2 (banyak terganggu) menggerakkan/men berfungsi dengan
ditingkatkan menjadi gangkat ekstrimitas baik.
skala 4 (sedikit bawah sesui
terganggu) kemampuan.
2. Kekuatan tubuh 4. Bantu pasien dalam 4. Agar kebutuhan
bagian bawah dari memenuhi pasien tetap dapat
skala 2 (banyak kebutuhannya. terpenuhi.
terganggu) 5. Kerja sama dengan 5. Analgesik dapat
ditingkatkan menjadi tim kesehatan lain : membantu
skala 4 (sedikit dokter ( pemberian mengurangi rasa
terganggu) analgesik ) dan nyeri, fisioterapi
 43

Tingkat kelelahan : tenaga fisioterapi. untuk melatih

1. Kelelahan dari skala pasien melakukan
2 (cukup besar) aktivitas secara
ditingkatkan menjadi bertahap dan
skala 4 (ringan) benar.
2. Kehilangan selera
makan dari skala 2
(cukup besar)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (ringan)

5 Kerusakan Kerusakan integritas 1. Kaji luas dan 1. Pengkajian yang

integritas jaringan keadaan luka serta tepat terhadap luka
jaringan Setelah dilakukan proses dan proses
berhubungan asuhan keperawatan, penyembuhan. penyembuhan akan
dengan diharapkan kerusakan membantu dalam
nekrosis integritas jaringan dapat menentukan
kerusakan berkurang. tindakan
jaringan Perfusi jaringan : selanjutnya.
perifer
2. Rawat luka dengan 2. Merawat luka
1. Pengisian kapiler jari baik dan benar : dengan teknik
dari skala 2 (deviasi  Bersihkan luka aseptik, dapat
yang cukup besar dari secara abseptik menjaga
kisaran normal) menggunakan kontaminasi luka
ditingkatkan menjadi larutan yang dan larutan yang
skala 4 (deviasi ringan tidak iritatif iritatif akan merusak
dari kisaran normal)  Angkat sisa jaringan granulasi
balutan yang tyang timbul, sisa
2. Pengisian kapiler menempel pada balutan jaringan
jari-jari kaki dari skala luka dan nekrosis dapat
2 (deviasi yang cukup nekrotomi menghambat proses
besar dari kisaran jaringan yang granulasi.
normal) ditingkatkan mati.
menjadi skala 4 3. Kolaborasi dengan 3. Insulin akan
(deviasi ringan dari dokter untuk menurunkan kadar
kisaran normal) pemberian insulin, gula darah,
Integritas jaringan : pemeriksaan kultur pemeriksaan kultur
kulit dan membran pus pemeriksaan pus untuk
mukosa gula darah mengetahui jenis
pemberian anti kuman dan anti
1. Perfusi jaringan dari biotik. biotik yang tepat
skala 2 (banyak untuk pengobatan,
terganggu) pemeriksaan kadar
ditingkatkan menjadi gula darahuntuk
skala 4 (sedikit mengetahui
terganggu) perkembangan
penyakit.
2. Integritas kulit dari
skala 2 (banyak
terganggu)
 44

ditingkatkan menjadi
skala 4 (sedikit
terganggu)

6. Nyeri Akut Nyeri akut 1. Kaji tingkat, 1. Untuk mengetahui

berhubungan frekuensi, dan berapa berat nyeri
dengan Setelah dilakukan reaksi nyeri yang yang dialami pasien.
kerusakan asuhan keperawatan, dialami pasien.
jaringan akibat diharapkan nyeri akut 2. Jelaskan pada 2. Pemahaman pasien
hipoksia perifer pada pasien pasien tentang tentang penyebab
berkurang. sebab-sebab nyeri yang terjadi
Kontrol nyeri timbulnya nyeri. akan mengurangi
ketegangan pasien
1. Mengenali kapan dan memudahkan
nyeri terjadi dari skala pasien untuk diajak
2 (jarang bekerjasama dalam
menunjukkan) melakukan tindakan.
ditingkatkan menjadi 3. Ciptakan lingkungan 3. Rangasangan yang
skala 4 (sering yang tenang. berlebihan dari
menunjukkan) lingkungan akan
memperberat rasa
2. Menggambarkan nyeri.
faktor penyebab dari 4. Ajarkan teknik 4. Teknik distraksi dan
skala 2 (jarang distraksi dan relaksasi dapat
menunjukkan) relaksasi. mengurangi rasa
ditingkatkan menjadi nyeri yang
skala 4 (sering dirasakan pasien.
menunjukkan) 5. Atur posisi pasien 5. Posisi yang nyaman
Kepuasan klien : senyaman mungkin akan membantu
Manajemen nyeri sesuai keinginan memberikan
pasien. kesempatan pada
1. Nyeri terkontrol dari otot untuk relaksasi
skala 2 (agak puas ) seoptimal mungkin.
ditingkatkan menjadi 6. Lakukan massage 6. Massage dapat
skala 4 (sangat puas ) dan kompres luka meningkatkan
dengan BWC saat vaskulerisasi dan
2. Tingkat nyeri rawat luka. pengeluaran pus
dipantau secara sedangkan BWC
reguler dari skala 2 sebagai desinfektan
(agak puas ) yang dapat
ditingkatkan menjadi memberikan rasa
skala 4 (sangat puas ) nyaman.
7. Kolaborasi dengan 7. Obat –obat
dokter untuk analgesik dapat
pemberian membantu
analgesik. mengurangi nyeri
pasien.

7 Resiko infeksi Resiko infeksi 1. Kaji adanya tanda- 1. Pengkajian yang tepat
berhubungan tanda penyebaran tentang tanda-tanda
dengan trauma Setelah dilakukan infeksi pada luka. penyebaran infeksi
 45

pada jaringan asuhan keperawatan, dapat membantu

proses penyakit diharapkan tidak terjadi menentukan tindakan
(DM) infeksi pada pasien. selanjutnya.
Deteksi risiko 2. Anjurkan kepada 2. Kebersihan diri yang
pasien dan keluarga baik merupakan salah
1. Mengenali tanda untuk selalu satu cara untuk
dan gejala yang menjaga kebersihan mencegah infeksi
mengindikasikan risiki diri selama kuman.
dari skala 2 (jarang perawatan.
mnunjukkan) 3. Lakukan perawatan 3.Untuk mencegah
ditingkatkan menjadi luka secara aseptik. kontaminasi luka dan
skala 4 (sering penyebaran infeksi.
menunjukkan) 4. Anjurkan pada 4.Diet yang tepat, latihan
pasien agar menaati fisik yang cukup
2.Memonitor diet, latihan fisik, dapat meningkatkan
perubahan status pengobatan yang daya tahan tubuh,
kesehatan skala 2 ditetapkan. pengobatan yang
(jarang mnunjukkan) tepat, mempercepat
ditingkatkan menjadi penyembuhan
skala 4 (sering sehingga
menunjukkan) memperkecil
kemungkinan terjadi
penyebaran infeksi.
5.Antibiotika dapat
5. Kolaborasi dengan menbunuh kuman,
dokter untuk pemberian insulin
pemberian akan menurunkan
antibiotika dan kadar gula dalam
insulin. darah sehingga
proses
penyembuhan.

8 Defisiensi Defisiensi 1. Kaji tingkat 1. Untuk memberikan

pengetahuan pengetahuan pengetahuan informasi pada
behubungan pasien/keluarga pasien/keluarga,
dengan Setelah dilakukan tentang penyakit perawat perlu
kurangnya asuhan keperawatan, DM dan gangren. mengetahui sejauh
informasi diharapkan mana informasi atau
tentang proses pengetahuan pasien pengetahuan yang
penyakit (DM) mengenai diabetes diketahui
mellitus Tipe II pasien/keluarga.
bertambah. 2. Kaji latar belakang 2. Agar perawat dapat
Pengetahuan : pendidikan pasien. memberikan
manajemen diabetes penjelasan dengan
menggunakan kata-
1.Pencegahan kata dan kalimat
hiperglikemia dari yang dapat
skala 2 (pengetahuan dimengerti pasien
terbatas) ditingkatkan sesuai tingkat
menjadi skala 4 pendidikan pasien.
(pengetahuan banyak)
 46

2. Prosedur yang harus 3. Jelaskan tentang 3. Agar informasi dapat

diikuti dalam proses penyakit, diterima dengan
mengobati diet, perawatan dan mudah dan tepat
hoperglikemia dari pengobatan pada sehingga tidak
skala 2 (pengetahuan pasien dengan menimbulkan
terbatas) ditingkatkan bahasa dan kata- kesalahpahaman.
menjadi skala 4 kata yang mudah
(pengetahuan banyak) dimengerti.
4. Jelasakan prosedur 4. Dengan penjelasdan
Perilaku patuh : diet yang kan dilakukan, yang ada dan ikut
yang sehat manfaatnya bagi secra langsung
pasien dan libatkan dalam tindakan
1. Mencari informasi pasien didalamnya. yang dilakukan,
tenyang panduan pasien akan lebih
nutrisi baku dari skala kooperatif dan
2 (jarang dilakukan) cemasnya
ditingkatkan menjadi berkurang.
skala 4 (sering 5. Gunakan gambar- 5. Gambar-gambar
dilakukan) gambar dalam dapat membantu
Perilaku patuh : diet memberikan mengingat
yang disarankan penjelasan (jika ada penjelasan yang
/ memungkinkan). telah diberikan.
1.Menggunakan
informasi gizi pada
label untuk
menentukan pilihan
dari skala 2 (jarang
menunjukkan)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

2.Mengikuti
rekomendasi untuk
jumlah makanan per
hari dari skala 2
(jarang menunjukkan)
ditingkatkan menjadi
skala 4 (sering
menunjukkan)

9 Ansietas Ansietas 1. Kaji tingkat 1. Untuk menentukan

Setelah dilakukan kecemasan yang tingkat kecemasan
asuhan keperawatan, dialami oleh pasien. yang dialami pasien
diharapkan ansietas sehingga perawat
pasien berkurang. bisa memberikan
Tingkat kecemasan : intervensi yang
cepat dan tepat.
1. Tidak dapat 2. Beri kesempatan 2. Dapat meringankan
beristirahat dari skala 2 pada pasien untuk beban pikiran
(cukup berat) mengungkapkan pasien.
 47

ditingkatkan menjadi rasa cemasnya.

skala 4 (ringan) 3. Gunakan 3. Agar terbina rasa
komunikasi saling percaya antar
2. Perasaan gelisah terapeutik. perawat-pasien
dari skala 2 (cukup sehingga pasien
berat) ditingkatkan kooperatif dalam
menjadi skala 4 tindakan
(ringan) keperawatan.
4. Beri informasi yang 4.Informasi yang akurat
3. Gangguan tidur dari akurat tentang tentang penyakitnya
skala 2 (cukup berat) proses penyakit dan dan keikutsertaan
ditingkatkan menjadi anjurkan pasien pasien dalam
skala 4 (ringan) untuk ikut serta melakukan tindakan
dalam tindakan dapat mengurangi
keperawatan. beban pikiran
pasien.
5. Berikan keyakinan 5.Sikap positif dari
pada pasien bahwa timkesehatan akan
perawat, dokter, dan membantu
tim kesehatan lain menurunkan
selalu berusaha kecemasan yang
memberikan dirasakan pasien.
pertolongan yang
terbaik dan
seoptimal mungkin.
6. Berikan kesempatan 6. Pasien akan merasa
pada keluarga untuk lebih tenang bila
mendampingi ada anggota
pasien secara keluarga yang
bergantian. menunggu.

7. Ciptakan lingkungan 7. Lingkungan yang

yang tenang dan tenang dan nyaman
nyaman. dapat membantu
mengurangi rasa
cemas pasien.

3.4 Implementasi
Hari/
No. Waktu Diagnosa Implementasi Ttd
Tanggal
1. Rabu, 08.00- Resiko 1. Memonitor kadar gula darah,
22/5/2019 09.00 ketidakstabilan sesuai indikasi
 48

WIB kadar glukosa 2. Memonitor tanda dan gejala

darah hiperglikemi: poliuria, polidipsi,
berhubungan polifagi, kelemahan, latergi,
dengan kadar malaise, pandangan kabur atau
glukosa darah sakit kepala.
tidak terkontrol 3. Memberikan insulin sesuai resep
4. Mengintruksikan pada klien dan
keluarga mengenai manajemen
diabetes
5. Mengajarkan klien membuat diary
makanan yang dikonsumsi
2. Rabu, 10.30- Ketidakseimba 1. Memonitor kalori dan asupan
22/5/2019 11.30 ngan nutrisi, makanan klien
WIB kurang dari 2. Memonitor kecenderungan
kebutuhan terjadinya kenaikan atau
tubuh penurunan berat badan pada klien
berhubungan 3. Menentukan jumlah kalori dan jenis
dengan intake nutrisi yang dibutuhkan oleh klien
makanan yang untuk memenuhi kebutuhan gizi
kurang
3. Kamis, 08.00- Resiko infeksi 1. Menimbang berat badan setiap hari
23/5/2019 09.00 berhubungan dan monitor satus klien
WIB dengan 2. Memonitor tanda-tanda vital klien
tingginya kadar 3. Memberikan cairan dengan tepat
gula darah 4. Mendistribusikan asupan cairan
selama 24 jam
5. Memonitor berat badan
4. Kamis, 10.30- Ansietas 1. Mengganti peralatan perawatan per
23/5/2019 11.30 berhubungan klien sesuai protokol institusi
WIB dengan 2. Menganjurkan klien mengenai
kurangnya teknik mencuci tangan dengan
pengetahuan tepat
tentang 3. Memastikan penanganan aseptik
penyakitnya dari semua saluran IV
4. Mengajarkan klien dan keluarga
bagaimana cara menghindari
infeksi
5. Jumat, 08.00- Kurang 1. Menggunakan pendekatan yang
24/5/2019 09.00 pengetahuan tenang dan menyakinkan
tentang proses 2. Memahami situasi krisis yang
penyakit, diet, terjadi dari perspektif klien
perawtan dan 3. Memberikan informasi faktual tekait
pengobatan diagnosa, perawatan dan prognosis
berhubungan 4. Mendampingi klien untuk
 49

dengan meningkatkan rasa aman dan

kurangnya mengurangi ketakutan
informasi
6. Jumat, 09.30- Keletihan 1. Mengkaji status fisiologis klien yang
24/5/2019 10.30 berhubungan menyebabkan kelelahan
dengan 2. Memilih intervensi untuk mengurangi
keletihan otot kelelahan baik secara farmakologis
maupun non farmakologis

7. Jumat, 11.00- Ketidakefektifan 1. Memonitor warna dan suhu kulit

24/5/2019 11.30 perfusi jaringan 2. Memeriksa pakaian yang terlalu
perifer ketat
berhubungan 3. Memonitor sensasi tumpul atau
dengan tajam dan panas dan dingin (yang
penurunan dirasakan klien)
sirkulasi darah 4. Mengintruksikan klien dan keluarga
perifer, proses untuk memeriksa kulit setiap
penyakit (DM) harinya
5. Menganjurkan klien dan keluarga
mengenai pentingnya perawatan
kaki

3.5 Evaluasi
Diagnosa
No Hari/ Tanggal Evaluasi Paraf
keperawatan
1 Kamis/ Resiko ketidakstabilan S:
23 Mei 2019 kadar glukosa darah Klien mengatakan sudah
berhubungan dengan tidak merasa lemas dan
kadar glukosa darah kesemutan di kakinya
 50

tidak terkontrol O:
- Gula darah puasa : 99
mg/dl
- Gula darah sewaktu :
144 mg/dl
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan diet makan, dan
pantau pemenuhan nutrisi
klien
2 Kamis/ Ketidakseimbangan S:
23 Mei 2019 nutrisi, kurang dari klien mengatakan nafsu
kebutuhan tubuh makan meningkat dan
berhubungan dengan badan tidak terasa lemas
intake makanan yang O:
kurang - klien makan 3x sehari
- klien menghabiskan
satu porsi makanan dari
rumah
- BB naik 0,5 kg dari 58
menjadi 58,5
A:
Masalah kebutuhan nutrisi
kurang dapat teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan diet makanan
sehat dan pantau asupan
nutrisi untuk klien
3 Jumat/ Resiko infeksi S:
24 Mei 2019 berhubungan dengan Klien mengatakan tidak
tingginya kadar gula terasa kesemutan di kakinya
darah O:
Tidak ada luka di tubuh klien
terutama di kaki

A:
Masalah risiko infeksi klien
teratasi
P:
Pantau agen penyebab
infeksi klien untuk
mengurangi terjadinya
infeksi
 51

4 Jumat/ Ansietas berhubungan S:

24 Mei 2019 dengan kurangnya Klien mengatakan sudah
pengetahuan tentang tidak cemas memikirkan
penyakitnya penyakitnya
O:
Klien tampak tenang dan
bisa tidur pada malam hari
A:
Masalah kecemasan klien
dapat teratasi
P:
Intervensi dihentikan
5 Sabtu/ Kurang pengetahuan S:
25 Mei 2019 tentang proses Klien mengatakan sudah
penyakit, diet, mengerti penjelasan dari
perawatan, dan perawat tentang penyakitnya
pengobatan O:
Klien dapat menjawab
pertanyaan dari perawat dan
dapat menjelaskan ulang
penjelasan dari perawat
A:
Masalah sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
6 Sabtu/ Keletihan berhubungan S:
25 Mei 2019 dengan keletihan otot Klien mengatakan sudah
tidak lemas lagi
O:
Klien terlihat dapat
beraktivitas.
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi untuk
mengurangi keletihan
7 Sabtu/ Ketidakefektifan perfusi S:
25 Mei 2019 jaringan perifer - Klien mengatakan kaki
berhubungan dengan klien tidak terasa
penurunan sirkulasi kesemutan lagi
- Klien mengatakan kaki
darah perifer, proses
klien masih tidak terasa
penyakit (DM) ketika disentuh
O:
- CRT klien <3 detik
 52

- Akral dingin
- warna sudah tidak pucat
A:
Masalah belum teratasi
sepenuhnya
P:
Lanjutkan intervensi
perawatan kaki dan senam
kaki