UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Majapahit No. 62 Mataram 83125
Telpon . (0370) 636126, Fax. (0370) 636523
Laman : www.ftunram.net
FORMULIR YUDICIUM
Nama : ……………………………………………………….
NIM : ……………………………………………………….
Jurusan : ……………………………………………………….
Nama : ___________________________________________ *)
(NPM : ___________________________)
DEKAN, REKTOR,
ttd ttd
Akmaluddin, ST., M.Sc.(Eng.), Ph.D. Prof. Dr. H. Lalu Husni, SH., M.Hum.
NIP. : 19681231 199412 1 001 NIP. : 19621231 198803 1 010
Untuk keperluan penulisan Ijazah maka saya menerangkan / menuliskan dibawah ini data pribadi
saya sebagai berikut :
Nama Lengkap
(tulis sama dengan di Ijazah SMA)
NIM
Tempat Lahir : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
(tulis sama dengan Ijazah SMA dan tulis juga Kabupaten tempat lahir
- -
Tanggal lahir
Alamat : __________________________________________________________________
Alamat Orang Tua / Wali : _____________________________________________________
Telepon : _________________________________________________________________
Judul tugas akhir : __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
____________________________________________________________
Lama studi : ________________________________________________
Cuti akademik : _____________________________________________
Perpanjangan masa studi tahun : ________________________________
Penerima beasiswa ___________________________ tahun ___________
(dilengkapi dengan poto copy)
Demikian data ini saya isi dengan sebenarnya dan apabila kemudian terdapat kekeliruan saya
sanggup dikenai sangsi.
Mataram, ……………………….
Saya yang tersebut di atas,
( ________________________)
BIODATA
IKATAN ALUMNI MAHASISWA
UNIVERSITAS MATARAM
Jalan Majapahit No.62 Mataram
1. Nama : ___________________________________________
2. Nomor Mahasiswa : ___________________________________________
3. Tempat dan Tanggal Lahir : ___________________________________________
4. Program Studi/Fakultas : ___________________________________________
5. Telepon / HP : ___________________________________________
6. Email (jika ada) : ___________________________________________
7. Nama Orang Tua : ___________________________________________
8. Pekerjaan Orang Tua : ___________________________________________
9. Alamat Orang Tua : ___________________________________________
___________________________________________
10. Telepon / HP : ___________________________________________
11. Judul Skripsi : ___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Mataram, ………………………………………
Yang Mengisi,
( __________________________________ )
SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAM PERALATAN DI LUAR UNRAM
Nomor : ………………………………………..
Bahwa mahasiswa yang bersangkutan bebas pinjam peralatan atau yang lain pada :
………………………………………………………………………………………………
Surat keterangan ini diberikan kepada mahasiswa yang namanya tersebut di atas untuk
dipergunakan sebagai bahan kelengkapan persyaratan dalam mengikuti Yudicium Sarjana pada
Fakultas Teknik Universitas Mataram.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Mataram, ……………………………….
( _______________________________ )
NIP.
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Majapahit No. 62 Mataram 83125
Telpon . (0370) 636126, Fax. (0370) 636523
Laman : www.ftunram.net
Nama :
NIM :
IPK :
Jurusan :
Tahun Masuk :
Tahun Lulus :
Pekerjaan :
Jabatan :
Alamat Kantor :
Alamat Rumah :
Telpon / HP :
E-mail :
Mataram, _________________________
Alumni,
_________________________________
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS MATARAM
FAKULTAS TEKNIK
Jalan Majapahit No. 62 Mataram 83125
Telpon . (0370) 636126, Fax. (0370) 636523
Laman : www.ftunram.net
Bersama ini kami kirimkan 1 (satu) exp. Tugas Akhir (Skripsi) Mahasiswa sebagai bahan koleksi
UPT Perpustakaan Pusat Universitas Mataram.
_______________________________________________
_______________________________________________
Sebagai bahan kelengkapan persyaratan Yudicium, kiranya kepada yang bersangkutan dapat
diberikan surat keterangan bebas pinjam.
a.n. Dekan
Pembantu Dekan I
Yang menerima Ub. Kasubag Pendidikan,