C.

       Patofisiologi Persalinan

Proses persalinan dimulai bila ada tanda-tanda:
Ø  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :
·         Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan
·         Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar
·         Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks
·         Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah
Ø  Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi
perubahan pada serviks yang menimbulkan :
·         Pendataran dan pembukaan
·         Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas
·         Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah
Ø  Pengeluaran Cairan
Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan .
Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya
ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

Proses persalinan akan terbagi dalam tiga tahap. Dengan mengenal lebih jauh dari setiap
tahap ini, Ibu bisa mempersiapkan diri dalam melalui setiap tahap-tahap persalinan, sehingga
Ibu tahu apa yang perlu dilakukan.

Tahap Pertama
Dimulai dari tanpa pembukaan sampai pembukaan dua yang bisa berlangsung selama 24-48
jam, proses terbukanya jalan lahir ini berbeda bagi tiap ibu. Terapkan apa yang Ibu dapatkan
di kelas prenatal bersama suami. Tetap ingat bahwa ada keluarga dan suami yang mendukung
di samping Ibu.

Perhatikan gejalanya
Gejala paling khas menjelang persalinan

adalah rasa mulas. Dari rasa yang tak beraturan datangnya, sampai akhirnya Ibu akan
merasakannya tiap 5 menit. Inilah yang disebut kontraksi. Perut terasa seperti kram, mirip
saat menstruasi
. Ada juga yang merasa mual, kembung, dan nyeri
punggung. Bahkan ada yang diare
atau pusing. 

Menjelang persalinan, sistem pencernaan Ibu akan melambat. Lebih baik Ibu mengonsumsi
makanan ringan saja seperti sup, sereal, atau roti dan banyak minum air putih.
 1. Munculnya Flek
Saat otot rahim mengerut, ukuran rahim akan mengecil, sehingga kepala janin
terdorong ke arah jalan lahir. Bersamaan dengan itu, mulut rahim sedikit demi sedikit mulai
membuka.

Perlu Ibu tahu, sejak terjadinya kehamilan, secara alami mulut rahim tertutup oleh semacam
sumbat berupa lendir kental. Sumbat lendir ini bertugas menjaga agar kehamilan bisa terus
berjalan sekaligus melindungi janin dari kuman. Nah, pada awal pembukaan mulut rahim,
sumbat lendir itu terbuka dan lendir yang berwarna merah muda keluar melalui vagina
Vagina adalah bagian tubuh perempuan yang mengubungkan rahi...
Lihat A-Z
. Kita biasa menyebutnya flek. Tapi tak perlu cemas kalau Ibu tidak mengalaminya, karena
flek muncul secara alami pada beberapa tahap persalinan.

2. Ketuban Pecah
Pecah ketuban juga merupakan tanda umum menjelang persalinan. Hal ini kadang membuat
Ibu panik, apalagi jika air ketuban keluar seperti semburan yang sulit ditahan.

Air ketuban adalah cairan amniotik yang mengelilingi bayi selama kehamilan. Saat
melahirkan tiba, kantung ketuban pecah dan airnya akan keluar melalui vagina. Pada saat
ketuban pecah, Ibu perlu berhati-hati terhadap bahaya infeksi. Jaga kebersihan area vagina
dan hubungi dokter untuk memastikan apa sudah saatnya Ibu melahirkan.

3. Kontraksi
Walau tidak nyaman, kontraksi adalah panduan untuk mengetahui kapan bayi Ibu akan lahir.
Normalnya, pada minggu ke 38-40 kehamilan, kepala janin sudah mulai turun ke rongga
panggul. Bersamaan dengan itu otot-otot rahim pun mulai melakukan gerakan mengerut dan
meregang secara bergantian, terus-menerus secara teratur.

Menjelang persalinan, kontraksi makin kuat dan frekuensinya makin sering. Biasanya kondisi
ini secara alami merangsang Ibu mengejan untuk mendorong bayi keluar. Latihan pernafasan
yang Ibu dapatkan di kelas prenatal akan sangat membantu.

a.    Tanda – tanda permulaan persalinan

Menurut Manuaba (1998), tanda – tanda permulaan peralinan :
1)      Lightening atau settling atau dropping
Yaitu kepala turun memasuki pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara
tidak begitu kentara.
2)      Perut kelihatan lebih melebar, fundus uterus turun.
3)      Perasaan sering – sering atau susah kencing (polakisuria) karena kandung kemih tertekan
oleh bagian terbawah janin.
4)      Perasaan sakit di perut dan di pegang oleh adanya kontraksi. Kontraksi lemah di uterus,
kadang – kadag di sebut “ traise labor pains”.
5)      Serviks menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah juga bercampur darah
(bloody show)
6)      Tanda – tanda inpartu.
Menurut Mochtar (1998), tanda – tanda inpartu :
1)      Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.
2)      Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan – robekan kecil
pada serviks’
3)      Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4)      Pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

D.      Pembagian Tahap Persalinan

a.    Persalinan kala I
Menurut azwar (2004), persalinan kala I adalah pembukaan yang berlangsung antara
pembukaan nol sampai pembukaan lengkap.
Dengan ditandai dengan :
1)      Penipisan dan pembukaan serviks.
2)      Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks (frekuensi minimalm2
kali dalam 10 menit).
3)      Keluarnya lendir bercampur darah.
Menurut wiknjosasto, kala pembukaan di bagi atas 2 fase yaitu :
1)      Fase laten
Pembukaan serviks berlangsung lambat, di mulai dari pembukaan 0 sampai pembukaan 3 cm,
berlangsung kira – kira 8 jam.
2)      Fase aktif
Dari pembukaan 3 cm sampai pembukaan 10 cm, belangsung kira – kira 7 cm.
Di bagi atas :
a)Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam, pembukaan 3 cm menjadi 4.
b)   Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari
pembukaan 4 cm menjadi 9 cm
c)Fase deselarasi : berlangsung lambat, dalam waktu 2 jam pembukaan jadi 10 cm.
 Kontraksi menjadi lebih kuat dan sering pada fase aktif. Keadaan tersebut dapat
dijumpai pada primigravida maupun multigravida, tetapi pada multigravida fase laten, fase
aktif das fase deselerasi terjadi lebih pendek.
(1)   Primigravida
Osteum uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan
menipis. Keadaan osteum uteri eksternal membuka, berlangsung kira – kira 13 – 14 jam.
(2)   Multigravida
Osteu uteri internum sudah membuka sedikit sehingga osteum uteri internum dan eksternum
serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam waktu yang bersama.
b.   Kala II (pengluaran)
Menurut winkjosastro (2002), di mulai dari pembukaan lengkap (10 cm)
sampai bayi lahir. Pada primigravida berlangsung 2 jam dan pada multigravida berlangsung 1
jam.
Pada kala pengluaran, his terkoordinir, kuat, cepat dan lebih lama, kira – kira 2
-3 menit sekali. Kepala janin telah turun masuk ruang panggul sehingga terjadi tekanan pada
otot – otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Karena
tekanan pada rectum, ibu merasa seperti mau buang air bersih, dengan tanda anus terbuka.
Pada waktu his, kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum
meregang. Dengan his mengedan maksimal kepala janin di lahirkan dengan suboksiput di
bawah simpisis dan dahi, muka, dagu melewati perineum. Setelah his istriadat sebentar, maka
his akan mulai lagi untuk meneluarkan anggota badan bayi.

c.    Kala III (pelepasan uri)

Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengluaran uri (mochtar, 1998). Di mulai
segera setelah bayi baru lahir samapi lahirnya plasenta ysng berlangsung tidak lebih dari 30
menit (saifudin, 2001)
1)      Tanda dan gejala kala III
Menurut depkes RI (2004) tanda dan gejala kala III adalah : perubahan bentuk dan tinggi
fundus uteri, tali pusat memanjang, semburan darah tiba – tiba.
2)      Fase – fase dalam pengluaran uri (kala III)
Menurut Mochtar (1998) fase – fase dalam pengluaran uri meliputa :
a)      Fase pelepasan uri
Cara lepasnya luri ada beberapa macam, yaitu :
(1)   Schultze : lepasnya seperti kita menutup payung , cara ini paling sering terjadi (80%). Yang
lepas duluan adalah bagian tengah, kemudian seluruhnya.
(2)   Duncan : lepasnya uri mulai dari pinggir, uri lahir akan mengalir keluar antara selaput
ketuban pinggir plasenta.
b)      Fase pengeluaran uri
Persat – perasat untuk mengetahui lepasnya uri, antara lain :
(1)   Kustner, dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada atas simfisis, tali pusat di
tegangkan maka bila tali pusat masuk (belum lepas), jika diam atau maju ( sudah lepas).
(2)   Klein, saat ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali ( belum lepas), diam
atau turun ( sudah lepas).
(3)   Strassman, tegangkan tali pusat dan ketok fundus bila tali pusat bergetar (belum lepas), tidak
bergetar (sudah lepas), rahim menonjol di atas simfisis, tali pusat bertambah panjang, rahim
bundar dank eras, keluar darah secara tiba – tiba.
d.   Kala IV ( obsevasi )
Menurut saifudin (2002), kala IV dimulai dari saat lahirnya plasena sampai 2 jam pertama
post partum.
Observasi yang di lkukan pada kala IV adalah :
1)      Tingkatk kesadaran
2)      Pemeriksaan tanda – tanda vital, tekanan darah, nadi dan pernafasan
3)      Kontraksi uterus
4)      Perdarahan : dikatakan normal jika tidak melebihi 500 cc.

I.       ASUHAN KEPERAWATAN
            1.      KALA I (fase laten)
a.       Pengakajian
1)      Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2)      Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau keparahan
3)      Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda kecoklatan atau terdiri dari flek
lendir.
b.      Diagnosa Keperawatan
1)      Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2)      Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang mengingat informasi
yang diberikan, kesalahan interpretasi informasi.
3)      Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina berulang dan
kontaminasi fekal.
4)      Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan peningkatan kehilangan
cairan melalui pernafasan mulut.
5)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d ketidakadekuatan system
pendukung.
c.       Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisis situasi Setelah dilakukan asuhan ·        Orientasikan klien pada
kebutuhan tidak terpenuhi. keperawatan selama lingkungan, staf dan prosedur
……..diharapkan ansietas ·        Berikan informasi
pasien berkurang dengan tentang perubahan psikologis
criteria hasil: dan fisiologis pada persalinan
o  TTV dbn ·        Kaji tingkat dan
o  Pasien dapat penyebab ansietas
mengungkapkan perasaan ·        Pantau tekanan darah
cemasnya dan nadi sesuai indikasi
o  Lingkungan sekitar ·        Anjurkan klien
pasien tenang dan kondusif mengungkapkan perasaannya
·        Berikan lingkungan
yang tenang dan nyaman
untuk pasien
2. Kurang pengetahuan tentang Setelah dilakukan asuhan ·        Kaji persiapan,tingkat
kemajuan persalinan b/d keperawatan pengetahuan dan harapan
kurang mengingat informasi selama….,pengetahuan klien
yang diberikan, kesalahan pasien tentang persalinan ·        Beri informasi dan
interpretasi informasi. meningkat dengan criteria kemajuan persalinan normal
hasil: ·        Demonstrasikan teknik
o  Pasien dapat pernapasan atau relaksasi
 mendemonstrasikan teknik dengan tepat untuk setiap fase
pernafasan  dan posisi yang persalinan
tepat untuk fase persalinan
3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan ·        Kaji latar belakang
infeksi maternal b/d keperawatan budaya klien.
pemeriksaan vagina berulang selama….diharapkan ·        Kaji sekresi vagina,
dan kontaminasi fekal. infeksi maternal dapat pantau   tanda-tanda vital.
terkontrol dengan criteria ·        Tekankan pentingnya
hasil: mencuci tangan yang baik.
o   TTV dbn ·        Gunakan teknik aseptic
o   Tidak terdapat tanda- saat pemeriksaan vagina.
tanda infeksi ·        Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan ·        Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/d keperawatan haluaran.
masukan dan peningkatan selama…,diharapkan ·        Pantau suhu setiap 4
kehilangan cairan melalui cairan seimbang dengan jam atau lebih sering bila
pernafasan mulut. kriterian hasil: suhu tinggi, pantau tanda-
o  TTV dbn tanda vital. DJJ sesuai
o  Input dan output cairan indikasi.
seimbang ·        Kaji produksi mucus
o  Turgor kulit baik dan turgor kulit.
·        Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
·        Pantau kadar
hematokrit.

5. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan ·        Tentukan pemahaman

koping individu tidak efektif keperawatan dan harapan terhadap proses
b/d ketidakadekuatan system selama…..,diharapkan persalinan
pendukung. koping pasien efektif ·        Anjurkan
dengan criteria hasil: mengungkapkan perasaan
o   Pasien dapat ·        Beri anjuran kuat thd
mengungkapkan mekanisme koping positif dan
 perasaannya ·         Bantu relaksasi
  

           2.      KALA I (fase aktif)

a.    Pengkajian
1)      Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2)      Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan tentang kemampuan
mengendalikan pernafasan.
3)      Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4)      Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi vertexs.
5)      Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam pada primipara)
b.   Diagnosa Keperawatan
1)      Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi.
2)      Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi mekanik kandung
kemih.
3)      Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis situasi.
4)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan pertambahan mobilitas
gastrik.
5)      Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay oksigen dan aliran
darah
c.    Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan asuhan ·        Kaji derajat
dengan tekanan mekanik dari keperawatan ketidaknyamanan secara
bagian presentasi. selama…..,diharapkan nyeri verbal dan nonverbal    
terkontrol dengan criteria ·         Pantau dilatasi servik
hasil: ·        Pantau tanda vital dan
o  TTV dbn DJJ     
 o  Pasien dapat ·        Bantu penggunaan
mendemonstrasikan kontrol teknik pernapasan dan
nyeri relaksasi
·        Bantu tindakan
kenyamanan spt.
·        Gosok punggung, kaki
·        Anjurkan pasien
berkemih 1-2 jam
·        Berikan informasi
tentang ketersediaan
analgesic
·        Dukung keputusan
klien menggunakan obat-
obatan/tidak
·        Berikan  lingkungan
yang tenang
2. Perubahan eliminasi urin b/d Setelah dilakukan asuhan ·        Palpasi di atas
perubahan masukan dan keperawatan simpisis pubis
kompresi mekanik kandung selama….,diharapkan ·        Monitor  masukan dan
kemih. eliminasi urine pasien haluaran
normal dengan criteria ·        Anjurkan upaya
hasil: berkemih sedikitnya 1-2 jam
o   Cairan seimbang ·        Posisikan klien tegak
o   Berkemih teratur dan cucurkan air hangat di
atas perineum
·        Ukur suhu dan nadi,
kaji adanya peningkatan
·        Kaji kekeringan kulit
dan membrane mukosa

3. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan ·        Tentukan pemahaman

koping individu tidak efektif keperawatan dan harapan terhadap proses
b/d krisis situasi. selama….,diharapkan persalinan
koping pasien efektif ·        Anjurkan
 dengan criteria hasil: mengungkapkan perasaan
o  Pasien dapat ·        Beri anjuran kuat
mengungkapkan peraannya terhadap mekanisme koping
positif dan bantu relaksasi 

4. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan ·        Pantau aktivitas uterus
maternal b/d efek obat- keperawatan secara manual
obatan pertambahan selama….,diharapkan cidera ·        Lakukan tirah baring
mobilitas   gastrik. terkontrol dengan criteria saat persalinan menjadi
hasil: intensif
o  TTV dbn ·        Hindari meninggikan
o  Aktivitas uterus baik klien tanpa perhatian
o  Posisi pasien nyaman ·        Tempatkan klien pada
posisi tegak, miring ke kiri
·        Berikan perawatan
perineal selama 4 jam
·        Pantau suhu dan nadi
·        Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV)

5. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan ·        Kaji adanya kondisi

kerusakan gas janin b/d selama….,diharapkan janin yang menurunkan situasi
perubahan suplay oksigen dalam kondisi baik dengan uteri plasenta
dan aliran darah criteria hasil: ·        Pantau DJJ dengan
o   DJJ dbn segera bila pecah ketuban 
o   Presentasi kepala (+) ·        Instuksikan untuk
o   Kontraksi uterus teratur tirah baring bila presentasi
tidak masuk pelvis
·        Pantau turunnya janin
pada jalan lahir
·        Kaji perubahan DJJ
selama kontraksi
  
           3.      KALA II
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas/ istirahat
-          Melaporkan kelelahan
-          Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri / teknik relaksasi
-          Lingkaran hitam di bawah mata
2)         Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3)         Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4)         Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung kemih
5)         Nyeri / ketidaknyamanan
-          Dapat merintih / menangis selama kontraksi
-          Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
-          Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
-           Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6)         Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7)         Seksualitas
-          Servik dilatasi penuh (10 cm)
-          Peningkatan perdarahan pervagina
-          Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
-          Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
2)         Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
3)         Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi hipertonik
c.    Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekanan Setelah dilakukan asuhan ·      Identifikasi derajat
mekanis pada bagian keperawatan ketidaknyamanan
 presentasi selama….,diharapkan nyeri ·      Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan criteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
o  TTV dbn perineal dan alat-alat tahun
o  Pasien dapat yang kering
mendemostrasikan nafas ·      Bantu pasien memilih
dalam dan teknik mengejan posisi yang nyaman untuk
mengedan
·       Pantau tanda vital ibu
dan DJJ
·      Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi

2. Perubahan curah jantung b/d Setelah dilakukan asuhan ·      Pantau tekanan darah
fluktasi aliran balik vena keperawatan dan nadi tiap 5 – 15 menit
selama…..,diharapkan ·      Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi selama
pasien membaik dengan upaya mengedan
criteria hasil: ·      Anjurkan klien /
o  TD dan nadi dbn pasangan memilih posisi
o  Suplay O2 tersedia persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi

3. Risiko tinggi terhadap Setelah asuhan keperawatan ·      Bantu klien dan

kerusakan integritas kulit b/d selama….,diharapkan pasangan pada posisi tepat
pada interaksi hipertonik integritas kulit terkontrol ·      Bantu klien sesuai
dengan criteria hasil: kebutuhan
o  Luka perineum tertutup ·       Kolaborasi epiostomi
(epiostomi) garis tengah atau medic
lateral
·      Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung kemih
dan kateterisasi
           4.      KALA III
a.    Pengkajian
1)      Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2)      Sirkulasi
-          Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan kembali normal    dengan
cepat
-          Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
-          Nadi melambat
3)      Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4)      Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5)       Seksualitas
-          Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
-          Tali pusat memanjang pada muara vagina
b.   Diagnosa Keperawatan
1)      Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang masukan oral, muntah.
2)      Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan
3)      Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama persalinan
c.    Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadap Setelah dilakukan asuhan ·    Instruksikan klien untuk
kekurangan volume cairan keperawatan mendorong pada kontraksi
b/d kurang masukan oral, selama….,diharapkan ·    Kaji tanda vital setelah
muntah. cairan seimbang denngan pemberian oksitosin
criteria hasil: ·    Palpasi uterus
o  TTV dbn ·    Kaji tanda dan gejala
o  Darah yang keluar ± 200 shock
– 300 cc ·    Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta
 ·    Kolaborasi pemberian
cairan parentral

2. Nyeri akut b/d trauma Setelah dilakukan asuhan ·    Bantu penggunaan

jaringan setelah melahirkan keperawatan teknik pernapasan
selama….,diharapkan nyeri ·    Berikan kompres es pada
terkontrol dengan criteria perineum setelah
hasil: melahirkan
o  Pasien dapat control ·    Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
·    Berikan selimut
penghangat
·    Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadap cedera Setelah dilakukan asuhan ·    Palpasi fundus uteri dan
maternal b/d posisi selama keperawatan massase dengan perlahan
persalinan selama….,diharapkan ·    Kaji irama pernafasan
cidera terkontrol dengan ·    Bersihkan vulva dan
criteria hasil: perineum dengan air dan
o  Plasenta keluar utuh larutan antiseptic
o  TTV dbn ·    Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat
·    Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan darah
bayi
·    Kolaborasi pemberian
cairan parenteral

           5.      KALA IV
a.    Pengkajian
1)         Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2)         Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi, mungkin lebih rendah pada
respon terhadap analgesia/anastesia, atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau
HKK,edema, kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran pervagina 600-
800 ml untuk kelahiran saesaria
3)         Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4)         Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5)         Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
6)         Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya anastesi spinal
7)         Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau perbaikan episiotomy, kandung
kemih penuh, perasaan dingin atau otot tremor
8)         Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9)         Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi umbilicus, perineum bebas dan
kemerahan, edema, ekimosis, striae mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b.   Diagnosa Keperawatan
1)         Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan fisik dan psikologis,
ansietas
2)         Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d kelelahan/ketegangan miometri
3)         Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan anggota leluarga
c.    Intervensi
N DIAGNOSA
NOC NIC
O KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efek Setelah dilakukan asuhan ·      Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,edema keperawatan ketidaknyamanan
jaringan, kelelahan fisik dan selama….,diharapkan nyeri ·      Beri informasi yang
 psikologis, ansietas terkontrol dengan criteria tepat tentang perawatan
hasil: selama periode pascapartum
o   Pasien dapat control ·      Lakukan tindakan
nyeri kenyamanan
·      Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi
·      Beri analgesic sesuai
kemampuan

2. Resiko tinggi kekurangan Setelah dilakukan asuhan ·      Tempatkan klien pada

volume cairan b/d keperawatan posisi rekumben
kelelahan/ketegangan selama….,diharapkan cairan ·      Kaji hal yang
miometri simbang dengan criteria memperberat kejadian
hasil: intrapartal
o   TD dbn ·      Kaji masukan dan
o   Jumlah dan warna lokhea haluaran
dbn ·      Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan
·      Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit
·      Dengan perlahan
massase fundus bila lunak
·      Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea
·    Kolaborasi pemberian
cairan parentral

3. Perubahan ikatan proses Setelah dilakukan asuhan ·      Anjurkan klien untuk

keluarga b/d keperawatan menggendong, menyentuh
transisi/peningkatan anggota selama…..,diharapkan bayi
keluarga proses keluarga baik dengan ·      Observasi dan catat
criteria hasil: interaksi bayi
 o  Ada kedekatan ibu ·       Anjurkan dan bantu
dengan bayi pemberian ASI, tergantung
pada pilihan klien