LAMPIRAN

I 76
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 113/PMK.05/2012
TENTANG
PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT
NEGARA, PEGAWAI NEGERI, DAN PEGAWAI TIDAK TETAP
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Lembar ke :
PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN Kode no :
Jl. Hang Jebat III Blok F.3 Kebayoran Baru Nomor :
Jakarta Selatan 12120

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1 Pejabat Pembuat Komitmen dr. Nurrahmiati, MKM

NIP : 197304122005012001
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksakan perjalanan Bening Irhamna
dinas
NIP. -

3 a. Pangkat dan Golongan a. III

b. Jabatan / Instansi b. Dokter Internsip/ RS Siloam Gleneagles Karawaci

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

Untuk Melaksanakan Perjalanan Dinas dalam rangka Pemulangan Peserta

4 Maksud Perjalanan Dinas
Program Internsip Dokter Indonesia Angkatan I Tahun 2020 Provinsi Banten

5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a. Tempat berangkat Kota Tangerang

b. Tempat tujuan Kota Tangerang

7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) hari

b. Tanggal berangkat b. 09 November 2020

c. Tanggal harus kembali/ tiba di c. 09 November 2020

tempat baru *)
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Pusren-Gun SDM Kesehatan
b. Akun b. 626320
10 Keterangan lain-lain
coret yang tidak perlu
Dikeluarkan di : Serang
Tanggal : 09 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen 2

dr. Nurrahmiati, MKM

NIP. 197304122005012001