LAPORAN PENDAHULUAN

SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI KPD

( KETUBAN PECAH DINI )

DISUSUN OLEH
NAMA : REVI FRISKA SELVIA
NIM : PO.71.20.3.19.057
SEMESTER : 4

CI PENDIDIKAN : NS.INDAH DEWI RIDAWATI,S.KEP

CI LAPANGAN : NS.APRITA DINA UTAMI,S.KEP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
TAHUN AJARAN 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
SECTIO CEASERIA

A. Definisi

Sectio caeseriaadalah suatu persalinan buatan dimana janis di lahirkan pada suatu
insisi pada depan perut dan dinding rahim dengan syarat rahim daam keaadaaan utuh serta
berat janin di atas 500 gram(serwono 2009).

Sectio caeserisa adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada
dinding uterus melalui depan perut atau vagina atau disebut juga histerotomia untuk
melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar, 1998).

B. Etiologi
 Indikasi SC
Indikasi klasik yang dapat dikemukakan sebagai dasar SC adalah :
a. Prolog labour sampai nectected labour
b. Ruptura uteri iminenn
c. Fetal distress
d. Janin besar melebihi 400 gr
e. Pendarahan antepartum

( Manuaba, I.B. 2001)

 Penyebab sectio caeserisa adalah sebagai berikut:

a. CPD (Chepalo Peluik Dispro Porban)
Ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang
dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami.
b. PEB (Preekslamasi Berat)
Preekslamasi dan ekslamasi adalah kesatuan penyakit yang langsung disebabkan
oleh kehamilan, sebab terjadinya masih belum jelas. Setelah pendarahan dan
infeksi Preekslamasi dan ekslamasi merupakan penyebab kematian maternal dan
perinatal paling penting dalam ilmu kebidanan.
  Faktor Penghambat Jalan Lahir
Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir tidak memungkinkan adanya
pembukaan, adanya tumor, dan kelainan bawaan pada jalan lahir tali pusat pendek,
serta ibu sulit bernafas.
 Kelainan Letak Janin
a. Kepala Tengada
Bagian terbawa pada puncak kepala, pada pemeriksaan dalam teraba yang
paling rendah. Etiologinya kelainan panggul, kepala bentuknya bundar,
anaknya kecil/mati.
b. Letak Sungsang
Keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala dipundus uteri dan
bokong dibagian bawah kavum uteri.

C. Patofisiologi
SC merupakan tindakan untuk melahirkan bayi dengan berat di atas 500 gr dengan
sayatan pada dinding uterus yang masih utuh. Indikasi dilakukan tindakan ini yaitu distorsi
kepala panggul, disfungsi uterus, distorsia jaringan lunak, placenta previa dll, untuk ibu.
Sedangkan untuk janin adalah gawat janin. Janin besar dan letak lintang setelah dilakukan SC
ibu akan mengalami adaptasi post partum baik dari aspek kognitif berupa kurang
pengetahuan. Akibat kurang informasi dan dari aspek fisiologis yaitu produk oxsitosin yang
tidak adekuat akan mengakibatkan ASI yang keluar hanya sedikit, luka dari insisi akan
menjadi post de entris bagi kuman. Oleh karena itu perlu diberikan antibiotik dan perawatan
luka dengan prinsip steril. Nyeri adalah salah utama karena insisi yang mengakibatkan
gangguan rasa nyaman. Sebelum dilakukan operasi, pasien perlu dilakukan anestesi bisa
bersifat regional dan umum. Namun anestesi umum lebih banyak pengaruhnya terhadap janin
maupun ibu anestesi janin sehingga kadang-kadang bayi lahir dalam keadaan upnoe yang
tidak dapat diatasi dengan mudah. Akibatnya janin bisa mati, sedangkan pengaruhnya
anestesi bagi ibu sendiri yaitu terhadap tonus uteri berupa atonia uteri sehingga darah banyak
yang keluar. Untuk pengaruh terhadap nafas yaitu jalan nafas yang tidak efektif akibat sekret
yan berlebihan karena kerja otot nafas silia yang menutup. Anestesi ini juga mempengaruhi
saluran pencernaan dengan menurunkan mobilitas usus.
D. WOC
E. Penatalaksanaan

a. Perawatan Awal
Periksa kondisi pasien, cek tanda vital setiap 15 menit selama 1 jam pertama
kemudian tiap 30 menit jam berikutnya. Periksa tingkat kesadaran tiap 15 menit
sampai sadar, yakinkan jalan nafas bersih dan cukup ventilasi.
b. Diet
Pemberian cairan inpus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah
pemberian minuman dan makanan peroral.
c. Mobilisasi
Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi
 Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak jam 6-10 setelah operasi.
 Latihan pernapasan
 Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 15 menit dan diminta
untuk bernapas dalam lalu menghembuskannya.
 Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk
(semi fowler)
d. Pembalutan dan Perawatan Luka
Jika pembalut luka terjadi pendarahan/keluar cairan tidak terlalu banyak jangan
mengganti pembalut. Jika pembalut agak kendor, jangan ganti pembalut tapi beri
plester untuk mengencangkan.

F. Pemeriksaan Penunjang

1. Elektroensefalogram (EEG) Untuk membantu menetapkan jenis dan fokus dari

kejang.
2. Pemindaian CT Untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.
3. Magneti resonance imaging (MRI) Menghasilkan bayangan dengan menggunakan
lapangan magnetik dan gelombang radio, berguna untuk memperlihatkan daerah –
daerah otak yang itdak jelas terliht bila menggunakan pemindaian CT.
4. Pemindaian positron emission tomography (PET) Untuk mengevaluasi kejang yang
membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan metabolik atau aliran
darah dalam otak.
5. Uji laboratorium
a. Fungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler
b. Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit
c. Panel elektrolit
d. Skrining toksik dari serum dan urin
e. AGD f. Kadar kalsium darah
f. Kadar natrium darah
g. Kadar magnesium darah

G. Komplikasi

Yang sering terjadi pada ibu SC adalah :

a. Infeksi puerperial : kenaikan suhu selama beberapa hari dalam masa nifas dibagi
menjadi:

1. Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari

2. Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut
sedikit kembung
3. Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik.

b. Perdarahan : perdarahan banyak bisa terjadi jika pada saat pembedahan cabang-
cabang arteri uterine ikut terbuka atau karena atonia uteri.

c. Komplikasi-komplikasi lainnya antara lain luka kandung kencing, embolisme

paruyang sangat jarang terjadi.

d. Kurang kuatnya parut pada dinding uterus, sehingga pada kehamilan berikutnya
bisa terjadi ruptur uteri.

Yang sering terjadi pada ibu bayi :Kematian perinatal.

H. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN SC

1. Pengkajian
 Identitas pasien
  Berupa nama,tempat/tanggal lahir,alamat,agama,suku,dll
 Riwayat Kesehatan
 Riwayat kehesatan sekarang
 Riwayat kesehatan dahulu
 Riwayat kesehatan keluarga
 Pola fungsi kesehatan
 Pola nutrisi dan metabolisme
Peningkatan nafsu makan,keinginan untuk menyusui bayinya
 Pola aktivitas
Pada pasien post partum dapat beraktifitas terbatas
 Pola eliminasi
Pada pasien post partum terjadi perasaan susah kencing
 Pola istirahat dan tidur
Pada pasien nifas terjadi perubahan pola tidur
 Pola penanggulangan stress
Biasanya pasien sering melamun dan cemas
 Pemeriksaan fisik
 Kepala
Bagaimana bentuk kepala,kebersihan kepala,apakah ada benjolan/tidak
 Mata
Pembekakkan kelopak mata,konjungtiva,skrela
 Telinga
Bentuk telinga,kebersihan telinga
 Hidung
Adanya polip/tidak
 Leher
Apakah ada pembesaran kelenjar tyroid/tidak
 Dada
Pembesaran dada
 Abdomen
Klien nifas abdomen kendor,masih terasa nyeri
2. Diagnosa Keperawatan
 Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
  Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
 Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif
3. Intervensi keperawatan
a. Dx 1 : Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 × 24 jam diharapkan
tingkat nyeri berkurang dengan kriteria hasil.

Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Keluhan nyeri 
Meringis 
Kesulitan tidur 
KET :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

SIKI : Manajemen nyeri

 Observasi
 Identifikasi lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,dan instensitas nyeri
 Identifikasi skaka nyeri
 Identifikasi faktor yang memperberat/memperingan nyeri
 Teraupetik
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Edukasi
 Jelaskan penyebab,priode,pemicu nyeri
 Jelaskan strategi pereda nyeri
 Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,jika perlu
 b. Dx 2 : gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 × 24 jam diharapkan
pola tidur membaik dengan kriteria hasil.

Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Keluhan tidur 
Keluhan sering terjaga 
Keluhan istirahat kurang 
KET :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

SIKI : Dukungan tidur

 Observasi
 Identifikasi pola istirahat dan tidur
 Teraupeutik
 Lakukan prosedur peningkatan kenyamanan
 Edukasi
 Anjurkanmenghindari makanan/minuman yang mengganggu tidur
 Anjurkan relaksasi otot-otot atau cara nonfarmakologi lainnya.

c. Dx 3 : Resiko infeksi b.d efek prosedur invasif

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 × 24 jam diharapkan
tingkat infeksi menurun dengan kriteria hasil.

Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Kemerahan 
Nyeri 
Bengkak 
KET :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

SIKI : Pencegahan infeksi

 Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
 Teraupeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
 Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi

Daftar Pustaka
Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2016 standart diagnosa keperawatan Indonesia Jakarta,
PPNI

Tim pokja SLKI DPP PPNI, 2018 standart luaran keperawatan Indonesia Jakarta,
PPNI

Tim pokja SIKI DPP PPNI, 2019 standart intervensi keperawatan Indonesia Jakarta,
PPNI

Mansjoer A. 2002, asuhan keperawatan matarnitas, Jakarta :salimka medika

Manuaba, Ida bagus gede 2002:ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga
berencana, Jakata: EGC

htttps ://id.scribd.com/docs/249753026/LP- SC- lengkap

 ASUHAN KEPERAWATAN
SECTIO CAESAREA DENGAN INDIKASI KPD
( KETUBAN PECAH DINI )

DISUSUN OLEH
NAMA : REVI FRISKA SELVIA
NIM : PO.71.20.3.19.057
SEMESTER : 4

CI PENDIDIKAN : NS.INDAH DEWI RIDAWATI,S.KEP

CI LAPANGAN : NS.APRITA DINA UTAMI,S.KEP

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
PRODI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU
TAHUN AJARAN 2021/2022
 I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Ny. P
Umur :3 Maret 1992
Agama :Islam
Pendidikan :S1
Pekerjaan :Swasta
Alamat :JL.Kenanga 2 lintas kel. Batu Urip
Suku/Bangsa :Indonesia
TanggalMasuk RS : 10 Juni 2021
TglPengkajian : 11 Juni 2021
No.Register :162485
Nama Suami :Tn.D
Umur :20 Mei 1990
Pendidikan :S1
Pekerjaan :Swasta
Alamat :JL. Kenanga 2 lintas kel. Batu Urip
Suku/Bangsa :Indonesia

B. RIWAYATKESEHATAN
1. Keluhanutama
- Saatmasukrumahsakit:Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut menjalar
kepinggang
- Saatpengkajian : Klien mengatakan nyeri pada luka post operasi,klien
mengatakan sulit untuk tidur

C. RIWAYATKEHAMILANDANPERSALINAN
1. HPHT :26 September 2020
2. Taksiranpartus :1 Juli 2021
3. ANC
- Frekuensi : 6×selama kehamilan
- Tempat :Dokter
- Keluhan-keluhan : Mual muntah,edema ekstermitas bawah
4. Imunisasi : Imunisa TT dilakukan 5×
 Sebelum menikah 1×
 Sesudah menikah 1×
 Anak pertama 2×
 Anak ke dua 1×
 Anak ke tiga 1×

Riwayat Persalinan
1. Ibu : Ny.P
- Tanggalpersalinan :11 Juni 2021
- Tempatpersalinan :Ruang OK rs siti aisyah
- Ditolongoleh : DR Julius p SPOG
- Jenispersalinan : SC
- Perdarahan :Aktif
- Plasenta :Utuh
- Ketuban :Jernih
- Laporanpersalinan
 KalaI :Tidak dikaji
 KalaII :Tidak dikaji
 KalaIII :Tidak dikaji
 KalaIV :Tidak dikaji

2. Bayi
- Jeniskelamin :Perempuan
- BBlahir : 3700 gram
- APGARSCORE :9
- Anus : Berubang
- Masagestasi :37 minggu
- Cacatbawaan :Tidak ada
D. AKTIVITASSEHARI-HARI
1. Nutrisi
Pola makan :Pola makan teratur,tapi nafsu makansedikit
Komposisimakanan : Biasanya 1 piring sekarang hanya 5 sendok
Perubahanmakanyangdialami : Nafsu makan sedikit
2. Eliminasi
Pola eliminasiB.A.B : Belum BAB setelah post operasi sc
Karakteristik : Lembek
Pola eliminasiB.A.K :Sebelum post op sc BAK 4-5× sehari,setelah
sc pasien menggunakan pempers
Karakteristik : Kuning
3. Aktivitas sehari-hari : Pasien mandi 2× sehari
Personalhygienepekerjaan : Pasien hanya dilap oleh keluarga
- Pola istirahat/tidur :Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri
- Seksualitas : Sebelum hamil Ny P menggunakan pil KB
4. KontrasepsiRencana : Melanjukan pil KB

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tandavital
Tekanandarah : 130/80 mmhg
Denyutnadi :80×/m
Pernafasan : 20×/m
BBsebelumhamil :60 kg
Lila :31 cm
TB :160 cm
Suhu :36,6 ͦ c
BB Sekarang :78 kg

Wajah
- Bentuk : Simetris
- Oedema : Tidak ada oedema
- Cloasma gravidarum :Tidak ada closma

Hidung
 -Bentuk : Simetris
- Perdarahan :Tidak ada
- Polip :Tidak ada
- Sinusitis : Tidak ada
Mata
- Bentuk : Simetris
- Oedema : Tidak ada oedema
- Conjungtiva :Tidak anemis
- Sclera :Aniterik

Mulut
- Bentuk : Simetris,tidak sumbing
- Warna :merah mudah
- Kelembaban :Lembab
- Hipersaliva :Normal
- Gigi:caries : Gigi bersih tidak ada caries
Leher
- Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- PeningkatanJVP : Tidak ada peningkatan JVP
Dada
Payudara
-Bentukpayudara : Simetris antara payudara kiri dan kanan
-Putingsusu : Puting susu menonjol
-Hiperpigmentasi : Ada hiperpigmentasi
-Kebersihan : Kebersihan payudara bersih
-Kolostrum : Klostrum sudah keluar
-Kelainan : Tidak ada kelainan

Paru-paru
-Inspeksi(inspirasi/ekspirasi):Menggunakan pernafasan otot dada
- Palpasi: Getaran suara normal, dada cekung (-), dada menonjol (-)
-Perkusi : Sonor
-Auskultasi : Bunyi nafas vesikuler,tidak ada nafas
tambahan
 Jantung
-Palpasi : Tidak ada massa
-Perkusi : Suara perkusi jantung pekak
-Auskultasi :Normal,tidak ada bunyi tambahan
Abdomen luka
Operasi striae tinggi :Terdapat luka pos OP SC
Fundus uterus : Dua jari dibawah pusat
Kontraksi uterus :
Bisingusus : 15 x/m
Hepar

- Palpasi :Tidak terdapat pembesaran hepar

- Perkusi :Pekak
Limpha

- Palpasi :Tidak ada pembekakkan

- Perkusi :Tympani

Genitalia
Vulvadanvagina
- Varises :Tidak ada varises
- Luka :Tidak ada luka
- Kemerahan :Tidak ada kemerahan
- Nyeri : Tidak ada nyeri pada bagian genitalia
- Kebersihan :Keadaan tampak bersih
Perineum
- Lukaparut : Tidak ada luka perut
- Lain-lain :-
Lochea
- Jenis : Lochea nebra
- Jumlah : 80 cc
- Warna :Merah
- Bau :Amis
- Sifatpengeluaran :
Ekstremitas
 Aksila
Pembesarankelenjar :Tidak ada pembekakkan kelenjar
Ekstremitasatas
Oedematangan/jari :Tidak ada oedema
Kekuatanotot :Normal,derajat kekuatan otot nilai 5
Ekstremitasbawah
- Oedemakaki : Terdapat oedema pada ekstermitas bawah
- Varises : Tidak ada verises
- Kekuatanotot :Derajat kekuatan otot nilai 4
- Tromboplebitis: Tidak ada tromboplebitis pada ekstermitas

F. PENGKAJIANPSIKOSOSIAL
1. Konsepdiri : Pasien tidak pantang mengeluh
2. Kognitif : Pasien dapat membaca,menulis,pasien dapat
3. Behavior :Pasien berfikir positif
4. Mekanismekoping :Mekanisme koping pasien baik
5. Peran :Pasien berperan sebagai istri dan ibu dari 3
orang anak
6. Supportsistem :Pasien di support oleh suami dan keluarga

PEMERIKSAANDIAGNOSTIK
1. Hb
2. Darahrutin
3. Kimiadarah

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC
No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
Tgl. Pemeriksaan : Kamis, 10 Juni 2021

Pemeriksaan Hasil Tes Nilai Normal Satuan Ket

Hemoglobin 10.30 12.30 - 15.30 g/dL Low

%
Hematokrit 30.00 36.00 - 45.00 Low
Ribu/uL
Leokosit 7.60 45.00 -11.00
Juta/uL
Eritrosit 3.87 4.20 - 5.50 Low
Ribu/uL
Trombosit 221 150 - 450
fL
MCV 77.50 80.00 - 96.00 Low
pg
MCH 26.80 27.50 - 33.20 Low
%
MCHC 34.60 33.40 - 33.50
%
Basofil 0 0-1
%
Eosinofil 0 0-4
%
Neutrofil Batang 75 3-5
%
Neutrofil Segmen 17 46 - 73 High
5 %
Limposit 18 - 44 Low
130
Monosit 3-9
7.60 detik
Waktu pendarahan 70 - 180
“A” Rhesus + menit
Golongan darah rhesus 3.00 – 7.00
113 Mg/dl
Gula darah sewaktu 60 - 140
HBsAG Non reaktif
Non reaktif
 LAPORAN PERSALINAN SECTIO CAESERIA

Nama pasien : Ny P
Pasieen masuk ke ruang OK : 20:30 WIB
Pasien melahirkan bayinya : 21:30 WIB
BB bayi : 3700 gram
DPJP : DR Julius Spog
Jenis persalinan : Sectio Caeseria
DPJP anestesib : DR Ari mulyono Spog
Bius yang dikasih : Anestesi spinal

Pada tanggal 10 juni 2021,pasien datang ke ruang kebidanan atau ponek pada pukul 16:30
WIB.pada pukul 20:30 WIB pasien di pindahkan keruang OK untuk melakukan persalinan
sc atas indikasi riwayat sc sebelumnya.kemudian pada pukul 21:30 WIB pasien melahirkan
bayi nya dengan jenis kelamin perempuan dengan berat badan 3700 gram dan panjang badan
55 cm.,bayi nya lahir dengan sehat.
PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

NO NAMA OBAT DOSIS INDIKASI

IUFD RL 500 cc + pitogin 2 x Untuk mengganti
Gtt 20
m
AMP cairan yang hilang

Untuk mengatasi
1 gr
Ceftriaxon berbagai infeksi
12 jam
bakteri

Katerolac Untuk meredakan

30 mg
8 jam nyeri

Asam tranexsamat 500 mg Untuk

8 jam menghentikan
pendarahan pasca
operaasi

Cefadroxil 500 mg Untuk menghambat

8 jam
perkembangan
bakteri

B. complex Memecahkan
12 mg
12 jam makanan menjadi
energi
 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
Ds : Klien mengatakan PEB + gawat Janin Nyeri Akut
nyeri pada luka SC
P : Luka padda OP SC Tindakan sc
Q : Ditusuk-tusuk
R : Dibawah abdomen Post op sc
S : Skala nyeri 4
T : Tulang timbul Jaringan terputus

Do :-Klien tampak meringis Pelepasan mediator nyeri

-Klien tampak gelisah
Nyeri akut
To : 130/80 mmHg
T : 36,6 oC
x
N : 80
m
x
RR : 20
m

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
Ds : -Pasien mengatakan Etiologi sc Gangguan pola tidur
biasanya tidur 8 jam
sehari ketika post op Tindakan sc
tidur 5 jam.
-Pasien mengeluh Insisi
sering terjaga saat
tidur ketika nyeri Gangguan rasa nyaman
dan sulit tidur
kembali. Gangguan pola tidur
-Pasien mengatakan
 istirahat nya kurang.

Do : - Pasien tampak lemak

lemas dan sering
menguap.
-Pasien tampak ada
lingkaran hitam
dibawah mata
TD : 130/80mghg
T : 36,6 ͦc
N : 80×/m
RR : 20 ×/m

N DATA ETIOLOGI MASALAH

O
Ds :Klien mengatakan nyeri PEB + gawat janin Resiko infeksi
pada luka post op
sc skala nyeri 4 Tindakan sc
dengan lebar luka ±
12 cm Post op sc

Do : Tampak luka operasi Jaringan terputus

pada obnamen bawah
Efek prosedur invasif
TD : 130/80 mmhg
T : 36,6 oC Luka Peningkatan paparan
N : 80 ×/m organisme patogen
RR : 20×/m lingkungan

Resiko infeksi
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi -Untuk mengetahui
fisik 1 × 24 jam diharapkan tingkat nyeri berkurang -Identifikasi lokasi,karakteristik,
Ds : Klien mengatakan dengan kriteria hasil. lokasi,karakteristik, durasi,frekuensi,
nyeri pada luka SC Kriteria hasil 1 2 3 4 5 durasi,frekuensi, kualitas,dan
P : Luka padda OP SC Keluhan  kualitas,dan instensitas nyeri
Q : Ditusuk-tusuk nyeri instensitas nyeri -Untuk mengetahui
Meringis 
R : Dibawah abdomen Kesulitan  -Identifikasiskala skala nyeri
S : Skala nyeri 4 tidur nyeri -Untuk
T : Tulang timbul KET : memperingan nyeri
1 : Meningkat Teraupetik -U ntuk meredakan
Do :-Klien tampak meringis 2 : Cukup meningkat -Berikanteknik nyeri
-Klien tampak gelisah 3 : Sedang nonfarmakologi untuk
4 : Cukup menurun mengurangi rasa nyeri
To : 130/80 mmHg 5 : Menurun

T : 36,6 oC Kolaborasi
x -Kolaborasi pemberian
N : 80
m
analgetik,jika perlu
 x
RR : 20
m

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
Gangguan pola tidur b.d kurang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi -Untuk mengetahui
kontrol tidur 1 × 24 jam diharapkan pola tidur membaik dengan -Identifikasi faktor penyebab pengganggu
Ds : -Pasien mengatakan biasanya kriteria hasil. pengganggu tidur tidur pasien
tidur 8 jam sehari ketika Kriteria hasil 1 2 3 4 5 -Identifikasi pola -Untuk mengetahui
post op tidur 5 jam. Sering terjaga  istirahat dan tidur pola istirahat dan
Istirahat 
-Pasien mengeluh sering tidur
kurang
terjaga saat tidur ketika KET : Teraupeutik -Untuk meningkatkan
nyeri dan sulit tidur 1 : Meningkat -Lakukan prosedur kenyamanan tidur
kembali. 2 : Cukup meningkat peningkatan pasien
-Pasien mengatakan 3 : Sedang kenyamanan -Agar pasien paham
istirahat nya kurang. 4 : Cukup menurun pentingnya tidur yang
5 : Menurun Edukasi cukup
Do : - Pasien tampak lemak lemas -Jelaskan pentingnya
dan sering menguap. tidur yang cukup
-Pasien tampak ada -Anjurkan
lingkaran hitam dibawah menghindari
mata makanan/minuman
TD : 130/80mghg yang mengganggu
T : 36,6 ͦc tidur
N : 80×/m
RR : 20 ×/m
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONALISASI
Resiko infeksi b.d efek prosedur Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Observasi - Agar tidak terjadi
invasif 1 × 24 jam diharapkan tingkat infeksi menurun -Monitor tanda dan infeksi
Ds :Klien mengatakan nyeri pada dengan kriteria hasil. gejala infeksi - Agar tidak terjadi
luka post op sc skala Kriteria hasil 1 2 3 4 5 Teraupeutik penularan
nyeri 4 dengan lebar luka Keluhan  -Cuci tangan sebelum - Agar pasien pahan
± 12 cm nyeri dan sesudah kontak tanda dan gejala
Kemerahan 
KET : dengan pasien dan infeksi
Do : Tampak luka operasi pada 1 : Meningkat lingkungan pasien -Untuk mencegah
obnamen bawah 2 : Cukup meningkat Edukasi infeksi
3 : Sedang -Jelaskan tanda dan
To : 130/80 mmHg 4 : Cukup menurun gejala infeksi
T : 36,6 oC 5 : Menurun Kolaborasi
x -Kolaborsi pemberian
N : 80
m
antibiotik
x
RR : 20
m
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

11 juni 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik
Ds : Klien mengatakan
nyeri pada luka SC
P : Luka padda OP SC
Q : Ditusuk-tusuk
R : Dibawah abdomen
S : Skala nyeri 4
T : Tulang timbul
Do :-Klien tampak meringis
-Klien tampak gelisah
To : 130/80 mmHg
T : 36,6 oC
20 : 00 wib -S : Klien mengatakan masih
- nyeri pada luka SC
Mengidentifikasilokasi,karakte P : Luka padda OP SC
ristik,durasi,frekuensi, Q : Ditusuk-tusuk
kualitas,dan instensitas nyeri R : Dibawah abdomen
R : Klien mengatakan nyeri S : Skala nyeri 3
pada luka operasi T : Tulang timbul
21 : 00 wib
-Mengidentifikasiskala nyeri O:-Klien tampak meringis
R : Skala nyeri 4 -Klien tampak gelisah
To : 120/80 mmHg
22 : 00 wib T : 36,8oC
-Memberikanteknik x
N : 80
m
nonfarmakologi untuk
x
mengurangi rasa nyeri RR : 20
m
R : Mengajarkan teknik nafas
A : Nyeri akut belum teratasi
 x dalam kemudian Kriteria 1 2 3 4 5
N : 80
m
perlahan-lahan keluarkan hasil
x Keluhan 
RR : 20 lewat mulut
m
nyeri
Meringis 
23 : 00 wib Kesulitan 
-Kolaborasi pemberian analgetik, tidur
jika perlu KET :

R : Pasien diberikan obat injeksi 1 : Meningkat

2 : Cukup meningkat
30 mg
kateroloc 3 : Sedang
8 jam
untuk meredahkan nyeri 4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC
No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

12 juni 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera
fisik
Ds : Klien mengatakan
nyeri pada luka SC
P : Luka padda OP SC
Q : Ditusuk-tusuk
R : Dibawah abdomen
S : Skala nyeri 3
T : Tulang timbul
Do :-Klien tampak meringis
-Klien tampak gelisah
To : 110/70 mmHg
T : 36,6 oC
x R : Pasien diberikan obat injeksi
N : 86
m
14 : 00 wib -S : Klien mengatakan
- nyeri pada luka operasi sudah berkurang
Mengidentifikasilokasi,karakte P : Luka padda OP SC
ristik,durasi,frekuensi, Q : Ditusuk-tusuk
kualitas,dan instensitas nyeri R : Dibawah abdomen
R : Klien mengatakan nyeri S : Skala nyeri 2
pada luka operasi T : Tulang timbul
17 : 00 wib O:-Klien tampak meringis berkurang
-Mengidentifikasiskala nyeri -Klien tampak gelisah berkurang
R : Skala nyeri 3 To : 120/80 mmHg
T : 36,8oC
19 : 00 wib x
N : 80
m
-Kolaborasi pemberian analgetik,
x
jika perlu RR : 20
m
A : Nyeri akut teratasi sebagian
 x 30 mg Kriteria 1 2 3 4 5
RR : 20 kateroloc
m 8 jam
hasil
untuk meredahkan nyeri Keluhan 
nyeri
Meringis 
Kesulitan 
tidur

KET :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC
No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

13 juni 2021 Nyeri akut b.d agen pencedera 09 : 00 wib -S : Klien mengatakan sudah tidak
fisik - nyeri pada luka operasi
Ds : Klien mengatakan nyeri Mengidentifikasilokasi,karakte P : Luka padda OP SC
pada luka SC sudah ristik,durasi,frekuensi, Q : Ditusuk-tusuk
berkurang kualitas,dan instensitas nyeri R : Dibawah abdomen
P : Luka padda OP SC R : Klien mengatakan nyeri S : Skala nyeri 1
Q : Ditusuk-tusuk pada luka operasi berkurang T : Tulang timbul
R : Dibawah abdomen
S : Skala nyeri 2 11 : 00 wib O:-Klien sudah tidak meringis
T : Tulang timbul -Mengidentifikasiskala nyeri -Klien sudah tidakgelisah
R : Skala nyeri 2 To : 135/90 mmHg
Do :-Klien tampak T : 36,8oC
meringisberkurang 12 : 00 wib x
N : 80
m
-Klien tampak gelisah -Kolaborasi pemberian analgetik,
x
berkurang jika perlu RR : 20
m
R : Pasien diberikan obat injeksi
To : 130/70 mmHg
30 mg A : Nyeri akut teratasi
kateroloc
T : 36,6 oC 8 jam
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
 x untuk meredahkan nyeri Keluhan 
N : 86
m
nyeri
x Meringis 
RR : 20
m Kesulitan 
tidur

KET :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Intervensi dihentikan ( pasien pulang )

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

11 juni 2021 Gangguan pola tidur b.d 20 : 00 wib 06.00

kurang kontrol tidur -Mengidentifikasifaktor -S : -Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
Ds : pengganggu tidur. nyeri saat bergerak.
-Klien mengatakan biasanya R : Klien tidak bisa tidur karena - Klien mengatakan sering terjaga saat tidur
tidur 8jam sehari ketika post nyeri dann sulit untuk tidur kembali
OP SC klien hanya tidur 5 jam 21 : 00 wib - Klien mengatakan istirahat tidak cukup
sehari -Melakukan pengaturan posisi O: -Klien tampak lemas dan sering menguap
-Klien mengeluh sering terjaga tubuh -Klien tampak ada lingkaran hitam dibawah mata
saat tidur ketika nyeri dan sulit R : Klien dalam posisi tubuh TD :120/80 mmHg
untuk tidur kembali miring kekiri miring T : 36,7 oC
-Klien mengatakan istirahat kekanan serta kepala klien N : 86 x/menit
kurang cukup sedikit ditinggikan RR : 20 x/menit
menggunakan bantal A : Gangguan pola tidur belum teratasi
Do : 22 : 00 wib Kriteria 1 2 3 4 5
-Klien tampak lemas dan sering -Menjelaskan pentingnya tidur hasil
menguap yang cukup Sering 

-Klien tampak ada lingkaran R : Klien paham pentingnya terjaga

Istirahat 
hitam dibawah mata tidur yang cukup
tidak
cukup
 To : 130/80 mmHg 22 :30 wib KET :
T : 36,6 oC -Menganjurkan klien untuk 1 : Meningkat
x menghindari 2 : Cukup meningkat
N : 80
m
makanan/minuman yang 3 : Sedang
x
RR : 20 mengganggu tidur 4 : Cukup menurun
m
R : Klien mengatakan 5 : Menurun
memahami apa yang
dianjurkan. P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3)

23.00
-Mengidentifikasi pola tidur
R: Klien mengatakan sering
terjaga saat tidur dan sulit
untuk tertidur kembali ketika
sudah terbangun.

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

12 juni 2021 Gangguan pola tidur b.d kurang 15 : 00 wib 19 : 30

kontrol tidur -Mengidentifikasi faktor -S : -Pasien mengatakan masih serng terjaga
Ds : pengganggu tidur saat tidur, tetapi pasien merasa lebih
-Klien mengatakan biasanya R : Klien tidak bisa tidur karena baik daripada kemarin
tidur 8 jam sehari ketika post nyeri saat bergerak -Klien masih merasa istirahat kurang
OP SC klien hanya tidur 5 jam cukup
sehari 17 : 00 wib
-Klien mengeluh sering terjaga -Melakukan posisi tidur O : -Klien tampak jarang menguap
saat tidur ketika nyeri dan sulit R : Klien dalam posisi tubuh -Lingkaran hitam dibawah mata sedikit
untuk tidur kembali miring kekiri miring kekanan berkurang
-Klien mengatakan istirahat serta kepala klien sedikit TD :120/80 mmHg
kurang cukup ditinggikan menggunakan bantal T : 36,7 oC
Do : N : 86 x/menit
-Klien tampak lemas dan 18 : 00 wib RR : 20 x/menit
sering menguap -Mengidentifikasi pola tidur
-Klien tampak ada lingkaran R : pasien mengatakan masih
hitam dibawah mata serng terjaga saat tidur,
tetapi pasien merasa lebih
To : 130/80 mmHg baik daripada kemarin
 T : 36,6 oC A : Gangguan pola tidur teratasi sebagian
x Kriteria 1 2 3 4 5
N : 80
m
hasil
x Sering 
RR : 20
m
terjaga
Istirahat 
tidak
cukup

KET :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

13 juni 2021 Gangguan pola tidur b.d kurang 08 : 00 wib 13 : 30

kontrol tidur -Mengidentifikkasi faktor -S : -Klien mengatakan tidurnya kembali
Ds : pengganggu tidur normal
-Klien mengatakan biasanya R : Klien mengatakan tidak -Klien mengatakan istirahatnya cukup
tidur 8 jam sehari ketika post bisa tidur karena nyeri
OP SC klien hanya tidur 5 jam saat bergerak O: -Klien tampak segar
sehari -Klien tampak lebih bersemangat
-Klien mengeluh sering terjaga 09 : 00 wib TD :120/80 mmHg
saat tidur ketika nyeri dan sulit - Melakukan posisi tidur T : 36,7 oC
untuk tidur kembali R : Pasien dalam posisi nyaman N : 86 x/menit
-Klien mengatakan istirahat RR : 20 x/menit
kurang cukup 10 : 00 wib
Do : -Mengidentifikasi pola tidur
-Klien tampak lemas dan sering R : Klien mengatakan tidurnya A : Gangguan pola tidur teratasi
menguap kembali seperti waktu Kriteria hasil 1 2 3 4 5
-Klien tampak ada lingkaran sebelum operasi, klien juga Sering terjaga 
Istirahat tidak 
hitam dibawah mata tampak segar
cukup

To : 130/80 mmHg
T : 36,6 oC KET :
 x 1 : Meningkat
N : 80
m
2 : Cukup meningkat
x
RR : 20 3 : Sedang
m
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Intervensi dihentikan ( pasien pulang )

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

11 juni 2021 Resiko infeksi d.d efek -Memonitor tanda-tanda infeksi 06.00
prosedur invasf R : Melihat tanda-tanda - S : -Pasien mengatakan masih nyeri pada luka
Ds : infeksi operasi dengan skala nyeri 3
-Klien mengatakan nyeri pada -Menjelaskan tanda-tanda O : Tampak luka operasi pada abdomen bawah
luka operasi. Skala nyeri 4 infeksi TD : 120/80 mmHg
dengan lebar luka ± 12 cm R : Menjelaskan kepada T : 36,7 oC
Do : pasien apa saja tanda- x
N : 80
m
-Tampak luka operasi pada tanda infeksi
x
abdomen bawah -Menganjurkan mengkonsumsi RR : 20
m
makanan tinggi kalori dan
TD : 130/80 mmHg protein
T : 36,6 oC R : Pasien akan melakukan
A : Resiko infeksi belum teratasi
x apa yang dianjurkan
N : 80 Kriteria 1 2 3 4 5
m
-Kolaborasi pemberian
x hasil
RR : 20 antibiotik Nyeri 
m
R : Pasien diberi obat injeksi
Kemerahan 
1 gr
CEFTRIAXONE
12 jam
KET :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
 3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3,4)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC
No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

12 juni 2021 Resiko infeksi d.d efek prosedur -Memonitor tanda-tanda infeksi - S :-Pasien mengatakan nyeri luka operasi
invasif R : Melihat apa ada tanda- sudah berkurang, skala nyeri 2
Ds : tanda infeksi
-Klien mengatakan nyeri pada -Menjelaskan tanda-tanda O : -Tampak luka operasi pada abdomen bawah
luka operasi. Skala nyeri 4 infeksi
dengan lebar luka ± 12 cm R : Pasien dan keluarga TD :120/80 mmHg
Do : paham tanda-tanda T : 36,8oC
-Tampak luka operasi pada infeksi N : 86 x/menit
abdomen bawah -Menganjurkan mengkonsumsi RR : 20 x/menit
makanan tinggi kalori dan
TD : 130/80 mmHg protein A : Resiko infeksi teratasi sebagian
T : 36,6 oC R : Pasien mengikuti apa Kriteria 1 2 3 4 5
x yang dianjurkan hasil
N : 80
m Nyeri 
-Kolaborasi pemberian
x Kemerahan 
RR : 20 antibiotik
m
R : Pasien diberi obat injeksi KET :

1 gr 1 : Meningkat
CEFTRIAXONE
12 jam 2 : Cukup meningkat
 3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun

P : Intervensi dilanjutkan (1,2,3)

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

Nama pasien : Ny. P Diagnosa medis : SC

No. Reg : 162485 Ruangan : Annisa
NO Hari / Tanggal Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

13 juni 2021 Resiko infeksi d.d efek prosedur -Memonitor tanda-tanda -S : -Paien mengatkan sudah tidak nyeri, skal
invasif infeksi nyeri 1
Ds : R : Tidak ada tanda-tanda O : -Tidak ada tanda-tanda infeksi,seperti
-Klien mengatakan nyeri pada infeksi kemerahan dan bengkak
luka operasi. Skala nyeri 4 -Menganjurkan mengkonsumsi -Klien tampak lebih bersemangat
dengan lebar luka ± 12 cm makanan tinggi kalori dan TD :135/65 mmHg
Do : protein T : 36,8oC
-Tampak luka operasi pada R : Pasien mengikuti apa N : 80 x/menit
abdomen bawah yang dianjurkan RR : 20 x/menit
-Kolaborasi pemberian
TD : 130/80 mmHg antibiotik A : Resiko infeksi teratasi
T : 36,6 oC R : Pasien diberi obat injeksi Kriteria hasil 1 2 3 4 5
x CEFTRIAXONE 1 gr Nyeri 
N : 80 Kemerahan 
m
x
RR : 20 KET :
m
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
 5 : Menurun

P : Intervensi dihentikan ( pasien pulang )