DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PESERTA UKOM

NAMA :
NIP :
JABATAN FUNGSIONAL :
HP/WA :

NO JENIS DOKUMEN ADA/TIDAK KET

1 SURAT PERINTAH DARI PIMPINAN UNIT KERJA

2 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
3 FC SK TERAKHIR
4 FC SK JAPUNG TERAKHIR
5 FC IJAZAH TERAKHIR
6 FC STR YANG DILEGALISIR
7 FC KARTU ANGGOTA PROFESI YANG DILEGALISIR
8 PAS FOTO 4X6 LATAR BELAKANG MERAH 2 LEMBAR
9 SKP SATU TAHUN TERAKHIR
10 PAS FOTO 3X4 LATAR BELAKANG MERAH 2 LEMBAR
11 LOG BOOK / MATERI UKOM
12 FORTOPOLIO

PESERTA UJI,

KETERANGAN:
 Berkas dimasukan dalam Map Plastik
 Ahli Rumah Sakit Warna Putih
 Ahli Puskesmas Warna Hijau
 Terampil Rumah Sakit Warna Putih
 Terampil Puskesmas Warna Biru
 DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN PESERTA UKOM

NAMA :
NIP :
JABATAN FUNGSIONAL :
HP/WA :

NO JENIS DOKUMEN ADA/TIDAK KET

1 SURAT PERINTAH DARI PIMPINAN UNIT KERJA

2 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI
3 FC SK TERAKHIR
4 FC SK JAPUNG TERAKHIR
5 FC IJAZAH TERAKHIR
6 FC STR YANG DILEGALISIR
7 FC KARTU ANGGOTA PROFESI YANG DILEGALISIR
8 PAS FOTO 4X6 LATAR BELAKANG MERAH 2 LEMBAR
9 SKP SATU TAHUN TERAKHIR
10 PAS FOTO 3X4 LATAR BELAKANG MERAH 2 LEMBAR
11 LOG BOOK / MATERI UKOM
12 FORTOPOLIO

PESERTA UJI,

KETERANGAN:
 Berkas dimasukan dalam Map Plastik
 Ahli Rumah Sakit Warna Putih
 Ahli Puskesmas Warna Hijau
 Terampil Rumah Sakit Warna Putih
 Terampil Puskesmas Warna Biru