SURAT KETERANGAN

Nomor : 2110180004

Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : Muslimin
NIK : 3524091404740003
Tempat / Tanggal Lahir : Lamongan/14-April-1974
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
: Kebraon 3 No. 12 A, RT/RW 003/002, Kebraon, Karang
Alamat Lengkap
Pilang, Surabaya, Jawa Timur
Keterangan :

Telah kami periksa untuk pemeriksaan Rapid Test Antigen COVID-19 dengan hasil Negatif
sebagaimana hasil pemeriksaan terlampir.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 18-Oktober-2021

Dokter Pemeriksa
 HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Pengirim : Probest Medical Center Dokter :

No. Lab/Tgl : 2110180004 / 18 Oct 2021 Jenis Kelamin : Laki-Laki

ID Pasien : 3524091404740003 Tgl. Lahir / Umur : 14-April-1974 / 47 Thn

Nama : Muslimin
: Kebraon 3 No. 12 A, RT/RW 003/002, Kebraon, Karang Pilang, Surabaya,
Alamat
Jawa Timur
No. Telp :
Status Pasien :-

NAMA PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN KETERANGAN

Anti-SARS-COV2 (COVID-19)
Negatif Negatif
Rapid Test Antigen COVID-19

Keterangan :

Hasil diatas hanya menggambarkan kondisi saat dilakukan pengambilan speciment

Jika timbul gejala klinis, mohon segera lakukan konsultasi dengan Dokter atau fasilitas kesehatan terdekat.
Terapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, Selalu Gunakan Masker dan Isolasi Mandiri

Verifikasi Data Jakarta, 18-Oktober-2021

( Scan Disini )