SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya ahli waris :

Nama : NURHAYATI
Tempat, Tgl Lahir : Meunasah Panton Labu, 01-07-1967
NIK : 1108144107670222
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Gampong Meunasah Panton Labu
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara
Hubungan keluarga : Istri

menyatakan bahwa telah meninggal seorang laki-laki adalah Suami Saya yang
tersebut dibawahi ini:

Nama : MUKHTAR
Tempat, Tgl Lahir : Tanjong Ara, 01-07-1963
NIK : 1108140107630201
Meninggal di : Rumah
Pada tanggal : 08 Agustus 2021 Pukul : 10.00 WIB
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gampong Meunasah Panton Labu
Kec. Tanah Jambo Aye Kab. Aceh Utara

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada
tekanan maupun paksaan dari siapapun dan apabila dikemudian hari pernyataan
ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan perundang undangan
/hukuman yang berlaku dan Pihak Pejabat maupun Dinas/Instansi Pemerintah
terlepas dari segala tuntutan dan atau gugatan karena ini merupakan
tanggungjawab saya selaku ahli waris, selanjutnya. untuk diketahui dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Meunasah Panton Labu, 30 Oktober 2021

Ahli Waris
Istri

NURHAYATI
Saksi I
......................... (......................)

Saksi II
......................... (......................)

Mengetahui: Disaksikan dan dibenarkan oleh,

Camat Tanah Jambo Aye Geuchik Gampong Meunasah Panton Labu

___________________________ MUHAMMAD JAFAR