SURAT PERNYATAAN PENDAMPING/PENJAGA PASIEN

PERAWATAN ISOLASI COVID 19

SAYA YANG BERTANDA-TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA :
T.T.L :
ALAMAT :
NO.HP :
HUB. DENGAN PASIEN :
NAMA PASIEN :
T.T.L :
ALAMAT :
DENGAN INI MENYATAKAN BERSEDIA :

1. MENDAMPING/MENJAGA PASIEN DALAM PERAWATA DI RUANGAN

ISOLASI COVID 19
2. APABILA PENJAGA TERPAPAR DIKEMUDAIN HARI, MAKA PIHAK RS TIDAK
BERTANGGU JAWAB (DI TANGGUNG OLEH PENJAGA)
3. PENJAGA TIDAK DI PERKENANKAN UNTUK KELUAR RUANGAN/PULANG
RUMAH SELAMA PERAWATAN DI RUANGAN ISOLASI DENGAN ALASAN
APAPUN.

MANADO, 2021
SAKSI YANG MENYATAKAN

METRAI 10.000

……………………. ………………………..