SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toto Heru Budiono

Umur : 56 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Semarang, 8 februari 1965

Alamat : Puri meteseh asri 1 blok B No.24

Adalah Wali / Orang Tua / Ayah / Ibu dari :

Nama : Anggun Putri Ramadhani

Umur : 21 tahun

Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 25 Desember 2021

Alamat : Puri meteseh asri 1 blok B No.24

Menyatakan bahwa saya benar-benar mengijinkan putra/putri saya untuk mengikuti Program

Pendidikan Profesi Ners yang diselenggarakan oleh Fakultas Keperawatan Universitas Ngudi

Waluyo dan saya berjanji tidak akan menuntut instansi Rumah Sakit tempat praktik maupun

institusi pendidikan sebagai penyelenggara program profesi Ners jika terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan pada anak saya termasuk jika terpapar virus covid-19.

Demikian surat pernyataan inni saya buat dalam kondisi sadar dan tanpa paksaan dari pihak

manapun.

Semarang, 10 Oktober 2021

Yang menyatakan

Toto Heru budiono