Quisioner

Informasi Umum Auditi

N Uraian Keterangan
o
a Kementerian/lembaga/Pemerintah : Pemerintah Daerah Kota Bogor
Daerah
b Unit Kerja : Dinas Pendidikan Kota Bogor
c Alamat : Jl. Raya Padjajaran No. 125
d Pengguna Anggaran (PA) : Drs. Hanafi, M,Si
e Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) :
1) Nama KPA : Drs. Hanafi, M,Si
2) Pejabat yang menetapkan : Wali Kota Bogor
3) SK Penetapan :
a) Nomor : Surat Keputusan Wali Kota Bogor No.
900/Kep.151.1-BKAD/2021
b) Tanggal :
f Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) :
1) Nama PPK : Junenti Kolbert Nadeak, S.T., M.E.
2) Pejabat yang menetapkan : Wali Kota Bogor
3) SK Penetapan :
a) Nomor : Surat Keputusan Wali Kota Bogor No.
900/Kep.151.1-BKAD/2021
b) Tanggal :
g DIPA/DPA :
1) Nomor : DPPA/A.2/1.01.0.00.0.00.01.0000/001/2021
2) Tanggal :
h Program : Program Pengelolaan Pendidikan
i Kegiatan : Pengelolaan Pendidikan Sekolah Dasar
j Nama Paket Pekerjaan yang akan : Pembangunan Unit Sekolah Baru Satu Atap
dilelangkan SD dan SMP di Kelurahan Kencana
k Nilai Paket Pekerjaan yang akan : Rp 10.847.632.100,00
dilelangkan

SURAT PERNYATAAN
PENANGGUNG JAWAB PENGADAAN BARANG/JASA
Sehubungan dengan permintaan penugasan probity audit atas kegiatan pengadaan Pekerjaan
Pembangunan Unit Sekolah Baru Satu Atap SD dan SMP di Kelurahan Kencana, hari ini Senin
tanggal dua puluh bulan September tahun dua ribu dua belas, kami :

Nama : Junenti Kolbert Nadeak, S.T., M.E.

NIP : 197806202005011005
Jabatan : Kepala Bidang Sarana dan
Prasarana pada Dinas Pendidikan
Kota Bogor

Menyatakan bahwa :
1. Kegiatan pengadaan yang dimintakan probity audit tidak sedang proses
penyelidikan/penyidikan oleh instansi penegak hukum atau sedang dalam
sengketa hukum.

2. Bersedia memberikan akses informasi dan/atau data yang diperlukan

untuk pelaksanaan probity audit.

3. Menjamin kebenaran formil dan materil atas dokumen/data yang

disampaikan untuk pelaksanaan probity audit.

4. Bersedia menindaklanjuti hasil probity audit.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab.

[Penanggung Jawab Pengadaan]

Junenti Kolbert Nadeak, S.T., M.E.

NIP. 197806202005011005
 KOP SURAT
SURAT REPRESENTASI MANAJEMEN

Nomor : .……............ 20xx

Hal : Surat Representasi Manajemen
atas Probity Audit

Yth. Inspektur Daerah Kota Bogor

di B O G O R

Kami memberikan surat representasi ini sehubungan dengan probity audit atas
kegiatan pengadaan ...
Kami memahami bahwa probity audit tersebut bertujuan untuk:
1. Meyakinkan bahwa pengadaan barang/jasa telah dilaksanakan sesuai dengan prinsip
probity/kejujuran, integritas dan kebenaran, mentaati prinsip pengadaan sesuai
ketentuan yaitu efisien, efektif, terbuka dan bersaing, transparan, adil/tidak
diskriminatif, dan akuntabel serta sesuai dengan etika pengadaan barang/jasa.
2. Memberikan rekomendasi/saran perbaikan atas proses pengadaan barang/jasa yang
sedang berlangsung terkait dengan isu-isu probity.

Kami menegaskan bahwa kami bertanggung jawab atas semua dokumen terkait proses
pengadaan, serta kepatuhan terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Untuk itu kami menegaskan, berdasarkan keyakinan dan pengetahuan terbaik
kami bahwa:
1. Proses pengadaan telah dilaksanakan sesuai dengan prinsip probity dan etika
pengadaan sebagaimana diatur dalam Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2021
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah;
2. Tidak ada kecurangan yang melibatkan pimpinan/manajemen atau pegawai lain di
lingkungan instansi terhadap proses pengadaan barang/jasa.

[Pimpinan Instansi Penanggung Jawab

Pengadaan Barang/Jasa]

Nama
NIP