K E ME NTE RI A N P EK ERJ A AN U MU M DA N PE RUMA HA N RA KY AT

DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI

BALAI PELAKSANA PEMILIHAN JASA KONSTRUKSI WILAYAH SUMATERA UTARA
KEL OMPOK KERJ A (POKJ A) PEMI L I HAN 4 -BM.2.F- 6
Jalan Sakti Lubis No. 7A, Siti Rejo I, Kec. Medan Amplas – Medan (20217) Email: pokmil.sumut4@gmail.com

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL BINA KONSTRUKSI
BALAI PELAKSANA PEMILIHAN JASA KONSTRUKSI (BP2JK) WILAYAH SUMUT
KELOMPOK KERJA (POKJA) PEMILIHAN 4-BM.2.F-6
PROVINSI SUMATERA UTARA

ADDENDUM - 01

DOKUMEN PEMILIHAN

PAKET :

REHABILITASI JALAN DAN PENATAAN TROTOAR, DRAINASE

PARAPAT – AJIBATA – LINGKAR PENGASINGAN
PRESIDEN SOEKARNO

Tahun Anggaran 2021

 ADDENDUM 01 DOKUMEN PEMILIHAN
PEKERJAAN KONSTRUKSI
REHABILITASI JALAN DAN PENATAAN TROTOAR, DRAINASE PARAPAT –
AJIBATA – LINGKAR PENGASINGAN PRESIDEN SOEKARNO

I. UMUM

1) Addendum ini merupakan bagian dari Dokumen Pemilihan merupakan satu

kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dari Dokumen Pemilihan.
2) Apabila ketentuan baru atau perubahan penting tersebut tidak
dituangkan dalam Adendum Dokumen Pemilihan, maka ketentuan baru
atau perubahan tersebut dianggap tidak ada dan ketentuan yang
berlaku adalah Dokumen Pemilihan awal.

II. ADDENDUM

1) BAB IV. Lembar Data Pemilihan (LDP)

Huruf F. Persyaratan Teknis
➢ Semula :
2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama untuk
pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 Excavator 150 HP 2
2 Truck Mixer 5 M3 3
3 Dump Truck 6 M3 2
4 Welding Set 250 Amp 2
5 Crane 10 Ton 1
6 Concrete Vibrator 5,5 HP 2

➢ Berubah Menjadi :
2. Memiliki kemampuan menyediakan peralatan utama untuk
pelaksanaan pekerjaan, yaitu:
No Jenis Kapasitas Jumlah
1 Excavator 150 HP 2
2 Truck Mixer 5 M3 3
3 Dump Truck 6 M3 2
4 Welding Set 250 Amp 2
5 Truck Crane 10 Ton 1
6 Concrete Vibrator 5,5 HP 2

2) BAB XI. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

Formulir Standar Untuk Perekaman Analisa Masing-Masing Harga Satuan
➢ Semula :
ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.2
JENIS PEKERJAAN : MOBILISASI
Lembar 1.2-2
KODE HARGA JUMLAH
No. JENIS ALAT ALAT SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

B. PERALATAN

1 COMPRESSOR 4000-6500 L\M E05 Unit 1

2 CONCRETE MIXER 0.3-0.6 M3 E06 Unit 2
3 DUMP TRUCK 4 TON (2-3 M3) E08 Unit 2
4 DUMP TRUCK 10 TON (6-8 M3) E09 Unit 1
5 EXCAVATOR 80-140 HP E10 Unit 2
6 FLAT BED TRUCK 3-4 TON E11 Unit 1
7 GENERATOR SET E12 Unit 2
8 TAMPER E25 Unit 2
9 WHEEL LOADER 1.0-1.6 M3 E15 Unit 1
10 TANDEM ROLLER 6-8 T. E17 Unit 1
11 CONCRETE VIBRATOR E20 Unit 2
12 WATER TANKER 3000-4500 L. E23 Unit 1
13 PEDESTRIAN ROLLER E24 Unit 1
14 JACK HAMMER E26 Unit 3
15 TRAILER 20 TON E29 Unit 1
16 CRANE E31 Unit 1
17 WELDING SET E32 Unit 2
18 TRUK MIXER (AGITATOR) E49 Unit 3

Total untuk Item B pada Lembar 1

 Analisa El - 119
FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.19

JENIS PEKERJAAN : Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (Keselamatan Konstruksi)
SATUAN PEMBAYARAN : Lump Sum

PERKIRAAN HARGA JUMLAH

No. URAIAN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA KETERANGAN
(Rp.) (Rp.)

A. DATA DAN ASUMSI PERMEN No.21/PRT/2019

1 Pekerjaan Jalan dan Jembatan

Nilai Pekerjaan Jalan Asumsi Rp
Nilai Pekerjaan Jembatan Asumsi Rp

2 Jangka Waktu Pekerjaan Jalan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan 7

Jangka Waktu Pekerjaan Jembatan Merujuk Ke Masa Pelaksanaan Bulan 7

3 Penyuluhan Penanggulangan HIVAIDS Jika disebutkan dalam kontrak Org 150

B. Keselamatan Konstruksi PERMEN No.21/PRT/2019

1 Penyiapan RKK :
a Pembuatan Dokumen Rencana Keselematan Konstruksi
b Pembuatan Prosedur dan Instruksi Kerja Set 1
c Penyiapan Formulir

2 Sosialisasi dan Promosi Dan Pelatihan:

a Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) Org 10
b Pengarahan Keselamatan Konstruksi (Safety briefing).
c Pertemuan keselamatan (Safety Talk /Tool Box Meeting Org
d Pelatihan Keselamatan Konstruksi Org 1
e P3K Org 1
f Bekerja Di Ketinggian Org
g Simulasi Keselamatan Konstruksi Org
h Spanduk (Banner) Lbr 2
i Poster Lbr 2
j Papan Informasi Keselamatan Konstruksi Buah 2

3 Alat Pelindung Kerja (APK) dan Alat Pelindung Diri (APD)

Alat Pelindung Kerja (APK)antara lains:
a Jaring pengaman (Safety Net) Sesuai kebutuhan Ls
b Tali keselamatan (Life Line) Sesuai kebutuhan Ls
c Penahan Jatuh (Safety Deck) Sesuai kebutuhan Ls
d Pagar pengaman (Guard Railling) Sesuai kebutuhan Ls
e Pembatas Area (Restricted Area) Sesuai kebutuhan Ls
Alat Pelindung Diri (APD) terdiri atas:
a Topi pelindung (Safety helmet) Pekerja, Staf, dan Tamu Buah 15
b Pelindung mata (Goggles, Spectacles) Sesuai Kebutuhan Psg 15
c Tameng muka (Face shield) Sesuai Kebutuhan Buah
d Pelindung pernafasan dan mulut (Masker) Sesuai Kebutuhan Box 10
e Sarung tangan (Safety gloves) Sesuai Kebutuhan Psg 10
f Sepatu keselamatan (Safety shoes) Pekerja, Staf, dan Tamu Psg 10
g Penunjang seluruh tubuh (Full bodu harness) Sesuai Kebutuhan Buah 3
h Rompi keselamatan (Safety vest) Sesuai Kebutuhan Buah 15
i Celemek (A[ron/coveralls) Sesuai Kebutuhan Buah
k Pelindung jatuh (Fall arrester) Sesuai Kebutuhan Buah

4 Asuransi dan Perizinan

a Asuransi dan Perizinan Ls
b Surat izin Laik Operasi Buah
c Sertifikat Kompetensi Operator yang diterbitkan oleh Lembaga/Instansi yang
Buah
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
d Surat Pengesahan Organisasi K3 (P2K3), seusai dengan ketentuan peraturan
Ls
perundang-undangan
e Perizinan terkait lingkungan kerja

5 Personel K3 Konstruksi Bulan 7 ahli atau petugas K3

a Ahli K3 Risiko K3 Tinggi OB dipilih salah satu
b Petugas Keselamatan Konstruksi Risiko K3 Sedang/kecil OB berdasarkan dari resiko
c Petugas tanggap darurat OB K3 dan atau besar
d Petugas P3K OB 7 jumlah pagu, bila di atas
e Petugas Paramedis OB 100 milyar, wajib ahli K3

6 Fasilitas sarana kesehatan

a Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Obat Luka, Perban, Dll) Ls 1
b Ruang P3K (tempat Tidur Pasien, Stetoskop, Timbangan berat badan) Ls 1
c Peralatan pengasapan (fogging) LS 1

7 Rambu-rambu terdiri atas: Ada di 1.8 (Manajemen Keselamatan Lalu Lintas)

8 Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi

a Ahli Keselamatan terkait Jembatan OJ
b Ahli Keselamatan terkait Jalan OJ

9 Lain-lain terkait pengendalian risiko K3

a Alat pemadam api ringan (APAR) Buah
b Bendera K3 Buah 1
c Lampu darurat (Emergency lamp) Buah 1
d Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) Lb 10
e Program inspeksi Ls 1
f Pelaporan dan penyelidikan insiden Ls 1
g Titik Kumpul (assembly Poin) Ls 1
h Ambulance atau Mobil untuk angkutan ke RS Bulan
i Alat Pelengkap untuk Protokol Kesehatan (Handsanitizer, Masker) Org 10
j Test Swab dan Rapid Org 10

C TOTAL BIAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

D OVERHEAD & PROFIT 0,00 % x D PERMEN No.21/PRT/2019 -
E HARGA SATUAN PEKERJAAN ( C+D )
 ➢ Berubah Menjadi :

ITEM PEMBAYARAN NO. : 1.2

JENIS PEKERJAAN : MOBILISASI
Lembar 1.2-2
KODE HARGA JUMLAH
No. JENIS ALAT ALAT SATUAN VOL. SATUAN HARGA
(Rp.) (Rp.)

B. PERALATAN

1 COMPRESSOR 4000-6500 L\M E05 Unit 1 1.500.000 1.500.000

2 CONCRETE MIXER 0.3-0.6 M3 E06 Unit 2 2.000.000 4.000.000
3 DUMP TRUCK 4 TON (2-3 M3) E08 Unit 2 1.000.000 2.000.000
4 DUMP TRUCK 10 TON (6-8 M3) E09 Unit 1 1.250.000 1.250.000
5 EXCAVATOR 80-140 HP E10 Unit 2 4.000.000 8.000.000
6 FLAT BED TRUCK 3-4 TON E11 Unit 1 1.000.000 1.000.000
7 GENERATOR SET E12 Unit 2 1.500.000 3.000.000
8 TAMPER E25 Unit 2 1.000.000 2.000.000
9 WHEEL LOADER 1.0-1.6 M3 E15 Unit 1 4.000.000 4.000.000
10 TANDEM ROLLER 6-8 T. E17 Unit 1 4.000.000 4.000.000
11 CONCRETE VIBRATOR E20 Unit 2 500.000 1.000.000
12 WATER TANKER 3000-4500 L. E23 Unit 1 1.000.000 1.000.000
13 PEDESTRIAN ROLLER E24 Unit 1 2.500.000 2.500.000
14 JACK HAMMER E26 Unit 3 1.000.000 3.000.000
15 TRAILER 20 TON E29 Unit 1 4.000.000 4.000.000
16 TRUCK CRANE 10 TON E31 Unit 1 3.500.000 3.500.000
17 WELDING SET E32 Unit 2 2.000.000 4.000.000
18 TRUK MIXER (AGITATOR) E49 Unit 3 2.500.000 7.500.000

Total untuk Item B pada Lembar 1 57.250.000

 Analisa El - 119
FORMULIR STANDAR UNTUK
PEREKAMAN ANALISA MASING-MASING HARGA SATUAN

ITEM PEM BAYARAN NO. : 1.19

JENIS PEKERJAAN : Keselamatan Dan Kesehatan Kerja (Keselamatan Konstruksi)
SATUAN PEM BAYARAN : Lump Sum

PERKIRAAN HARGA JUM LAH

No. URAIAN SATUAN KUANTITAS SATUAN HARGA KETERANGAN
(Rp.) (Rp.)

A. DATA DAN ASUM SI PERM EN No.21/PRT/2019

1 Pekerjaan Jalan dan Jem batan

Nilai Pekerjaan Jalan Asum si Rp
Nilai Pekerjaan Jem batan Asum si Rp

2 Jangka Waktu Pekerjaan Jalan M erujuk Ke M asa Pelaksanaan Bulan 4

Jangka Waktu Pekerjaan Jem batan M erujuk Ke M asa Pelaksanaan Bulan 4

3 Penyuluhan Penanggulangan HIVAIDS Jika disebutkan dalam kontrak Org 150

B. Keselamatan Konstruksi PERM EN No.21/PRT/2019

1 Penyiapan RKK :
a Pem buatan Dokum en Rencana Keselem atan Konstruksi
b Pem buatan Prosedur dan Instruksi Kerja Set 1 500,000.00 500,000.00
c Penyiapan Form ulir

2 Sosialisasi dan Promosi Dan Pelatihan:

a Induksi Keselam atan Konstruksi (Safety Induction) Org 10 500,000.00 5,000,000.00
b Pengarahan Keselam atan Konstruksi (Safety briefing).
c Pertem uan keselam atan (Safety Talk /Tool Box M eeting Org
d Pelatihan Keselam atan Konstruksi Org 1 1,000,000.00 1,000,000.00
e P3K Org 1 500,000.00 500,000.00
f Bekerja Di Ketinggian Org
g Sim ulasi Keselam atan Konstruksi Org
h Spanduk (Banner) Lbr 2 500,000.00 1,000,000.00
i Poster Lbr 2 50,000.00 100,000.00
j Papan Inform asi Keselam atan Konstruksi Buah 2 50,000.00 100,000.00

3 Alat Pelindung Kerja (APK) dan Alat Pelindung Diri (APD)

Alat Pelindung Kerja (APK)antara lains:
a Jaring pengam an (Safety Net) Sesuai kebutuhan Ls
b Tali keselam atan (Life Line) Sesuai kebutuhan Ls
c Penahan Jatuh (Safety Deck) Sesuai kebutuhan Ls
d Pagar pengam an (Guard Railling) Sesuai kebutuhan Ls
e Pem batas Area (Restricted Area) Sesuai kebutuhan Ls
Alat Pelindung Diri (APD) terdiri atas:
a Topi pelindung (Safety helm et) Pekerja, Staf, dan Tam u Buah 15 100,000.00 1,500,000.00
b Pelindung m ata (Goggles, Spectacles) Sesuai Kebutuhan Psg 15 100,000.00 1,500,000.00
c Tam eng m uka (Face shield) Sesuai Kebutuhan Buah
d Pelindung pernafasan dan m ulut (M asker) Sesuai Kebutuhan Box 10 100,000.00 1,000,000.00
e Sarung tangan (Safety gloves) Sesuai Kebutuhan Psg 10 100,000.00 1,000,000.00
f Sepatu keselam atan (Safety shoes) Pekerja, Staf, dan Tam u Psg 10 300,000.00 3,000,000.00
g Penunjang seluruh tubuh (Full bodu harness)Sesuai Kebutuhan Buah 3 100,000.00 300,000.00
h Rom pi keselam atan (Safety vest) Sesuai Kebutuhan Buah 15 100,000.00 1,500,000.00
i Celem ek (A[ron/coveralls) Sesuai Kebutuhan Buah
k Pelindung jatuh (Fall arrester) Sesuai Kebutuhan Buah

4 Asuransi dan Perizinan

a Asuransi dan Perizinan Ls
b Surat izin Laik Operasi Buah
c Sertifikat Kom petensi Operator yang diterbitkan oleh Lem baga/Instansi yang
Buah
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
d Surat Pengesahan Organisasi K3 (P2K3), seusai dengan ketentuan peraturan
Ls
perundang-undangan
e Perizinan terkait lingkungan kerja

5 Personel K3 Konstruksi Bulan 4

ahli atau petugas K3
a Ahli K3 Risiko K3 Tinggi OB dipilih salah satu
b Petugas Keselam atan Konstruksi Risiko K3 Sedang/kecil OB berdasarkan dari resiko
c Petugas tanggap darurat OB K3 dan atau besar
d Petugas P3K OB 4 4,000,000.00 28,000,000.00 jumlah pagu, bila di atas
100 milyar, wajib ahli K3
e Petugas Param edis OB

6 Fasilitas sarana kesehatan

a Peralatan P3K (Kotak P3K, Tandu, Obat Luka, Perban, Dll) Ls 1 1,000,000.00 1,000,000.00
b Ruang P3K (tem pat Tidur Pasien, Stetoskop, Tim bangan berat badan) Ls 1 500,000.00 500,000.00
c Peralatan pengasapan (fogging) LS 1 500,000.00 500,000.00

7 Rambu-rambu terdiri atas: Ada di 1.8 (M anajem en Keselam atan Lalu Lintas)

8 Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi

a Ahli Keselam atan terkait Jem batan OJ
b Ahli Keselam atan terkait Jalan OJ

9 Lain-lain terkait pengendalian risiko K3

a Alat pem adam api ringan (APAR) Buah
b Bendera K3 Buah 1 50,000.00 50,000.00
c Lam pu darurat (Em ergency lam p) Buah 1 150,000.00 150,000.00
d Pem buatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) Lb 10 50,000.00 500,000.00
e Program inspeksi Ls 1 100,000.00 100,000.00
f Pelaporan dan penyelidikan insiden Ls 1 100,000.00 100,000.00
g Titik Kum pul (assem bly Poin) Ls 1 100,000.00 100,000.00
h Am bulance atau M obil untuk angkutan ke RS Bulan
i Alat Pelengkap untuk Protokol Kesehatan (Handsanitizer, M asker) Org 10 250,000.00 2,500,000.00
j Test Swab dan Rapid Org 10 1,500,000.00 15,000,000.00

C TOTAL BIAYA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA 66,500,000.00

D OVERHEAD & PROFIT 0.00 % x D PERM EN No.21/PRT/2019 -
E HARGA SATUAN PEKERJAAN ( C+D ) 66,500,000.00
3) Gambar Tipical U-Ditch DS-3
Persyaratan Kualifikasi
➢ Semula :
➢ Berubah Menjadi :
4) Gambar Manhole Cover
➢ Semula :
➢ Berubah Menjadi :
Demikian Addendum 01 Dokumen Pemilihan Pekerjaan Konstruksi ini dibuat dan
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Medan, 08 Juli 2021

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

DTO

Kelompok Kerja (POKJA) Pemilihan 4-BM.2.F-6

Menyetujui :