RANCANGAN SURVEI DATA PRIMER ANEMIA

PADA REMAJA PUTRI DI WILAYAH PUSKESMAS PARE

Profil Responden
Nama :
Tanggal lahir :
Berat badan :
Tinggi badan :
Alamat :
A. Menstruasi
1. Apakah Anda sudah menstruasi?
a. Sudah
b. Belum menstruasi (tidak lanjut ke pertanyaan berikutnya)
2. Kapan Anda mulai menstruasi?
Umur : …….
3. Apakah menstruasi kamu teratur atau tidak?
a. Sebulan sekali
b. 2 bulan sekali
c. 3 bulan sekali
d. Tidak menentu, sebutkan ……
4. Berapa hari Anda biasanya menstruasi? ….. hari

1. Presdisposing Factors
A. Pengetahuan mengenai anemia
Berikan tanda (V) pada jawaban yang menurut anda benar
No Pertanyaan Benar Salah
1. Anemia merupakan suatu keadaan dengan kadar hemoglobin
yang lebih rendah dari nilai normal
2. Batas normal kadar hemoglobin pada remaja putri adalah 12 g
r/dl
3. Tanda-tanda dan gejala anemia yang dapat dilihat adalah lela
h, letih, lesu, lalai dan lunglai
4. Kelopak mata, bibir, lidah, kulit, kuku dan telapak tangan nam
pak pucat bukan merupakan salah satu tanda-tanda dari anemi
a
5. Kekurangan zat besi merupakan penyebab utama anemia gizi
dibanding kekurangan zat gizi lain
6. Salah satu faktor utama yang menyebabkan anemia gizi adala
h rusaknya sel darah merah
7. Penyakit cacingan (cacing tambang) dapat pula menyebabkan
proses terjadinya anemia
8. Penyakit malaria tidak dapat menyebabkan penyakit anemia
9. Kehilangan darah pada wanita remaja dalam jumlah banyak bi
sa terjadi akibat dari menstruasi
1 Remaja yang sedang menstruasi tidak memerlukan zat besi le
0. bih banyak
1 Anemia pada remaja dapat berpengaruh terhadap kemampuan
1. berkonsentrasi
1 Anemia pada remaja menyebabkan penurunan daya tahan tub
2. uh
1 Anemia gizi besi tidak berpengaruh terhadap pertumbuhan tin
3. ggi badan
1 Anemia tidak berpengaruh terhadap prestasi belajar
4.
1 Penyakit anemia tidak dapat dicegah atau ditanggulangi
5.
1 Penyakit anemia tidak diobati dengan hanya makanan sumber
6. zat besi
1 Zat besi yang terdapat dalam pangan hewani dengan jumlah y
7. ang cukup dapat mencegah terjadinya anemia gizi besi
1 Sayuran hijau dan buah-buahan serta kacang-kacangan dan pa
8. di-padian kurang mengandung zat besi.
1 Dengan makan sayuran saja tidak akan tercukupi kebutuhan z
9. at besi bagi tubuh.
2 Daging, telur dan hati merupakan sumber zat besi.
0.
2 Vitamin C tidak diperlukan untuk meningkatkan penyerapan z
1. at besi dalam tubuh.
2 Vitamin C dapat menghambat penyerapan zat besi di dalam us
2. us.
2 Teh dan kopi sangat banyak mengandung vitamin C.
3.
2 Tanin yang terdapat dalam teh dapat menghambat penyerapan
4. zat besi di dalam tubuh .
2 Penyakit anemia hanya bisa diobati melalui pemberian tablet
5. penambah darah.
2 Tablet tambah darah tidak dapat diberikan kepada remaja.
6.
2 Remaja yang sedang menstruasi sebaiknya tidak diberikan tab
7. let tambah darah.

B. Sikap mengenai Anemia

Berikan tanda (V) pada jawaban yang menurut anda benar
No Keterangan Sangat Setuj Kurang Tidak
setuju u setuju setuju
1. Remaja perlu mengonsumsi makanan yang meng
andung zat besi
2. Tidak perlu makan sayur-sayuran hijau
3. Setiap orang seharusnya makan makanan yang be
rgizi seimbang
4. Senang makan buah-buahan yang banyak mengan
dung vitamin C
5. Saya selalu memperhatikan asupan gizi ketika
sedang menstruasi
6. Informasi mengenai anemia pada remaja itu
penting
7. Jika kita menemukan gejala anemia kita harusnya
diam saja
8. Anemia adalah masalah kesehatan yang berbahay
a
9. Mengonsumsi tablet tambah darah dapat mencega
h anemia
10. Anemia dapat mengganggu konsentrasi belajar

C. Perilaku Responden
1. Apakah Anda minum Tablet Tambah Darah secara rutin?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah Anda mengonsumsi sayur-sayuran setiap hari?
a. Ya
b. Tidak (Langsung ke pertanyaan ke
3. Jika Anda menjawab “YA” sebutkan sayuran apa? (opsi lebih dari satu)
a. Bayam
b. Kacang Panjang
c. Kangkung
d. Daun kelor
e. Brokoli
f. Kale
g. Lainnya, sebutkan….
4. Apakah Anda suka mengonsumsi makanan yang bersumber dari hewani?
a. Ya
b. Tidak
5. Jika Anda menjawab “YA” sebutkan makanan apa?
a. Ikan
b. Daging sapi
c. Daging ayam
d. Telor
e. Lainnya, sebutkan….
6. Dalam seminggu berapa kali anda mengonsumsi buah?
a. Tidak pernah
b. Kurang dari 3
c. Lebih dari 3
d. Setiap hari
7. Jika Anda menjawab “YA” sebutkan buah-buahan apa?
a. Jeruk
 b. Lemon
c. Jambu biji
d. Lainnya, sebutkan….
8. Minuman apa yang Anda konsumsi ketika makan?
a. Minuman bersoda
b. Teh
c. Kopi
d. Jus jeruk
e. Lainnya, sebutkan …..
9. Apakah Anda berolahraga secara rutin seminggu 3 kali?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah anda suka mengonsumsi fast food ?
a. Ya
b. Tidak
11. Jika Anda menjawab “Ya” berapa kali dalam seminggu anda mengonsumsinya?
a. Tidak pernah
b. Kurang dari 3
c. Lebih dari 3
d. Setiap hari

D. Keyakinan Responden
Pertanyaan Ya Tidak
Menurut Anda apakah anemia adalah masalah kesehatan yang
berbahaya?
Menurut Anda jika mengalami anemia akan berdampak pada kesehatan
reproduksi?
Menurut Anda mengonsumsi buah dan sayur yang mengandung banyak
zat besi dapat mencegah anemia?
Menurut Anda apakah diperbolehkan mengonsumsi minuman dingin
ketika menstruasi?

2. Enabling Faktor
A. Akses. Sarana, prasarana, fasilitas kesehatan

Pertanyaan Ya Tidak
Jarak fasilitas kesehatan dengan rumah anda, apakah membutuhkan
waktu yang lama?
Tablet tambah darah mudah ditemukan di fasilitas kesehatan (apotek,
puskesmas, UKS sekolah)?
Apakah terdapat sebaran poster, leaflet, ataupun media promosi
kesehatan tentang anemia di fasilitas kesehatan Anda?
Apakah di daerah Anda sudah terdapat program
pendampingan/pemantauan untuk anemia pada remaja?

3. Reinforcing Factors
A. Sikap keluarga dan perilaku

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah keluarga Anda menyediakan waktu untuk mendampingi Anda
ketika ke fasilitas kesehatan?
Apakah anggota keluarga Anda, selalu mengingatkan mengonsumsi
Tablet Tambah Darah?
Apakah keluarga Anda selalu memastikan untuk menyediakan makanan
yang bergizi?
Apakah Anda mendapat dukungan informasi dari keluarga mengenai
anemia?
Apakah ada upaya edukasi terkait anemia di lingkungan sekitar anda?

B. Sikap petugas kesehatan dan perilaku

Pertanyaan Ya Tidak
Apakah petugas kesehatan memberikan penyuluhan tentang pentingnya
pemeriksaan anemia?
Apakah petugas kesehatan memberikan tablet tambah darah untuk
dikonsumsi?
Apakah petugas kesehatan menyarankan Anda untuk mengkonsumsi
makanan dengan gizi yang seimbang?
Apakah sewaktu Anda periksa kesehatan ke petugas kesehatan, Anda
juga mendapatkan penjelasan dan nasehat mengenai kesehatan semasa
remaja ini?

 enabling factor (lingkungan fisik tersedia atau tidaknya fasilitas-fasilitas atau sarana-
sarana kesehatan), dan faktor-faktor penguat
 faktor-faktor predisposisi (pengetahuan, sikap, kepercayaan, tingkat sosial ekonomi,
keyakinan, nilai-nilai, dan sebagainya),
 reinforcing factor (sikap dan perilaku petugas kesehatan atau petugas yang lain,