PN ST 3 Ep 1 Pedoman Pelayanan TB Dots

PEDOMAN PELAYANAN
TB DOTS
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
JL. MAJAPAHIT NO 62 MATARAM
2019
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: rs.unram.ac.id, Email: rsum@unram.ac.id
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI.............................................................................................................................2
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM .................18
BAB I ......................................................................................................................................20
PENDAHULUAN...................................................................................................................20
1.1 LATAR BELAKANG...............................................................................................20
1.2 TUJUAN UMUM....................................................................................................22
1.3 TUJUAN KHUSUS ................................................................................................22
1.4 BATASAN OPERASIONAL.................................................................................22
1.5 LANDASAN HUKUM ...........................................................................................23
BAB II .....................................................................................................................................24
STANDAR KETENAGAAN.................................................................................................24
2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA ....................................................24
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN .............................................................................25
2.3 PENGATURAN JAGA ..........................................................................................25
BAB III....................................................................................................................................25
STANDAR FASILITAS ........................................................................................................25
3.1 DENAH RUANGAN ..............................................................................................25
3.2 STANDAR FASILITAS.........................................................................................26
3.2.1 Fasilitas dan Sarana ...............................................................................................26
3.2.1 Peralatan..................................................................................................................26
BAB IV ....................................................................................................................................27
TATA LAKSANA PELAYANAN ........................................................................................27
4.1 ALUR PELAYANAN PASIEN TUBERKULOSIS ............................................27
4.1.1 Jejaring Internal....................................................................................................27
4.2.2 Jejaring eksternal..................................................................................................28
4.2 TATALAKSANA PASIEN TUBERKULOSIS RAWAT JALAN DAN RAWAT
INAP 28
4.2.1 Identifikasi Suspek TB Pada Pasien Dewasa .......................................................28
4.2.2 Penemuan Dan Diagnosis TB ................................................................................29
4.2.3 Indikasi Pemeriksaan Foto Thoraks.....................................................................32
4.2.4 Indikasi pemeriksaan biakan dan uji kepekaan..................................................32
4.2.5 Klasifikasi dan definisi kasus ................................................................................33
4.2.6 Diagnosis TB pada anak..........................................................................................37
2
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4.2.7 Diagnosis TB pada ODHA...............................................................................39

4.2.8 Tatalaksana............................................................................................................40
BAB V......................................................................................................................................44
LOGISTIK..............................................................................................................................44
5.1 TATA LAKSANA DISTRIBUSI LOGISTIK OBAT DAN ALAT
KESEHATAN....................................................................................................................44
5.2 JENIS LOGISTIK PROGRAM PENANGGULANGAN TB ............................44
5.3 PENGELOLAAN LOGISTIK OBAT ANTI TB.................................................45
5.3.1 Perencanaan Kebutuhan Obat ..............................................................................45
5.3.2 Pengadaan OAT......................................................................................................46
5.3.4 Penyimpanan dan pendistribusian OAT..............................................................46
5.3.5 Monitoring dan Evaluasi .......................................................................................47
5.3.6 Pengawasan Mutu ..................................................................................................47
5.4 PENGELOLAAN LOGISTIK NON OAT...........................................................48

5.4.1 Kebutuhan logistik Non OAT ..............................................................................48
BAB VI ....................................................................................................................................49
KESELAMATAN PASIEN...................................................................................................49
6.1 TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN......................................................49
6.2 TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN ...............56
6.3 TATA LAKSANA INFORMED CONSENT (IC)...............................................56
6.4 TATA LAKSANA RESIKO PASIEN JATUH ........................................................63
6.5 TATA LAKSANA PASIEN SUSPEC TB ...........................................................68
BAB VII...................................................................................................................................76
KESELAMATAN KERJA ....................................................................................................76
VIII ..........................................................................................................................................79
PENGENDALIAN MUTU ....................................................................................................79
BAB IX ....................................................................................................................................80
PENUTUP ...............................................................................................................................80
3
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

NOMOR : /UN18/RS/DIR/HK/2019
TENTANG
PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN

DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM
DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
Universitas Mataram, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan yang
bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan pasien tuberkulosis di Rumah Sakit Universitas
Mataram dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Pedoman
Pelayanan TB DOTS sebagai landasan bagi penyelenggaraan seluruh
pelayanan di Rumah Sakit Universitas Mataram
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit
Universitas Mataram.
Mengingat: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor : 5063 )
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5072)
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman penyusunan dan penerapan standard pelayanan minimal
4. Keputusan Menteri Kesehatan No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
standard pelayanan minimal di rumah sakit
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 364/Menkes/SK/V/2009 tentang
pedoman nasional penanggulangan tuberculosis.
4
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS
MATARAM TENTANG PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN
TB DOTS RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM.
Kedua : Pedoman Pelayanann TB DOTS Rumah Sakit Universitas Mataram
sebagaimana dimaksud tercantum dalam lampiran ini.
Ketiga : Pedoman ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
pembetulan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Mataram
Pada tanggal : Februari 2019
Direktur RS Universitas Mataram
dr. Ahmad Taufik S., Sp.OT

NIP.19810331 200604 1 002
5
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG

TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat Indonesia karena Indonesia
merupakan negara dengan pasien TB terbanyak ke -3 di dunia, setelah India dan China.
Diperkirakan jumlah pasien TB di Indonesia sekitar 10% dari jumlah total pasien TB di
Dunia. Hasil SKRT tahun 2005 menunjukan bahwa TB merupakan penyebab kematian no 3
setelah penyakit kardiovaskuler dan penyakit pernafasan. Sampai dengan tahun 2005
Program Penanggulangan TB dengan strategi DOTS menjangkau 98% Puskesmas, 38%
Rumah Sakit dan 97% BP4/BKPM/BBKPM.
Sampai dengan saat ini upaya Penanggulangan TB belum maksimal, hal ini
dikarenakan adanya beberapa faktor, yaitu:
 Komitmen politik khususnya pendanaan yang tidak memadai
 Organisasi pelayanan tuberkulosis yang belum memadai (kurangnya akses ke pelayanan,
obat tidak selalu terjamin ketersediaannya, keterbatasan jumlah pengawas menelan obat,
pencatatan dan pelaporan yang belum standar, dsb.)
 Tatalaksana kasus yang belum memadai (penemuan kasus dan pengobatan yang tidak
standar)
 Dampak pandemi HIV dan berkembangnya masalah MDR-TB
Menyikapi hal tersebut, pada tahun 1993, WHO mencanangkan tuberkulosis sebagai
kedaruratan dunia (global emergency). WHO dan IUATLD telah mengembangkan strategi
penanggulangan tuberkulosis yang dikenal sebagai strategi DOTS (Directly Observed
Treatment Short-course) dan telah terbukti sebagai strategi penanggulangan yang efektif
(cost-efective).
Global Plan untuk tahun 2006-2015 WHO merekomendasikan 6 elemen kunci
Strategi Stop Tuberkulosis, yang terdiri dari :
a. Meningkatkan dan memperluas Ekspansi DOTS yang berkualitas
 Komitmen Politik
 Penemuan kasus menggunakan pemeriksaan bakteriologi
 Pengobatan standard dengan supervisi dan dukungan pasien
 Sistem distribusi OAT yang efektif
 Sistem monitoring dan evaluasi
b. Memperhatikan masalah.TB/HIV and MDR-TB
6
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
c. Berkontribusi dalam penguatan sistem kesehatan

d. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan
e. Memberdayakan pasien tuberkulosis dan masyarakat
f. Memberdayakan dan meningkatkan penelitian
Pada tahun 2005 International Standard for Tuberculosis Care (ISTC) dikembangkan
oleh semua organisasi profesi international, dan standar tersebut juga didukung oleh
organisasi profesi di Indonesia untuk dilaksanakan. ISTC merupakan standar yang harus
dipenuhi dalam menangani pasien tuberkulosis, yang terdiri dari 6 standar untuk penegakkan
diagnosis, 9 standar untuk pengobatan dan 2 standar untuk fungsi tanggungjawab kesehatan
masyarakat.Beberapa hal yang perlu diketahui dalam ISTC tersebut adalah :
 Standar tersebut dibuat dan akan digunakan oleh semua profesi yang terkait dalam
penanggulangan tuberkulosis di semua tempat
 Standar digunakan untuk menangani semua pasien tuberkulosis, baik tuberkulosis anak,
tuberkulosis paru BTA positif dan BTA negatif, extra paru, MDR TB dan juga TB/HIV.
 Semua profesi yang menangani tuberkulosis harus memahami fungsi kesehatan
masyarakat dengan tingkat tanggung jawab yang tinggi terhadap masyarakat dan pasien
 Konsisten dengan pedoman international yang sudah ada
1.2 TUJUAN UMUM

Tuberkulosis tidak lagi merupakan masalah kesehatan masyarakat Indonesia.
1.3 TUJUAN KHUSUS

a. Menurunkan angka kesakitan dan kematianTB, memutus mata rantai penularan serta
mencegah terjadinya MDR TB
b. Menyembuhkan paling sedikit 85 % dari semua pasien baru TB BTA positif yang
diobati
1.4 BATASAN OPERASIONAL

1. DOTS : Directly Observed Treatment Short Course
2. MDR : Multi Drugs Resistent
3. OAT :Obat anti Tuberculosis
4. BTA : Basil Tahan Asam
5. Dahak SP : Pemeriksaaan dahak yang dilakukan Sewaktu Pagi
6. KDT : Kombinasi dosis tepat
7
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
7. FDC : Fixed dose combination

8. HRZE : Isoniazid Rifampicin Pyrazinamide Etambuthol
9. PMO : Pengawas Menelan Obat
10. Jejaring Internal : Jejaring antar semua unit yang terkait dalam menangani
masalah TB di dalam Rumah Sakit
11. Jejaring Eksternal : Jejaring yang dibangun antara dinas kesehatan RS, Puskesmas
UPK lain dan Instansi lain terkait dalam penanggulangan TB dengan strategi DOTS.
1.5 LANDASAN HUKUM

1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (
Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5063).
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (
Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor
5072).
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran ( Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 4431).
4. Undang Undang Republik Indonesia nomor 32 tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah ( Lembaran Negara RI tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
RI Nomor 4437).
5. Peraturan Pemerintah Republik indonesia Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman
Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005
tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Kesehatan.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/2009 tentang Pedoman
Nasional Penanggulangan Tuberkulosis.
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar
Pelayanan minimal di Rumah Sakit.
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333/menkes/SK/XII/1999/ tentang standar
Pelayanan Rumah sakit.
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 6 Tahun 2007 tentang Petunjuk Teknis
Penyusunan dan Penetapan standar Pelayanan Minimal.
8
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
11. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 884/Menkes/VII/2007 tentang Ekspansi TB

Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan / Pengobatan Penyakit Paru.
12. Surat Edaran direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik Nomor YM .02.08/III/673/07
tentang Penatalaksanaan Tuberkulosis Di Rumah Sakit.
13. Permenkes No 67 Tahun 2016 tentang Penanggulangan Tuberkulosis
14. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis 2007
15. Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis dengan Stregi DOTS di Rumah Sakit,
Kemenkes Direktorat Jendral Bina Pelayanan Kesehatan 2010.
9
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA
Anggota Tim TB DOTS di Rumah Sakit Universitas Mataram terdiri dari 1 orang
dokter spesialis paru, 1 orang perawat/petugas poli DOTS, 2 orang tenaga laboratorium dan 1
orang tenaga farmasi, 1 orang petugas radiologi, 1 orang perawat rawat inap, 1 orang perawat
IGD Di Rumah Sakit Universitas Mataram, petugas kesehatan yang sudah memiliki sertifikat
DOTS sebayak 1 orang dokter Spesialis Paru.
2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN
Satu orang dokter Spesialis Paru ditempatkan di Poli DOTS, 1 orang perawat di Poli
DOTS dan 1 orang perawat di rawat inap.
2.3 PENGATURAN JAGA
Poliklinik DOTS buka setiap hari kerja dari jam 08.00 sampai dengan jam 14.00.
Untuk petugas laboratorium dan rawat inap disesuaikan dengan jadwal ruangan.
10
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 DENAH RUANGAN

TERLAMPIR
3.2 STANDAR FASILITAS

3.2.1 Fasilitas dan Sarana
Pelayanan TB DOTS di Rumah Sakit Universitas Mataram dilaksanakan melalui Poli
DOTS yang terletak di gedung utama lantai 1 dengan luas ruangan sebesar m2. Pelayananan
TB DOTS dilaksanakan secara terintegrasi dengan unit kerja lainnya (lihat Hubungan dengan
Unit Kerja lain) yang dilaksanakan oleh bagian/unit lain terkait
3.2.1 Peralatan
No Nama Barang Jumlah
1 Bed Pasien 1
2 Meja Tulis 1
3 Kursi 1
4 Stetoskop 1
5 Timbangan berat badan 1
6 Almari / rak 1
11
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 ALUR PELAYANAN PASIEN TUBERKULOSIS

4.1.1 Jejaring Internal
Keterangan:
 Suspek tuberkulosis atau pasien tuberkulosis dapat datang ke IGD atau langsung ke poli
spesialis (Penyakit Dalam, Paru, Anak, Syaraf, Kulit, Bedah, Obsgyn, THT, Mata, Bedah
Saraf, Urologi).
 Suspek tuberkulosis dikirim untuk dilakukan pemeriksaan penunjang (Laboratorium
Mikrobiologi, PK, PA dan Radiologi).
 Hasil pemeriksaan penunjang dikirim ke Dokter yang bersangkutan. Diagnosis dan
klasifikasi dilakukan oleh dokter poliklinik masing-masing atau Unit DOTS.
 Untuk pasien rawat jalan, setetelah diagnosis TB ditegakan pasien dikirim ke unit
DOTS untuk diregistrasi (bila meneruskan pengobatan di RS), kesepakatan
penunjukan PMO, diberi penyuluhan dan tata cara pengambilan obat dan mengisi
kartu TB 01. Pencatatan dan pelaporan penatalaksanaan pasien TB dilakukan oleh
unit DOTS.
 Untuk pasien rawat inap, petugas rawat inap menghubungi unit DOTS untuk registrasi
pasien. Pengobatan TB selanjutnya stelah rawat inap dapat dilakukan melalui unit
DOTS, apabila pasien memutuskan melanjutkan pengobatannya di rumah sakit
12
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
tersebut.
 Bagi pasien TB rawat inap yang memutuskan untuk melanjutkan pengobatan TB di
fasyankes lain, diberikan surat rujukan pindah pengobatan melalui unit DOTS.
4.2.2 Jejaring eksternal
Jejaring eksternal adalah jejaring yang dibangun antara Dinas Kesehatan, Rumah Sakit
Universitas Mataram, puskesmas dan unit pelayanan TB lainnya dalam penanggulangan
tuberkulosis dengan strategi DOTS.
Tujuan jejaring eksternal :
1) Semua pasien tuberkulosis mendapatkan akses pelayanan DOTS yang berkualitas,
mulai dari diagnosis, follow up sampai akhir pengobatan
2) Menjamin kelangsungan dan keteraturan pengobatan pasien sehingga mengurangi
jumlah pasien yang putus berobat .
Dinas Kesehatan berfungsi :
1) Koordinasi antara rumah sakit dan UPK lain
2) Menyusun protap jejaring penanganan pasien tuberkulosis.
3) Koordinasi sistem surveilens
4) Menyusun perencanaan, memantau, melakukan supervisi dan mengevaluasi penerapan
strategi DOTS di rumah sakit.
5) Menyediakan tenaga/ petugas untuk mengumpulkan laporan
4.2 TATALAKSANA PASIEN TUBERKULOSIS RAWAT JALAN DAN RAWAT

INAP
4.2.1 Identifikasi Suspek TB Pada Pasien Dewasa
Pasien datang ke Rumah Sakit Universitas Mataram dengan berbagai keluhan dan
gejala, yang mungkin akan menunjukkan bahwa yang bersangkutan termasuk suspek.
 Gejala utama : batuk berdahak selama 2-3 minggu atau lebih.
 Gejala tambahan yang sering dijumpai :
 Gejala Respiratorik: dahak bercampur darah, batuk darah, sesak nafas dan rasa nyeri
dada.
 Gejala Sistemik: badan lemah, nafsu makan menurun, berat badan turun, rasa
kurang enak badan ( malaise), berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan, demam
meriang lebih dari sebulan.
 Gejala – gejala tersebut dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain TB, seperti
13
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
bronkiektasis, bronchitis kronik, asma, kanker paru dan lain – lain.

 Di Negara endemi TB seperti di Indonesia, setiap orang yang datang ke Rumah
Sakit dengan gejala tersebut diatas, harus dianggap sebagai seorang suspek TB dan
perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung.
 Gejala TB ekstra paru tergantung dari organ yang terkena, misalnya Limfadenitis
TB akan ditemukan pembesaran pada kelenjar getah bening
 Pada ODHA yang menderita TB gejala klinis adalah perlu dicari kemungkinan juga
menderita TB.
4.2.2 Penemuan Dan Diagnosis TB

a. Penemuan kasus TB di Rumah Sakit Universitas Mataram
 Prinsip penemuan pasien TB dilakukan secara pasif dengan penyuluhan yang aktif,
artinya penjaringan suspek pasien dilakukan hanya kepada mereka yang datang
berkunjung ke Rumah Sakit Universitas Mataram. Namun penyuluhan kesehatan
yang aktif di masyarakat tetap dilakukan
 Setiap orang yang berkunjung ke Rumah Sakit Universitas Mataram dengan gejala
batuk berdahak 2-3 minggu atau lebih, tanpa penyebab yang jelas harus
diperlakukan sebagai suspek TB.
 Semua kontak dengan pasien TB Paru BTA positif yang mempunyai gejala TB harus
diperiksa dahaknya.
b. Diagnosis TB Paru Dewasa
 Semua suspek TB diperiksa 3 spesimen dahak dalam waktru minimal 2 hari
berturut – turut, yaitu Sewaktu – Pagi – Sewaktu (SPS).
 Semua pasien ( dewasa dan remaja, yang dapat mengeluarkan dahak) yang diduga
menderita TB paru harus menjalani pemeriksaan dahak. Pemeriksaan dahak selain
berfungsi untuk menegakkan diagnosis, juga untuk menentukan potensi penularan
dan menilai keberhasilan pengobatan.
 Pemeriksaan dahak untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 2
contoh uji dahak yang dikumpulkan berupa dahak Sewaktu-Pagi (SP):
a) S (Sewaktu): dahak ditampung di fasyankes.
b) P (Pagi): dahak ditampung pada pagi segera setelah bangun tidur. Dapat
dilakukan dirumah pasien atau di bangsal rawat inap bilamana pasien menjalani
rawat inap.
14
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
 Diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan penemuan kuman TB

(BTA). Pada program Nasional Penanggulangan TB, penemuan BTA melalui
pemeriksaan dahak mikroskopis merupakan cara diagnosis yang utama. Pemeriksaan
lain seperti foto thoraks dan biakan dapat digunakan sebagi penunjang diagnosis
sepanjang sesuai dengan indikasinya.
 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto thoraks
saja.Foto thoraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru.
c. Diagnosis TB Ekstra paru Dewasa
 Dicurigai TB Ekstra paru apabila ditemukan gejala – gejala antara lain: nyeri dada
( TB pleura/ pleuritis ), pembesaran Kelenjar Getah Bening superficial (
Limfadenitis TB ), gibbus (Spondilitis TB), dan lain – lain.
 Diagnosa pasti sering sulit ditegakkan, sedangkan diagnosis kerja dapat ditegakkan
berdasarkan gejala klinis TB yang kuat ( presumtif ) dengan menyingkirkan
kemungkinan penyakit yang lain. Ketepatan Diagnosis tergantung pada metode
pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat – alat diagnostic, misalnya uji
Mikrobiologi , patologi anatomi, serologi, foto thoraks, dan lain – lain.
 Seorang pasien TB ekstra paru sangat mungkin juga menderita TB paru, oleh
karena itu perlu dilakukan pemeriksaan dahak.Jika hasil pemeriksaan dahak negatif,
dapat dilakukan pemeriksaan foto thoraks dan histopatologi
15
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Alur Diagnosis TB Paru Dewasa
16
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Prinsip penegakan diagnosis TB:

 Diagnosis TB Paru pada orang dewasa harus ditegakkan terlebih dahulu dengan
pemeriksaan bakteriologis. Pemeriksaan bakteriologis yang dimaksud adalah
pemeriksaan mikroskopis, tes cepat molekuler TB dan biakan.
 Pemeriksaan TCM digunakan untuk penegakan diagnosis TB, sedangkan pemantauan
kemajuan pengobatan tetap dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis.
 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB hanya berdasarkan pemeriksaan foto toraks saja.
Foto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang spesifik pada TB paru, sehingga
dapat menyebabkan terjadi overdiagnosis ataupun underdiagnosis.
 Tidak dibenarkan mendiagnosis TB dengan pemeriksaan serologis.
4.2.3 Indikasi Pemeriksaan Foto Thoraks

Penjaringan pertama suspek TB dilakukan melalui pemeriksaan dahak
mikroskopis.Pada sebagian besar TB paru, diagnosis ditegakkan hanya dengan pemeriksaan
dahak secara mikroskopis dan tidak memerlukan foto thoraks. Namun pada kondisi tertentu
pemeriksaan foto thoraks perlu dilakukan sesuai dengan indikasi sebagai berikut :
 Jika kedua contoh uji dahak menunjukkan hasil BTA negatif.
 Pasien yang mengalami komplikasi antara lain : sesak nafas berat
(pneumotoraks,pleuritis eksudativa, efusi perikarditis, atau efusi pleura) dan pasien
yang mengalami hemoptisis berat (untuk menyingkirkan bronkiektasis atau
aspergiloma).
4.2.4 Indikasi pemeriksaan biakan dan uji kepekaan
Pemeriksaan biakan bukan merupakan pemeriksaan rutin dalam mendiagnosi TB
karena belum menjadi kebijakan program penanggulangan TB nasional. Pemeriksaan biakan
dan uji kepekaan diindikasikan pada kasus:
 Gagal terapi
 TB kronik
 TB HIV
 TB BTA negatif
17
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4.2.5 Klasifikasi dan definisi kasus

Definisi kasus TB terdiri dari dua, yaitu;
a. Pasien TB yang terkonfirmasi Bakteriologis: pasien TB yang terbukti positif pada hasil
pemeriksaan contoh uji biologinya (sputum dan jaringan) melalui pemeriksaan
mikroskopis langsung, TCM TB, atau biakan.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
 Pasien TB paru BTA positif
 Pasien TB paru hasil biakan M.tb positif
 Pasien TB paru hasil tes cepat M.tb positif
 Pasien TB ekstraparu terkonfirmasi secara bakteriologis, baik dengan BTA, biakan
maupun tes cepat dari contoh uji jaringan yang terkena.
 TB anak yang terdiagnosis dengan pemeriksaan bakteriologis.
b. Pasien TB terdiagnosis secara Klinis: Adalah yang tidak memenuhi kriteria terdiagnosis
secara bakteriologis tetapi didiagnosis sebagai pasien TB aktif oleh dokter, dan
diputuskan untuk diberikan pengobatan TB.
Termasuk dalam kelompok pasien ini adalah:
 Pasien TB paru BTA negatif dengan hasil pemeriksaan foto toraks mendukung TB.
 Pasien TB paru BTA negatif dengan tidak ada perbaikan klinis setelah diberikan
antibiotika non OAT, dan mempunyai faktor risiko TB
 Pasien TB ekstraparu yang terdiagnosis secara klinis maupun laboratoris dan
histopatologis tanpa konfirmasi bakteriologis.
 TB anak yang terdiagnosis dengan sistim skoring.
Klasifikasi pasien TB:

Selain dari pengelompokan pasien sesuai definisi tersebut datas, pasien juga
diklasifikasikan menurut:
a. Klasifikasi berdasarkan lokasi anatomi dari penyakit
 Tuberkulosis paru : TB yang berlokasi pada parenkim (jaringan) paru. Milier TB
dianggap sebagai TB paru karena adanya lesi pada jaringan paru.
Pasien yang menderita TB paru dan sekaligus juga menderita TB ekstra paru,
diklasifikasikan sebagai pasien TB paru.
 Tuberkulosis ekstraparu: TB yang terjadi pada organ selain paru, misalnya: pleura,
kelenjar limfe, abdomen, saluran kencing, kulit, sendi, selaput otak dan tulang.
Limfadenitis TB dirongga dada (hilus dan atau mediastinum) atau efusi pleura
18
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan

sebagai TB ekstra paru.
b. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya
 Pasien baru TB: adalah pasien yang belum pernah mendapatkan pengobatan TB
sebelumnya atau sudah pernah menelan OAT namun kurang dari 1 bulan (˂ dari
28 dosis).
 Pasien yang pernah diobati TB: adalah pasien yang sebelumnya pernah menelan OAT
selama 1 bulan atau lebih (≥ dari 28 dosis).
Pasien ini selanjutnya diklasifikasikan berdasarkan hasil pengobatan TB terakhir,
yaitu:
 Pasien kambuh: adalah pasien TB yang pernah dinyatakan sembuh atau
pengobatan lengkap dan saat ini didiagnosis TB berdasarkan hasil pemeriksaan
bakteriologis atau klinis (baik karena benar-benar kambuh atau karena
reinfeksi).
 Pasien yang diobati kembali setelah gagal: adalah pasien TB yang pernah
diobati dan dinyatakan gagal pada pengobatan terakhir.
 Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up): adalah
pasien yang pernah diobati dan dinyatakan lost to follow up. (Klasifikasi ini
sebelumnya dikenal sebagai pengobatan pasien setelah putus berobat /default).
 Lain-lain: adalah pasien TB yang pernah diobati namun hasil akhir pengobatan
sebelumnya tidak diketahui.
c. Pengelompokan pasien disini berdasarkan hasil uji kepekaan contoh uji Mycobacterium
tuberculosis terhadap OAT dan dapat berupa:
 Mono resistan (TB MR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap salah satu
jenis OAT lini pertama saja.
 Poli resistan (TB PR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap lebih dari satu
jenis OAT lini pertama selain Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan.
 Multi drug resistan (TB MDR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap
Isoniazid (H) dan Rifampisin (R) secara bersamaan, dengan atau tanpa diikuti
resitan OAT lini pertama lainnya.
 Extensive drug resistan (TB XDR): adalah TB MDR yang sekaligus juga
Mycobacterium tuberculosis resistan terhadap salah satu OAT golongan
fluorokuinolon dan minimal salah satu dari OAT lini kedua jenis suntikan
(Kanamisin, Kapreomisin dan Amikasin).
19
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
 Resistan Rifampisin (TB RR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap

Rifampisin dengan atau tanpa resistensi terhadap OAT lain yang terdeteksi
menggunakan metode genotip (tes cepat molekuler) atau metode fenotip
(konvensional).
d. Klasifikasi pasien TB berdasarkan status HIV
 Pasien TB dengan HIV positif (pasien ko-infeksi TB/HIV): adalah pasien TB dengan:
Hasil tes HIV positif sebelumnya atau sedang mendapatkan ART, atau Hasil tes
HIV positif pada saat diagnosis TB.
 Pasien TB dengan HIV negatif: adalah pasien TB dengan: Hasil tes HIV negatif
sebelumnya, atau Hasil tes HIV negative pada saat diagnosis TB.
 Pasien TB dengan status HIV tidak diketahui: adalah pasien TB tanpa ada bukti
pendukung hasil tes HIV saat diagnosis TB ditetapkan
4.2.6 Diagnosis TB pada anak
Gejala klinis berupa gejala sistemik/umum atau sesuai organ terkait. Gejala klinis TB
pada anak tidak khas, karena gejala serupa juga dapat disebabkan oleh berbagai penyakit
selain TB. Gejala khas TB sebagai berikut:
a. Batuk ≥ 2 minggu
b. Demam ≥ 2 minggu
c. BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
d. Lesu atau malaise ≥ 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat.
20
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Keterangan:
*) Dapat dilakukan bersamaan dengan pemeriksaan sputum
**) Kontak TB Paru Dewasa dan Kontak TB Paru Anak terkonfirmasi bakteriologis
21
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
***) Evaluasi respon pengobatan. Jika tidak merespon baik dengan pengobatan adekuat,
evaluasi ulang diagnosis TB dan adanya komorbiditas atau rujuk.
22
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
23
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Penjelasan:
 Pemeriksaan bakteriologis (mikroskopis atau tes cepat TB) tetap merupakan
pemeriksaan utama untuk konfirmasi diagnosis TB pada anak. Berbagai upaya dapat
dilakukan untuk memperoleh contoh uji dahak, di antaranya induksi sputum.
Pemeriksaan mikroskopis dilakukan 2 kali, dan dinyatakan positif jika satu contoh uji
diperiksa memberikan hasil positif.
 Observasi persistensi gejala selama 2 minggu dilakukan jika anak bergejala namun
tidak ditemukan cukup bukti adanya penyakit TB. Jika gejala menetap, maka anak
dirujuk untuk pemeriksaan lebih lengkap. Pada kondisi tertentu di mana rujukan tidak
memungkinkan, dapat dilakukan penilaian klinis untuk menentukan diagnosis TB anak.
 Berkontak dengan pasien TB paru dewasa adalah kontak serumah ataupun kontak erat,
misalnya di sekolah, pengasuh, tempat bermain, dan sebagainya.
 Pada anak yang pada evaluasi bulan ke-2 tidak menunjukkan perbaikan klinis
sebaiknya diperiksa lebih lanjut adanya kemungkinan faktor penyebab lain misalnya
kesalahan diagnosis, adanya penyakit penyerta, gizi buruk, TB resistan obat maupun
masalah dengan kepatuhan berobat dari pasien. Apabila fasilitas tidak memungkinkan,
pasien dirujuk ke RS. Yang dimaksud dengan perbaikan klinis adalah perbaikan gejala
awal yang ditemukan pada anak tersebut pada saat diagnosis.
4.2.7 Diagnosis TB pada ODHA

Gejala klinis pada ODHA seringkali tidak spesifik. Gejala klinis yang sering ditemukan
adalah demam dan penurunan berat badan yang signifikan (sekitar 10% atau lebih) dan gejala
ekstra paru sesuai organ yang terkena misalnya TB Pleura, TB Pericardius, TB Milier, TB
meningitis. Pada prinsipnya, untuk mempercepat penegakan diagnosis TB pada pasien
dengan HIV positif maka diutamakan mengunakan pemeriksaan TCM TB, seperti pada alur
bagan di atas.
24
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4.2.8 Tatalaksana
Paduan yang digunakan adalah ;
1) Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3 atau 2(HRZE)/4(HR).
2) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.

3) Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR) atau 2HRZE(S)/4-10HR.
4) Paduan OAT untuk pasien TB Resistan Obat: terdiri dari OAT lini ke-2 yaitu Kanamisin,
Kapreomisin, Levofloksasin, Etionamide, Sikloserin, Moksifloksasin, PAS, Bedaquilin,
Clofazimin, Linezolid, Delamanid dan obat TB baru lainnya serta OAT lini-1, yaitu
pirazinamid and etambutol.
Catatan:
Pengobatan TB dengan paduan OAT Lini Pertama yang digunakan di Indonesia dapat
diberikan dengan dosis harian maupun dosis intermiten (diberikan 3 kali perminggu) dengan
mengacu pada dosis terapi yang telah direkomendasikan (Tabel 3 Dosis rekomendasi OAT
Lini Pertama untuk pasien Dewasa). Penyediaan OAT dengan dosis harian saat ini sedang
dalam proses pengadaan oleh Program TB Nasional.
Kategori-1:
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru:
a) Pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis.
b) Pasien TB paru terdiagnosis klinis.
c) Pasien TB ekstra paru.
Kategori II:
Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang pernah diobati sebelumnya
(pengobatan ulang) yaitu:
a) Pasien kambuh.
b) Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya.
c) Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up).
25
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
26
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Paduan OAT Kategori Anak diberikan dalam bentuk paket berupa obat Kombinasi Dosis
Tetap (OAT-KDT). Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 3 dan 2 jenis obat dalam satu
tablet (2HRZ/4HR 3). Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien. Paduan ini dikemas
dalam satu paket untuk satu pasien.
27
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
28
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB V
LOGISTIK
5.1 TATA LAKSANA DISTRIBUSI LOGISTIK OBAT DAN ALAT KESEHATAN

1. Petugas Penanggung Jawab
Staf gudang umum
2. Perangkat Kerja
1) Sistem informasi manajemen logistik
2) Lembar permintaan barang ke gudang
3) Lembar penyerahan barang ke unit peminta
3. Tata Laksana
1) Sistem pengambilan barang kebutuhan logistic obat dan alat kesehatan dengan
menggunakan system informasi manajemen logistic (SPO Pengunaan SIM
Logistik – SPO / / )
2) Penerimaan dan penyimpanan barang non sediaan sementara dapat dilakukan
di Logistik sampai diterimanya barang oleh unit peminta.
3) Penerimaan dan penyimpanan barang sediaan dilakukan oleh gudang umum,
setelah barang di lakukan penerimaan, maka unit peminta dapat melakukan
pengambilan sesuai dengan lembar permintaan barang yang diinginkan. (SPO
Distribusi Logistik Obat & ALat Kesehatan – SPO / / )
4) Unit gudang umum akan segera melakukan input data penyerahan barang dan
dicetak di lembar kertas saat barang yang diinginkan oleh unit peminta
diambil.
5) Dalam hal ketidaktersediaan barang medis, unit gudang umum dapat
melakukan permintaan pengadaan barng medis sementara ke Kepala
Departemen Farmasi.
5.2 JENIS LOGISTIK PROGRAM PENANGGULANGAN TB

Logistik penanggulangan TB terdiri dari 2 bagian besar yaitu logistik Obat Anti TB
(OAT) dan logistik lainnya.
a. Logistik OAT
Paket OAT anak dan dewasa terdapat 2 macam jenis dan kemasan yaitu :
a) OAT dalam bentuk obat kombinasi dosis tetap (KDT) atau Fixed Dose
Combination (FDC) yang dikemas dalam blister, dan tiap blister berisi 28 tablet.
29
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
b) OAT dalam bentuk Kombipak yang dikemas dalam blister untuk satu dosis,
kombipak ini disediakan khusus untuk pengatasi efek samping KDT. Khusus
untuk dewasa terdiri dari kategori 1, kategori 2 dan sisipan. 40
b. Logistik non OAT
a) Alat Laboratorium terdiri dari :
Mikroskop, slide box, pot sputum, kaca sediaan, rak pewarna dan pengering,
lampu spiritus, ose, botol plastik bercorong pipet, kertas pembersih lensa
mikroskop, kertas saring, dan lain lain.
b) Bahan diagnostik terdiri dari :
Reagensia Ziehl Neelsen, eter alkohol, minyak imersi, lysol, tuberkulin PPD RT
23 dan lain lain.
c) Barang cetakan seperti buku pedoman, formulir pencatatan dan pelaporan serta
bahan KIE.
5.3 PENGELOLAAN LOGISTIK OBAT ANTI TB

5.3.1 Perencanaan Kebutuhan Obat
Perencanaan kebutuhan OAT dilaksanakan dengan pendekatan perencanaan dari
bawah (bottom up planning), dan dilakukan terpadu dengan perencanaan obat lainnya.
Perencanaan kebutuhan OAT memperhatikan :
a) Jumlah penemuan pasien pada tahun sebelumnya,
b) Perkiraan jumlah penemuan pasien yang direncanakan,
c) Buffer-stock (tiap kategori OAT),
d) Sisa stock OAT yang ada,
e) Perkiraan waktu perencanaan dan waktu distribusi (untuk mengetahui estimasi kebutuhan
dalam kurun waktu perencanaan).
Perencanaan kebutuhan OAT dimulai dari:
1) Tingkat sarana pelayanan kesehatan
Setiap sarana pelayanan kesehatan menghitung kebutuhan tahunan, triwulan dan
bulanan sebagai dasar permintaan ke Kabupaten/Kota.
2) Tingkat Kabupaten/Kota
30
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Perencanaan kebutuhan OAT di kabupaten/kota dilakukan oleh Tim Perencanaan

Obat Terpadu daerah kabupaten/kota yang dibentuk oleh Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota yang anggotanya minimal terdiri dari unsur program, Farmasi, Bagian
Perencanaan Dinas Kesehatan dan Instalasi Farmasi Kab/Kota (IFK).
Disamping rencana kebutuhan OAT KDT, perlu juga direncanakan OAT dalam
bentuk paket kombipak atau lepas untuk antisipasi efek samping KDT sebanyak 2-5
% dari perkiraan pasien yang akan diobati.
3) Tingkat Provinsi
Provinsi merekapitulasi seluruh usulan kebutuhan masing-masing Kabupaten/Kota
dan menghitung kebutuhan buffer stok untuk tingkat provinsi, perencanaan ini
diteruskan ke pusat.
Perencanaan yang disampaikan provinsi ke pusat, sudah memperhitungkan
kebutuhan kabupaten/kota yang dapat dipenuhi melalui buffer stok yang tersisa di
provinsi.
4) Tingkat Pusat
Pusat menyusun perencanaan kebutuhan OAT berdasarkan usulan dan rencana :
kebutuhan kabupaten/kota, buffer stok provinsi, dan buffer stok di tingkat pusat.
5.3.2 Pengadaan OAT
Kabupaten/Kota maupun Provinsi yang akan mengadakan OAT perlu berkoordinasi
dengan pusat (Dirjen PPM dan PL Depkes) sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
5.3.4 Penyimpanan dan pendistribusian OAT
OAT yang telah diadakan, dikirim langsung oleh pusat sesuai dengan rencana
kebutuhan masing-masing daerah, penerimaan OAT dilakukan oleh Panitia Penerima Obat
tingkat kabupaten/kota maupun tingkat provinsi.
OAT disimpan di IFK maupun Gudang Obat Provinsi sesuai persyaratan
penyimpanan obat. Penyimpanan obat harus disusun berdasarkan FEFO (First Expired First
Out), artinya, obat yang kadaluarsanya lebih awal harus diletakkan didepan agar dapat
didistribusikan lebih awal.
Pendistribusian buffer stock OAT yang tersisa di provinsi dilakukan untuk menjamin
berjalannya system distribusi yang baik. Distribusi OAT dari Departemen Farmasi ke sarana
pelayanan kesehatan dilakukan sesuai permintaan yang telah disetujui oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota. Pengiriman OAT disertai dengan dokumen yang memuat jenis, jumlah,
kemasan, nomor batch dan bulan serta tahun kadaluarsa.
31
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
5.3.5 Monitoring dan Evaluasi

Pemantauan OAT dilakukan dengan menggunakan Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat (LPLPO) yang berfungsi ganda, untuk menggambarkan dinamika logistik
dan merupakan alat pencatatan/ pelaporan. Dinas Kesehatan kabupaten/kota bersama IFK
mencatat persediaan OAT yang ada dan melaporkannya ke provinsi setiap triwulan dengan
menggunakan formulir TB. Pengelola program bersama Farmakmin Provinsi, melaporkan
stock yang ada di Provinsi termasuk yang ada di gudang IFK ke pusat setiap triwulan.
Pembinaan teknis dilaksanakan oleh Tim Pembina Obat Provinsi. Secara fungsional
pelaksana program TB provinsi dan Kabupaten/Kota juga melakukan pembinaan pada saat
supervisi.
5.3.6 Pengawasan Mutu
Pengawasan dan pengujian mutu OAT mulai dengan pemeriksaan sertifikat analisis
pada saat pengadaan. Setelah OAT sampai di Provinsi, Kabupaten/Kota dan sarana pelayanan
kesehatan, pengawasan dan pengujian mutu OAT dilakukan secara rutin oleh Badan/Balai
POM dan Ditjen Binfar
5.3.6.1 Pemantauan Mutu OAT
Mutu OAT diperiksa melalui pemeriksaan pengamatan fisik obat yang meliputi:
1. Keutuhan kemasan dan wadah
2. Penandaan/label termasuk persyaratan penyimpanan
3. Leaflet dalam bahasa Indonesia
4. Nomor batch dan tanggal kadaluarsa baik di kemasan terkecil seperti vial, box dan
master box
5. Mencantumkan nomor registrasi pada kemasan
6. Pengambilan sampel di gudang pemasok dan gudang milik Dinkes/ Gudang Farmasi.
Pengambilan sampel dimaksudkan untuk pemeriksaan fisik dan pengujian laboratorium.
Pengujian laboratorium dilaksanakan oleh Balai POM dan meliputi aspek-aspek sebagai
berikut:
 Identitas obat
 Pemberian
 Keseragaman bobot/ keseragaman kandungan
 Waktu hancur atau disolusi
 Kemurnian/ kadar cemaran
 Kadar zat aktif
 Uji potensi
32
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
 Uji sterilitas
Laporan hasil pemeriksaan dan pengujian disampaikan kepada :
 Tim Pemantauan Laporan hasil pengujian BPOM;
 Direktur Jenderal PP dan PL, cq Direktur P2ML;
 Direktur Jenderal Binfar dan Alkes, cq Direktorat Bina Obat Publik dan Perbekalan
Kesehatan;
 Kepala Badan POM cq Direktur Inspeksi dan Sertifikasi Produk Terapeutik;
 Khusus untuk OAT yang tidak memenuhi syarat, harus segera dilaporkan kepada
Direktur Inspeksi dan Sertifikasi Produk Terapeutik untuk kemudian ditindak lanjuti; dan
Pihak lain yang terkait.
Tindak lanjut dapat berupa :

 Bila OAT tersebut rusak bukan karena penyimpanan dan distribusi, maka akan
dilakukan bacth re-call (ditarik dari peredaran).
 Dilakukan tindakan sesuai kontrak
 Dimusnahkan sesuai aturan yang berlaku.
5.4 PENGELOLAAN LOGISTIK NON OAT

Secara umum siklusnya sama dengan manajemen OAT.
5.4.1 Kebutuhan logistik Non OAT
1. Bahan laboratorium dan formulir pencatatan dan pelaporan: perhitungan berdasarkan

pada perkiraan pasien BTA positif yang akan diobati dalam 1 tahun.
2. Logistik penunjang lainnya (seperti: buku Pedoman TB, Modul Pelatihan, Materi KIE)
dihitung berdasarkan kebutuhan.
33
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
6.1 TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

Bertujuan untuk mendeskripsikan prosedur untuk memastikan tidak terjadinya
kesalahan dalam identifikasi pasien selama perawatan di rumah sakit. Serta mengurangi
kejadian / kesalahan yang berhubungan dengan salah identifikasi. Kesalahan ini dapat berupa:
salah pasien, kesalahan prosedur, kesalahan medikasi, kesalahan transfusi, dan kesalahan
pemeriksaan diagnostik. Identifikasi pasien dilaksanakan dengan pemakaian gelang pengena
1. PROSEDUR PEMAKAIAN GELANG PENGENAL
a) Semua pasien rawat inap harus diidentifikasi dengan benar sebelum pemberian
obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; atau pemberian pengobatan atau tindakan lain.
b) Pakaikan gelang pengenal di pergelangan tangan pasien yang dominan, jelaskan
dan pastikan gelang terpasang dengan baik dan nyaman untuk pasien.
c) Pada pasien dengan fistula arterio-vena (pasien hemodialisis), gelang pengenal
tidak boleh dipasang di sisi lengan yang terdapat fistula.
d) Jika tidak dapat dipakaikan di pergelangan tangan, pakaikan di pergelangan kaki.
Pada situasi di mana tidak dapat dipasang di pergelangan kaki, gelang pengenal
dapat dipakaikan di baju pasien di area yang jelas terlihat. Hal ini harus dicatat di
rekam medis pasien. Gelang pengenal harus dipasang ulang jika baju pasien
diganti dan harus selalu menyertai pasien sepanjang waktu.
e) Pada kondisi tidak memakai baju, gelang pengenal harus menempel pada badan
pasien dengan menggunakan perekat transparan/tembus pandang. Hal ini harus
dicatat di rekam medis pasien.
f) Gelang pengenal hanya boleh dilepas saat pasien keluar/pulang dari rumah sakit.
g) Gelang pengenal pasien sebaiknya mencakup 3 detail wajib yang dapat
mengidentifikasipasien, yaitu:
1) Nama pasien dengan minimal 2 suku kata.
2) Tanggal lahir pasien (tanggal/bulan/tahun).
3) Nomor rekam medis pasien.
h) Detail lainnya adalah warna gelang pengenal sesuai jenis kelamin pasien.
i) Nama tidak boleh disingkat. Nama harus sesuai dengan yang tertulis di rekam medis.
j) Jangan pernah mencoret dan menulis ulang di gelang pengenal. Ganti gelang
34
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
pengenal jikaterdapat kesalahan penulisan data.

k) Jika gelang pengenal terlepas, segera berikan gelang pengenal yang baru.
l)Gelang pengenal harus dipakai oleh semua pasien selama perawatan di rumah sakit.
m) Jelaskan prosedur identifikasi dan tujuannya kepada pasien.
n) Periksa ulang 3 detail data di gelang pengenal sebelum dipakaikan ke pasien.
o) Saat menanyakan identitas pasien, selalu gunakan pertanyaan terbuka, misalnya:
‘Siapa nama Anda?’ (jangan menggunakan pertanyaan tertutup seperti ‘Apakah
nama anda Ibu Susi?’).
p) Jika pasien tidak mampu memberitahukan namanya (misalnya pada pasien tidak
sadar, bayi, disfasia, gangguan jiwa), verifikasi identitas pasien kepada keluarga /
pengantarnya. Jika mungkin, gelang pengenal jangan dijadikan satu-satunya
bentuk identifikasi sebelum dilakukan suatu intervensi. Tanya ulang nama dan
tanggal lahir pasien, kemudian bandingkan jawaban pasien dengan data yang
tertulis di gelang pengenalnya.
q) Semua pasien rawat inap dan yang akan menjalani prosedur menggunakan 1
gelang pengenal. Untuk pasien anak dan neonatus, gunakan 2 gelang pengenal
pada ekstremitas yang berbeda.
r) Pengecekan gelang pengenal dilakukan tiap kali pergantian jaga perawat.
s) Sebelum pasien ditransfer ke unit lain, lakukan identifikasi dengan benar dan
pastikan gelangpengenal terpasang dengan baik.
t) Unit yang menerima transfer pasien harus menanyakan ulang identitas
pasien dan membandingkan data yang diperoleh dengan yang tercantum di
gelang pengenal.
u) Pada kasus pasien yang tidak menggunakan gelang pengenal :
1) Hal ini dapat dikarenakan berbagai macam sebab, seperti :
 Menolak penggunaan gelang pengenal
 Gelang pengenal menyebabkan iritasi kulit.
 Gelang pengenal terlalu besar.
 Pasien melepas gelang pengenal
2) Pasien harus diinformasikan akan risiko yang dapat terjadi jika gelang
pengenal tidak dipakai. Alasan pasien harus dicatat pada rekam medis.
3) Jika pasien menolak menggunakan gelang pengenal, petugas harus lebih
waspada dan mencari cara lain untuk mengidentifikasi pasien dengan
benar sebelum dilakukan prosedur kepada pasien.
35
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2. WARNA PADA GELANG PENGENAL

a. Kepada seluruh pasien yang tidak memiliki alergi, gunakan gelang pengenal
sesuai dengan jenis kelaminnya, biru untuk pria dan merah jambu untuk wanita.
b. Semua pasien harus ditanyakan mengenai alergi yang dimiliki.
c. Jika pasien memiliki alergi, diberikan gelang pengenal berwarna merah. Tulis
dengan jelas alergi pada gelang tersebut.
d. Riwayat alergi pasien harus dicatat di rekam medis.
e. Untuk pasien dengan risiko jatuh, diberikan gelang dengan warna kuning.
3. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN

BENAR
a. Berikut adalah beberapa prosedur yang membutuhkan identifikasi pasien :
1) Pemberian obat-obatan.
2) Prosedur pemeriksaan penunjangmedis(radiologi (rontgen, MRI, dan
sebagainya).Laboratorium, endoskopi, tradmill, EEG…>>.)
3) Intervensi pembedahan dan prosedur invasif lainnya.
4) Transfusi darah.
5) Pengambilan sampel (misalnya darah, tinja, urin, dan sebagainya).
6) Transfer pasien.
7) Konfirmasi kematian.
b. Para staf RS harus mengkonfirmasi identifikasi pasien dengan benar dengan
menanyakan nama dan tanggal lahir/umur pasien, kemudian membandingkannya
dengan yang tercantum di rekam medis dan gelang pengenal. Jangan
menyebutkan nama, tanggal lahir, dan alamat pasien dan meminta pasien untuk
mengkonfirmasi dengan jawaban ya / tidak.
Jangan melakukan prosedur apapun jika pasien tidak memakai gelang pengenal.
Gelang pengenal harus dipakaikan ulang oleh perawat yang bertugas menangani
pasien secara personal sebelum pasien menjalani suatu prosedur.
1) Identifikasi pasien yang menjalani prosedur pemeriksaan radiologi :
a) Operator harus memastikan identitas pasien dengan benar sebelum
melakukanprosedur, dengan cara :
 Meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya/umur.
36
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam

medis.Jika data yang diperoleh sama, lakukan prosedur.
 Jika terdapat ≥ 2 pasien di departemen radiologi dangan nama yang
sama, periksa ulang identitas dengan melihat alamat rumahnya.
b) Jika data pasien tidak lengkap, informasi lebih lanjut harus diperoleh
sebelum pajananradiasi (exposure) dilakukan.
2) Identifikasi pasien yang akan menjalani tindakan operasi :
a) Petugas di kamar operasi harus mengkonfirmasi identitas pasien.
b) Jika diperlukan untuk melepas gelang pengenal selama dilakukan
operasi, tugaskanlah seorang perawat di kamar operasi untuk
bertanggungjawab melepas dan memasang kembali gelang pengenal
pasien.
c) Gelang pengenal yang dilepas harus ditempelkan di depan rekam
medis pasien.
4. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN

DARAH
a. Identifikasi, pengambilan, pengiriman, penerimaan, dan penyerahan komponen
darah (transfusi) merupakan tanggungjawab petugas yang mengambil darah.
b. Dua orang staf RS yang kompeten harus memastikan kebenaran: data demografik
pada kantong darah, jenis darah, golongan darah pada pasien dan yang tertera pada
kantong darah, waktu kadaluasanya, dan identitas pasien pada gelang pengenal.
c. Staf RS harus meminta pasien untuk menyebutkan nama lengkap dan tanggal
lahirnya.
d. Jika staf RS tidak yakin / ragu akan kebenaran identitas pasien, jangan lakukan
transfusi darah sampai diperoleh kepastian identitas pasien dengan benar.
5. PASIEN RAWAT JALAN

a. Tidak perlu menggunakan gelang pengenal
b. Sebelum melakukan suatu prosedur/ terapi, tenaga medis harus menanyakan
identitas pasien berupa nama dan tanggal lahir/umur. Data ini harus dikonfirmasi
dengan yang tercantum pada rekam medis.
c. Jika pasien adalah rujukan dari dokter umum / puskesmas / layanan kesehatan
lainnya, surat rujukan harus berisi identitas pasien berupa nama lengkap, tanggal
37
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
lahir, dan alamat. Jika data ini tidak ada, prosedur / terapi tidak dapat dilaksanakan.
d. Jika pasien rawat jalan tidak dapat mengidentifikasi dirinya sendiri, verifikasi data
dengan menanyakan keluarga / pengantar pasien.
6. PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT

a. Jika terdapat pasien dengan nama yang sama, harus diinformasikan kepada perawat
yang bertugas setiap kali pergantian jaga.
b. Berikan label / penanda berupa ‘pasien dengan nama yang sama’ di lembar
pencatatan, lembar obat-obatan, dan lembar tindakan.
c. Kartu bertanda ‘pasien dengan nama yang sama’ harus dipasang di tempat tidur
pasien agar petugas dapat memverifikasi identitas pasien.
7. PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI

a. Pasien akan dilabel menurut prosedur setempat sampai pasien dapat diidentifikasi
dengan benar. Contoh pelabelan yang diberikan berupa: Pria/Wanita Tidak
Dikenal; Alfa alfa, dan sebagainya.
b. Saat pasien sudah dapat diidentifikasi, berikan gelang pengenal baru dengan
identitas yang benar.
8. PROSEDUR IDENTIFIKASI PASIEN PADA UNIT GANGGUAN JIWA

a. Kapanpun dimungkinkan, pasien gangguan jiwa harus menggunakan gelang
pengenal.
b. Akan tetapi terdapat hal-hal seperti kondisi pasien atau penanganan pasien yang
menyebabkan sulitnya mendapat identitas pasien dengan benar sehingga perlu
dipertimbangkan untuk menggunakan metode identifikasi lainnya.
c. Identifikasi pasien dilakukan oleh petugas yang dapat diandalkan untuk
mengidentifikasi pasien, dan lakukan pencatatan di rekam medis.
d. Pada kondisi di mana petugas tidak yakin / tidak pasti dengan identitas pasien
(misalnya saat pemberian obat), petugas dapat menanyakan nama dan tanggal
lahir pasien (jika memungkinkan) dan dapat dicek ulang pada rekam medis.
e. Jika terdapat ≥ 2 pasien dengan nama yang sama di ruang rawat, berikan tanda /
label notifikasi pada rekam medis, tempat tidur pasien, dan dokumen lainnya.
9. PASIEN YANG MENINGGAL
a. Pasien yang meninggal di ruang rawat rumah sakit harus dilakukan konfirmasi
38
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
terhadap identitasnya dengan gelang pengenal dan rekam medis (sebagai bagian
dari proses verifikasi kematian).
b. Semua pasien yang telah meninggal harus diberi identifikasi dengan menggunakan
2 gelang pengenal, satu di pergelangan tangan dan satu lagi di pergelangan kaki.
c. Satu salinan surat kematian harus ditempelkan di kain kafan. Salinan kedua harus
ditempelkan di kantong jenazah (body bag). Salinan ketiga disimpan di rekam
medis pasien.
10. MELEPAS GELANG PENGENAL

a. Gelang pengenal hanya dilepas saat pasien pulang atau keluar dari rumah sakit.
b. Yang bertugas melepas gelang pengenal adalah perawat yang bertanggungjawab
terhadap pasien selama masa perawatan di rumah sakit.
c. Gelang pengenal dilepas setelah semua proses selesai dilakukan. Proses ini
meliputi: pemberian obat-obatan kepada pasien dan pemberian penjelasan
mengenai rencana perawatan selanjutnya kepada pasien dan keluarga.
d. Gelang pengenal yang sudah tidak dipakai harus digunting menjadi potongan-
potongan kecil sebelum dibuang ke tempat sampah.
e. Terdapat kondisi-kondisi yang memerlukan pelepasan gelang pengenal sementara
(saat masih dirawat di rumah sakit), misalnya lokasi pemasangan gelang pengenal
mengganggu suatu prosedur. Segera setelah prosedur selesai dilakukan, gelang
pengenal dipasang kembali.
11. PELAPORAN INSIDENS / KEJADIAN KESALAHAN IDENTIFIKASI PASIEN
a. Setiap petugas yang menemukan adanya kesalahan dalam identifikasi pasien harus
segera melapor kepada petugas yang berwenang di ruang rawat / departemen
tersebut, kemudian melengkapi laporan insidens.6
b. Petugas harus berdiskusi dengan Kepala Instalasi atau Manajer mengenai
pemilihan cara terbaik dan siapa yang memberitahukan kepada pasien / keluarga
mengenai kesalahan yang terjadi akibat kesalahan identifikasi.8
c.Contoh kesalahan yang dapat terjadi adalah:
1) Kesalahan penulisan alamat di rekam medis
2) Kesalahan informasi / data di gelang pengenal
3) Tidak adanya gelang pengenal di pasien
39
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4) Misidentifikasi data / pencatatan di rekam medis

5) Misidentifikasi pemeriksaan radiologi (rontgen)
6) Misidentifikasi laporan investigasi
7) Misidentifikasi perjanjian (appointment)
8) Registrasi ganda saat masuk rumah sakit
9) Salah memberikan obat ke pasien
10) Pasien menjalani prosedur yang salah
11) Salah pelabelan identitas pada sampel darah
Kesalahan juga termasuk insidens yang terjadi akibat adanya misidentifikasi,
dengan atau tanpa menimbulkan bahaya, dan juga insidens yang hampir terjadi
di mana misidentifikasi terdeteksi sebelum dilakukan suatu prosedur.
d. Beberapa penyebab umum terjadinya misidentifikasi adalah :
1) Kesalahan pada administrasi / tata usaha :
a) Salah memberikan label
b) Kesalahan mengisi formulir
c) Kesalahan memasukkan nomor / angka pada rekam medis.
d) Penulisan alamat yang salah.
e) Pencatatan yang tidak benar / tidak lengkap / tidak terbaca.,
2) Kegagalan verifikasi
a) Tidak adekuatnya / tidak adanya protokol verifikasi
b) Tidak mematuhi protokol verifikasi
3) Kesulitan komunikasi
a) Hambatan akibat penyakit pasien, kondisi kejiwaan pasien, atau
keterbatasan bahasa.
b) Kegalan untuk pembacaan kembali o Kurangnya kultur / budaya
organisasi.
e.Jika terjadi insidens akibat kesalahan identifikasi pasien, lakukan hal berikut ini:
1) Pastikan keamanan dan keselamatan pasien.
2) Pastikan bahwa tindakan pencegahan cedera telah dilakukan.
3) Jika suatu prosedur telah dilakukan pada pasien yang salah atau dilakukan di
tempat yang salah, para klnisi harus memastikan bahwa langkah-langkah yang
penting telah diambil untuk melakukan prosedur yang tepat pada pasien yang
tepat.
40
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
6.2 TATA LAKSANA PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN

1. Informasi yang diberikan kepada pasien disesuaikan dengan Diagnosa dan
keadaan pasien. Informasi yang terkait dengan medis berdasarkan
keputusan/konsulan dari DPJP, sedangkan hal-hal diluar bidang medis atas
permintaan pasien / keluarga pasien.
2. Semua pemberi informasi segala profess ikesehatan/penunjang terkait pasien,
mengisi lembaredukasi (RM) dan dimasukkan kedalam berkas rekam medis
pasien yang bersangkutan. Kegiatan pendidkan pasien diatur sesuai panduan
PKRS. Bimbingan rohanihanya diberikan atas permintaan pasien
dan/keluarganya.
6.3 TATA LAKSANA INFORMED CONSENT (IC)

1. UMUM
a. Bahwa masalah kesehatan seseorang (pasien) adalah tanggung jawab seorang
(pasien) itu sendiri. Dengan demikian, sepanjang keadaan kesehatan tersebut
tidak sampai menggangu orang lain, maka keputusan untuk mengobati atau
tidaknya masalah kesehatan yang dimaksud, sepenuhnya terpulang dan
menjadi tanggung jawab yang bersangkutan.
b. Bahwa tindakan kedokteran yang dilakukan oleh dokter untuk meningkatkan
atau memulihkan kesehatan seseorang (pasien) hanya merupakan suatu upaya
yang tidak wajib diterima oleh seorang (pasien) yang bersangkutan. Karena
sesungguhnya dalam pelayanan kedokteran, tidak seorangpun yang dapat
memastikan keadaan hasil akhir dari diselenggarakannya pelayanan
kedokteran tersebut (uncertainty result), dan karena itu tidak etis jika sifatnya
jika penerimaannya dipaksakan. Jika seseorang karena satu dan lain hal, tidak
dapat atau tidak bersedia menerima tindakan kedokteran yang ditawarkan,
maka sepanjang penolakan tersebut tidak membahayakan orang lain, harus
dihormati.
c. Bahwa hasil dari tindakan kedokteran akan lebih berdaya guna dan berhasil
guna apabila terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien dapat
saling mengisi dan melengkapi. Dalam rangka menjalin kerjasama yang baik
ini perlu diadakan ketentuan yang mengatur tentang perjanjian antara dokter
dengan pasien. Pasien menyetujui (consent), atau menolak, hak pribadinya
dilanggar setelah dia mendapat nformasi dari dokter terhadap hal-hal yang
41
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
akan dilakukan oleh dokter sehubungan dengan pelayanan kedokteran yang

diberikan kepadanya.
d. Informed Consent terdiri dari kata Informed yang berarti telah mendapatkan
Informasi dan Consent berarti persetujuan (ijin). Yang dimaksud dengan
Informed Consent dalam profesi kedokteran adalah pernyataan setuju
(consent) atau ijin dari seseorang (pasien) yang diberikan bebas, rasional,
tanpa paksaan (voluntary) tentang tindakan kedokteran yang akan dilakukan
terhadapnya sesudah mendapatkan informasi yang cukup tentang kedokteran
yang dimaksud.
e. Bahwa, untuk mengatur keserasian, keharmonisan, dan ketertiban hubungan
dokter dengan pasien melalui pemberian Informed Consent harus ada
pedoman sebagai acuan bagi seluruh personil rumah sakit.
2. PENGERTIAN
a. Persetujuan Tindakan Kedokteran (Informed Consent), adalah persetujuan
yang diberikan oleh pasien dan atau keluarganya, atas dasar informasi dan
penjelasan mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap
pasien tersebut.
b. Tindakan Kedokteran, adalah tindakan yang bersifat diagnostik terapeutik
yang dilakukan terhadap pasien.
c. Tindakan Invasif, adalah tindakan medik langsung yang dapat mempengaruhi
keutuhan jaringan tubuh.
d. Pasien, adalah penerima jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit baik dalam
keadaan sehat maupun sakit.
e. Dokter, adalah dokter umum / dokter spesialis dan dokter gigi / dokter gigi
spesialis yang bekerja di Rumah Sakit.
f. Orang tua, adalah ayah dan ibu.
G Ayah : 1) Ayah Kandung
2) Termasuk “Ayah” adalah ayah angkat yang

ditetapkan berdasarkan penetapan pengadilan atau
42
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
berdasarkan hukum adat.
H Ibu : 1) Ibu Kandung
2) Termasuk “Ibu” adalah Ibu angkat yang ditetapkan

berdasarkan penetapan pengadilan atau berdasarkan
hukum adat
I Suami : - Seorang laki-laki yang dalam ikatan perkawinan

dengan seorang perempuan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
J Istri - Seorang perempuan yang dalam ikatan perkawinan

dengan seorang laki-laki berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
k. Wali, adalah orang yang menurut hukum menggantikan orang lain yang belum
dewasa untuk mewakilinya dalam melakukan perbuatan hukum, atau orang
yang menurut hukum menggantikan kedudukan orang tua.
l. Induk semang, adalah orang yang berkewajiban untuk mangawasi serta ikut
bertangung jawab terhadap pribadi orang lain, seperti pemimpin asrama dari
anak perantauan atau kepala rumah tangga dari seorang pembantu rumah
tangga yang belum dewasa.
m. Gangguan Mental, adalah sekelompok gejala psikologis atau perilaku yang
secara klinis menimbulkan penderitaan dan gangguan dalam fungsi kehidupan
seseorang, mencakup Gangguan Mental Berat, Retardasi Mental Sedang,
Retardasi Mental Berat, Dementia Senilis.
43
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
n. Pasien Gawat Darurat, adalah pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan
gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota
badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.
3. RUANG LINGKUP
a. DASAR
Sebagai dasar ditetapkannya Panduan Pelaksanaan Informed Consent ini adalah
ketentuan dalam bidang kesehatan yang menyangkut Informed Consent yaitu :
1) Undang – Undang nomor 23 tahun 1992 tentang kesehatan;
2) Peraturan pemerintah nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3) Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 159b/Menkes/SK/PER/II/1998 tentang
Rumah Sakit;
4) Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 749/a/Menkes/Per/IX/1989 tentang
Rekam Medis / Medical Record;
5) Peraturan Menteri Kesehatan RI nomor 585/Menkes/SK/VI/1993 tentang
berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di
Rumah Sakit.
6) Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik nomor : HK.00.06.3.5.1866
tentang Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan Medik.
b. TUJUAN
Panduan ini bertujuan agar dijadikan acuan bagi seluruh Dokter dan petugas di
Rumah Sakit Universitas Mataram dalam melaksanakan ketentuan tentang
Informed Consent.
4. PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN (INFORMED CONSENT)

Dalam menetapkan dan melaksanakan Informed Consent harus memperhatikan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
a. Memperoleh Informasi dan penjelasan merupakan hak pasien dan sebaliknya
memberikan informasi dan penjelasan adalah kewajiban dokter.
b. Pelaksanaan Informed Consent dianggap benar jika memenuhi persyaratan
dibawah ini
44
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
1) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan untuk tindakan

medis yang dinyatakan secara spesifik (The Consent must be for what will be
actually performied)
2) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan tanpa paksaan
(Voluntary)
3) Persetujuan atau Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan yang memang berhak memberikannya dari
segi hukum
4) Persetujuan dan Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan setelah diberikan
cukup (adekuat) informasi dan Penjelasan yang diberikan.
c. Informasi dan Penjelasan dianggap cukup (adekuat) jika paling sedikit enam hal
pokok dibawah ini disampaikan dalam memberikan informasi dan penjelasan,
yaitu
1) Informasi alasan perlunya dilakukan tindakan medik (diagnosis penyakit)
2) Informasi manfaat yang diharapkan dari tindakan medik yang direncanakan
3) Informasi resiko atau akibat pasti jika tindakan medik yang direncanakan tidak
dilakukan
4) Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan tindakan
medik yang dilakukan (purpose of medical procedure)
5) Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medik yang akan
dilakukan (contemplated medical procedure)
6) Informasi dan penjelasan tentang resiko (risk inherent in such medical
procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi
7) Informasi akibat ikutan yang biasanya terjadi sesudah tindakan medik
8) Informasi dan penjelasan tentang alternative tindakan medis lainnya yang
tersedia dan resikonya masing – masing (alternative medical procedures and
risk)
9) Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila tindakan medis
tersebut dilakukan (prognosisi withand without medical procedures)
10) Informasi tentang diagnosis
d. Kewajiban memberikan informasi dan penjelasan.
Dokter yang akan melakukan tindakan medik mempunyai tanggung jawab
utama memberikan informasi dan penjelasan yang diperlukan. Apabila
berhalangan, informasi dan penjelasan yang harus diberikan dapat diwakilkan
45
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
kepada Dokter lain dengan sepengetahuan dokter yang bersangkutan. Bila

terjadi kesalahan dalam memberikan informasi tanggung jawab berada ditangan
dokter yang memberikan delegasi.
e. Pihak yang berhak menyatakan persetujuan.
1. Pasien sendiri, yaitu apabila telah berumur 21 tahun atau telah menikah.
2. Bagi Pasien dibawah umur 21 tahun, persetujuan (informed consent) atau
Penolakan Tindakan Kedokteran diberikan oleh mereka menurut urutan hak
sebagai berikut :
 Ayah/ Ibu Kandung
 Saudara – saudara kandung
3. Bagi pasien dibawah umur 21 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan (Informed Consent) atau
penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh mereka menurut hak sebagai
berikut :
a) Ayah/Ibu Adopsi
b) Saudara – saudara Kandung
c) Induk Semang
4. Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan (Informed
Consent) atau penolakan penolakan tindakan kedokteran diberikan oleh
mereka menurut hak sebagai berikut:
a) Ayah/Ibu kandung
b) Wali yang sah
c) Saudara – Saudara Kandung
5. Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampunan (curatelle)
Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal tersebut.
a) Wali
b) Curator
6.Bagi Pasien dewasa yang telah menikah/ orang tua, persetujuan atau
penolakan tindakan medik diberikan pleh mereka menurut urutan hal tersebut.
a) Suami/ Istri
b) Ayah/ Ibu Kandung
c) Anak- anak Kandung
d) Saudara – saudara Kandung
46
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
f. Cara menyatakan persetujuan

Cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara terucap (oral
consent), tersurat (written consent), atau tersirat (implied consent). Persetujuan
secara tertulis mutlak diperlukan pada tindakan medis yang mengandung resiko
tinggi, sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis yang
tidak mengandung risiko tinggi.
g. Perluasan tindakan kedokteran selain tindakan kedokteran yang telah disetujui
tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun juga, kecuali apabila perluasan
tindakan kedokteran tersebut terpaksa dilakukan untuk menyelamatkan jiwa
pasien.
h. Jika tindakan kedokteran yang akan direncanakan mengandung risiko tinggi maka
sebaiknya persetujuan diberikan secara tersurat, dengan cara menandatangani atau
membubuhkan cap ibu jari tangan kiri pada formulir yang disediakan.
i. Sebelum ditandatangani atau dibubuhkan cap ibu jari tangan kiri, formulir tersebut
sudah diisi lengkap oleh Dokter yang akan melakukan tindakan kedokteran atau
oleh tenaga medik lain yang diberi delegasi, untuk kemudian yang bersangkutan
dipersilahkan membacanya, atau jika dipandang perlu dibacakan dihadapannya.
j. Jika orang yang berhak memberikan memberikan persetujuan menolak menerima
informasi dan kemudian menyerahkan sepenuhnya kepada kebijakan dokter maka
orang tersebut dianggap telah menyetujui kebijakan medik apapun yang akan
dilakukan dokter
k. Apabila yang bersangkutan, sesudah menerima informasi, menolak untuk
memberikan persetujuannya maka ia harus menandatangani surat pernyataan
penolakan.
l. Jika pasien belum dewasa atau tidak sehat akalnya maka yang berhak memberikan
atau menolak memberikan persetujuan tindakan medik adalah orang tua, keluarga,
wali atau kuratornya.
m. Bila pasien yang sudah menikah maka suami atau isteri tidak diikut sertakan
menandatangani persetujuan tindakan medik, kecuali untuk tindakan keluarga
berencana yang sifatnya irreversible ; yaitu tubektomi atau vasektomi.
n. Persetujuan yang sudah diberikan dapat ditarik kembali (dicabut) setiap saat,
kecuali tindakan medik yang direncanakan sudah sampai pada tahapan
pelaksanaan yang tidak mungkin lagi dibatalkan
47
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
o. Dalam hal persetujuan tindakan medik diberikan keluarga maka yang berhak
menarik kembali (mencabut) adalah anggota keluarga tersebut atau anggota
keluarga lainnya yang kedudukan hukumnya lebih berhak sebagai wali.
p. Demi kepentingan pasien, Informed Consent tidak diperlukan bagi pasien gawat
darurat dalam keadaan sadar dan tidak, didampingi oleh keluarga pasien yang
berhak memberikan persetujuan atau penolakan tindakan medis.
6.4 TATA LAKSANA RESIKO PASIEN JATUH

1. Definisi
a. Pelayanan
Kegiatan atau urutan kegiatan yang terjadi dalam interaksi langsung antara
seseorang dengan orang lain atau mesin secara fisik dan menyediakan
kepuasan pelanggan
b. Jatuh
Jatuh merupakan pengalaman pasien yang tidak direncanakan untuk
terjadinya jatuh, suatu kejadian yang tidak disengaja pada seseorang pada
saat istirahat yang dapat dilihat/dirasakan atau kejadian jatuh yang tidak dapat
dilihat karena suatu kondisi adanya penyakit seperti stroke, pingsan,
dan lainnya.
c. Resiko
Potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat
sekarang atau kejadian dimasa datang
d. Resiko Klinis
Semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien yang
bermutu tinggi dan efektif
e. Resiko Nonklinis
Semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas pokok dan
kewajiban hukum dari rumah sakit sebagai korporasi
f. Pasien Jatuh
Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau
tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istirahat maupan saat pasien
terjaga yang tidak disebabkan oleh penyakit stroke, epilepsy, bahaya karena
terlalu banyak aktivitas. Peristiwa jatuh tersebut dapat menyebabkan cidera
fisik dan psikologis dan bahkan kematian.
48
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
g. Pasien yang Berisiko Jatuh

Pasien yang berisiko Jatuh adalah pasien yang dikategorikan mempunyai satu
atau lebih faktor risiko jatuh pada saat pasien menjalani perawatan di rumah
sakit
2. RUANG LINGKUP
a. Kategori pasien resiko jatuh di RS Universitas Mataram
1) Patien care related risks
2) Medical staff related risks
3) Employee related risks
4) Property related risks
5) Other risks
b. Tipe Jatuh
1) Tersandung
2) Slip
3) Kolaps
4) Hilang keseimbangan
c. Keterlibatan saat jatuh
1) Velbed
2) Tempat tidur
3) Kursi
4) Stretcher
5) Toilet
6) Peralatan terapi
7) Tangga
8) Dibawa/dibantu oleh orang lain
d. Klasifikasi pasien beresiko jatuh
1) Pasien balita anak-anak
2) Pasien lansia
3) Pasien kesadaran menurun
4) Pasien keterbatasan aktifitas
5) Pasien pasca operasi
6) Pasien dengan ketergantungan perlatan medis
7) Pasien dengan gangguan jiwa
49
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
e. Beberapa hal yang berpotensi terjadinya pasien jatuh

1) Obat – obatan
Beberapa obat menimbulkan efek berbeda terhadap pasien sehingga harus
ada evaluasi ketat khususnya obat-obat yang mengakibatkan efek
kesadaran menurun atau penerunan keseimbangan
2) Status mental
Oleh karena penyakitnya pasien yang mengalami gangguan mental
sehingga tindakannya tidak disadari dan tidak dapat di control
membutuhkan perhatian khusus agar tidak terjadi insiden jatuh
3) Lingkungan
Lingkungan perawatan harus memenuhi standar kemanan mulai dari
tempat tidur pasien, kamar mandi, toilet, lantai ruangan, mebeler ruangan,
linen, alat makan serta terbebas dari segala peralatan yang tidak berkaitan
langsung dengan proses/tindakan perawatan
4) Kemampuan beraktifitas
Kelemahan/keterbatasan fisik karena penyakit yang diderita atau akibat
tindakatan medis sangat berpotensi pasien jatuh akibat kelemahan dan
kelelahan maupun
5) Pola tidur pasien
5. TATA LAKSANA
a. Hal-hal penting yang harus diperhatikan perawat dalam melakukan tindakan
untuk menghindari pasien jatuh :
1) Indentifikasi riwayat jatuh
2) Perhatikan adanya defisit sensorik dan motorik
3) Perhatikan gaya berjalan pasien stabil atau tidak
4) Alas kaki yang digunakan apakah berbahan yang licin terhadap lantai
ruangan
5) Apakah adanya hipotensi postural
6) Konfusi menetap/akut
7) Urgensi urine
8) Penyakit neurologis yang mempengaruhi gerak atau penilaian
50
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
9) Penyakit kardiovaskuler yang mempengaruhi perfusi dan oksigenasi

serebral
10) Gangguan orthopedic atau alat bantu yang mempengaruhi gerak dan
keseimbangan
11) Medikasi yang mempengaruhi tekanan darah atau tingkat kesadaran
12) Agitasi, kecemasan yang meningkat dan emosi yang labil
13) Tidak kooperatif
14) Faktor situasional ( baru masuk rumah sakit)
b. Pencegahan pasien Jatuh
1) Semua pasien baru dinilai memiliki potensi resiko jatuh dan penialian
diulang jika diindikasikan oleh perubahan kondisi pasien atau pengobatan
dan lainnya.
2) Hasil pengukuran di monitor dan ditindaklanjuti sesuai level resiko jatuh
3) Seluruh pasien rawat inap dinilai resiko jatuh dengan menggunankan
cheklis penilaian resiko jatuh
4) Penilaian dewasa memakai formulir Morse Fall Scale (MFS)
c. Penanganan pasien resiko jatuh
1) Tingkatkan observasi bantuan yang sesuai saat ambulasi
Respon pasien yang tidak konsisten atau tidak realistis maka pasien
dianggap melebih-lebihkan kemampuan sendiri dan memiliki
keterbatasan dalam mengingat.
2) Monitor kebutuhan pasien secara berkala
Monitor kebutuhan pasien dengan teratur seperti kebutuhan ke kamar
mandi dengan menawarkan apakan bersedia dibantu perawat.
3) Edukasi prilaku pasien yang lebih aman
Beri informasi kepada pasien tentang aktifitas yang boleh dilakukan
sendiri dan yang membutuhkan pendampingan perawat atau keluarga.
4) Pasien dengan resiko jatuh diusahakan ditempatkan dekat dengan ners
station agar lebih mudah di monitor aktifitasnya.
5) Jangan tinggalkan pasien sendiri di kamar atau di toilet.
Upayakan semua aktifitas pasien didampingi baik oleh perawat maupun
dengan keluarga
6) Pemasangan standar pengaman tempat tidur
51
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Pengaman tempat tidur untuk perawatan pasien yang beresiko jatuh dapat
berupa terali yang terpasang sisi kiri dan kanan sedangkan untuk pasien
anak-anak dengan menggunakan box bayi yang jarak jeruji pengaman 10
Cm
7) Anjurkan pasien menggunakan bel bila membutukan bantuan
Berikan penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang tata cara
penggunaan bel pasien jika pada saat tertentu membutuhkan bantuan
perawat
8) Pemasangan pegangan dinding
Untuk menghindari resiko jatuh saat mobilitas pasien dari tempat tidur ke
kamar mandi maupun ke tempat lain perlu dipasang pegangan dinding
agar dapat menopang saat pasien mengalami kondisi hilang
keseimbangan
9) Pemakaikan gelang pasien resiko jatuh
Penggunaan gelang tangan terhadap pasien yang beresiko jatuh dengan
warna kuning dapat menjadi perhatian bagi seluruh petugas di ruangan
untuk lebih mengawasi
10) Pemasangan segitiga pengaman
Segita pengaman diletakkan di samping tempat tidur pasien yang mudah
di lihat oleh petugas sehingga dapat membantu mengawasi pasien yang
resiko jatuh
11) Jaga lantai ruangan perawatan dan kamar mandi tidak lincin
Penggunaan lantai ruang perawatan dan kamar mandi harus memenuhi
standar (tidak licin) dan anjurkan pasien menggunakan kaus kaki atau
sepatu yang tidak licin.
12) Desain toilet pasien
Penggunaan jenis toilet sebaiknya jangan menggunakan toilet jongkok
karena aktifitas BAB/BAK dengan toilet jongkok saat berdiri dan
jongkok berpotensi terjadi jatuh oleh karena hilang keseimbangan dan
kelelahan fisik.
52
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
13) Desain alat-alat furniture

Penggunaan tempat tidur yang terlalu tinggi dan penempatan kursi dan
meja pasien yang menghampat mobilitas pasien dapat menyebabkan
resiko pasien jatuh
14) Siapkan di jalan keluar dari tempat tidur alat bantu berjalan
Mobilisasi pasien hendaknya menggunakan restrain atau kursi roda
sehingga bila pada saat tertentu terjadi hilang keseimbangan tidak terjatuh
15) Pencahayaan yang adekuat
Pencahayaan harus adekuat hal ini untuk menghindari pasien tersandung
akibat adanya benda yang tidak terlihat jelas oleh pasien.
16) Dorong partisipasi keluarga dalam keselamatan pasien
Pendidikan terhadap keluarga tentang kondisi pasien dan tatacara
membantu pasien berpindah tempat perlu diberikan .
6.5 TATA LAKSANA PASIEN SUSPEC TB
1. Pasien Suspec TB di IGD

a. Perawat IGD melakukan anamesa,pemeriksaan fisik, observasi tanda –tanda
vital.
b. Perawat IGD melaporkan hasil pemeriksaan ke dokter jaga.
c. Dokter jaga IGD melakukan anamesa,menganalisa hasil observasi tanda-tanda
vital,memeriksakan penunjang diagnostik : Laboratorium darah lengkap,foto
thoraks.
d. Bila dari hasil pemeriksaan mengarah ke diagnosa TB akan dikonsultasikan ke
dokter konsulan paru.
e. Jika dari hasil konsulan paru di diagnosa TB dengan komplikasi batuk
darah,sesak nafas,keadaan umum lemah.
f. Pasien akan di MRS di ruang rawat inap.
2. Konsultasi, informasi dan Edukasi (KIE) mengenai Tuberkulosis dan

Penatalaksanaanya
Adapun materi yang perlu diinformasikan kepada pasien dan keluarga adalah
53
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
a. Mencegah penularan TB
o Bagi pasien TB, menelan OAT secara lengkap dan teratur sampai sembuh.
o Menutup mulut saat batuk atau bersin.
o Membuang dahak atau ludah di tempat tertutup.
o Menjemur alat tidur.
o Membuka jendela setiap pagi.
o Makan makanan bergizi.
o Tidak merokok dan minum minuman keras.
o Olahraga teratur.
o Mencuci pakaian hingga bersih.
o Buang air besar di jamban/WC
o Mencuci tangan hingga bersih setelah buang air besar serta sebelum dan
sesudah makan.
o Istirahat yang cukup.
o Jangan tukar menukar peralatan mandi.
b. Dosis dan cara meminum obat, serta efek samping obat.
o Jenis obat anti tuberculosis (OAT) yang tersedia dari OAT lini pertama
Kategori 1 dan kategori 2.
o Pengobatan TB Dewasa Kategori 1 berlangsung selama 6 bulan , terbagi
dalam 2 tahap :
 Tahap Intensif : obat diminum setiap hari selama 2 bulan.
 Tahap Lanjutan : obat diminum 3 x seminggu selama 4 bulan.
o Pengobatan TB Dewasa Kategori 2 berlangsung selama 8 bulan terbagi
dalam 2 tahap :
 Tahap Intensif : Obat diminum setiap hari selama 3 bulan,ditambah
suntikan streptomisin setiap hari selama 2 bulan.
 Tahap Lanjutan : Obat diminum 3 x seminggu selama 5 bulan
o Selama pengobatan, pasien TB harus didampingi oleh Pengawas Minum
Obat (PMO) untuk menjamin kepatuhan berobat.
o Efek samping Obat Anti Tuberkulosis (OAT) :
 Ringan : warna kemerahan pada air seni, nyeri sendi, kesemutan
sampai rasa terbakar di kaki, Nafsu makan berkurang
 Berat : gatal dan kemerahan pada kulit, gangguan pendengaran,
gangguan penglihatan, gangguan keseimbangan, kuning pada mata
54
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
atau kulit tanpa penyebab lain, Gelisah dan muntah – muntah, bintik
– bintik kemerahan pada kulit dan renjatan / syok anafilaktik.
 Bila timbul gejala tersebut, segera hubungi unit kesehatan terdekat.
c. Tentang perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS):
o Menjemur alat tidur
o Membuka pintu dan jendela setiap pagi agar udara dan sinar matahari
masuk.Sinar matahari langsung dapat membunuh kuman TB.
o Makan makanan bergizi.
o Tidak merokok dan minum minuman keras.
o Olahraga secara teratur.
o Mencuci pakaian hingga bersih.
o Buang air besar di jamban /WC.
o Mencuci tangan hingga bersih di air yang mengalir setelah selesai buang air
besar , sebelum dan sesudah makan.
o Beristirahat cukup.
o Jangan tukar menukar peralatan mandi.
d. Tentang cara batuk dan membuang dahak yang benar
o Palingkan muka dari orang lain dan makanan
o Tutup hidung dan mulut anda dengan tisu atau sapu tangan ketika batuk dan
bersin.
o Hindari batuk di tempat keramaian.
o Pasien memakai penutup mulut dan hidung atau masker jika perlu.
o Jangan bertukar sapu tangan atau masker dengan orang lain.
e. Tips untuk pasien TB :
o Menelan obat secara teratur sampai tuntas sesuai jadwal dan aturan yang
diberikan dokter.
o Tidak membuang dahak di sembarang tempat, tetapi dibuang pada tempat
khusus dan tertutup,misalnya : dengan menggunakan wadah / kaleng
bertutup yang sudah diberi air sabun. Buanglah dahak ke lubang WC atau
timbun ke dalam tanah di tempat yang jauh dari keramaian.
o Selalu menutup mulut dengan tisu / saputangan jika batuk, bersin atau
tertawa. Simpan tisu / sapu tangan dalam tempat tertutup dan buang di
tempat sampah.
55
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
o Beraktivitaslah sperti biasa, seperti : sekolah, bermain dan bekerja.Selama

pasien TB menelan obat dengan benar, maka resiko menularkan akan
hilang.
f. Tips bagi keluarga, kader, dan lingkungan pasien TB
o Anjurkan orang yang mempunyai gejala TB untuk segera memeriksakan
diri ke sarana pelayanan kesehatan DOTS.
o Awasi pengobatannya sampai sembuh/selesai.
o Ajarkan dan anjurkan perilaku hidup bersih dan sehat tanpa TB.
o Imunisasi BCG bagi balita untuk mencegah TB berat( mis : TB Selaput
otak dan TB Paru berat).
g. Akibat bila tidak menelan obat secara teratur:
o Tidak sembuh atau menjadi lebih berat bahkan dapat menyebabkan
kematian.
o Kuman menjadi resisten sehingga diperlukan waktu pengobatan yang lebih
lama.
o Menularkan kuman kepada keluarga / orang lain.
h. Cara mengetahui kemajuan pengobatan :
o Keluhan berkurang atau hilang.
o Berat badan meningkat atau bertambah.
o Nafsu makan meningkat
o Pemeriksaan dahak pada akhir tahap awal menunjukkan hasil negative.
i. Kapan penderita dinyatakan sembuh?
o Penderita dinyatakan sembuh apabila hasil pemeriksaan ulang dahak pada
satu bulan sebelum akhir pengobatan dan pada akhir pengobatan tidak
ditemukan adanya kuman.
o Yang dapat menyatakan kesembuhan penderita TBC adalah petugas
kesehatan.
3. MEKANISME RUJUKAN DAN PINDAH

a. Prinsip : memastikan pasien tuberkulosis yang dirujuk/ pindah akan
menyelesaikan pengobatannya dengan benar di tempat lain
b. Mekanisme rujukan dan pindah pasien ke UPK lain (dalam satu Kab/Kota)
o Apabila pasien sudah mendapatkan pengobatan di rumah sakit, maka harus
dibuatkan Kartu Pengobatan TB (TB.01) di rumah sakit
56
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
o Untuk pasien yang dirujuk dari rumah sakit surat pengantar atau formulir
TB.09 dengan menyertakan TB.01 dan OAT (bila telah dimulai dibuat
pengobatan)
o Formulir TB.09 diberikan kepada pasien beserta sisa OAT untuk
diserahkan kepada UPK yang dituju
o Rumah sakit memberikan informasi langsung (telepon atau SMS) ke
Koordinator HDL tentang pasien yang dirujuk
o UPK yang telah menerima pasien rujukan segera mengisi dan mengirimkan
kembali TB.09 (lembar bagian bawah) ke UPK asal.
o Koordinator HDL memastikan semua pasien yang dirujuk melanjutkan
pengobatan di UPK yg dituju (dilakukan konfirmasi melalui telepon atau
SMS)
o Bila pasien tidak ditemukan di UPK yang dituju, petugas tuberkulosis UPK
yang dituju melacak sesuai dengan alamat pasien
o Koordinator HDL memberikan umpan balik kepada UPK asal dan wasor
tentang pasien yang dirujuk.
57
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
4. Mekanisme merujuk pasien dari rumah sakit ke UPK Kab/Kota lain :

Mekanisme rujukan sama dengan di atas, dengan tambahan :
a. Informasi rujukan diteruskan ke Koordinator HDL Propinsi yang akan
menginformasikan ke Koordinator Kab/ Kota yang menerima rujukan, secara
telepon langsung atau dengan SMS
b. Koordinator HDL propinsi memastikan bahwa pasien yang dirujuk telah
melanjutkan pengobatan ke tempat rujukan yang dituju.
c. Bila pasien tidak ditemukan maka Koordinator HDL propinsi harus
menginformasikan kepada Wasor atau Koordinator HDL Kabupaten/ Kota
untuk melakukan pelacakan pasien.
5. Pelacakan Kasus Mangkir di Rumah sakit
Pasien dikatakan mangkir berobat bila yang bersangkutan tidak datang untuk
periksa ulang / mengambil obat pada waktu yang telah ditentukan.
Bila keadaan ini masih berlanjut hingga 2 hari pada fase awal atau 7 hari pada fase
lanjutan, maka petugas di unit DOTS RS harus segera melakukan tindakan di
58
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
bawah ini:
a. Menghubungi pasien langsung / PMO
b. Menginformasikan identitas clan alamat lengkap pasien mangkir ke wasor
kabupaten/ Kota atau langsung ke puskesmas agar segera dilakukan pelacakan.
c. Hasil dari pelacakan yang dilakukan oleh petugas puskesmas segera
diinforrnasikan kepada rumah sakit. Bila proses ini di menemui hambatan
harus diberi tahu ke koordinatornya jejaring DOTS rumah sakit.
6. Penganan Pasien TB di RS Dan Puskesmas
Rumah sakit mempunyai beberapa pilihan dalam penanganan pasien tuberkulosis
sesuai dengan kemampuan masing-masing seperti terlihat pada bagan di bawah
Semua unit pelayanan yang menemukan suspek tuberkulosis, memberikan

informasi kepada yang bersangkutan untuk membantu menentukan pilihan (informed
decision) dalam mendapatkan pelayanan (diagnosis dan pengobatan), serta
menawarkan pilihan yang sesuai dengan beberapa pertimbangan :
a. Tingkat sosial ekonomi pasien
b. Biaya konsultasi Lokasi tempat tinggal (jarak dan keadaan geografis)
c. Biaya transportasi
d. Kemampuan rumah sakit
59
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Pilihan 1 :Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis, menentukan diagnosa dan

klasifikasi pasien serta melakukan pengobatan, kemudin merjukan ke
puskesmas/UPK lain untuk melanjutkan pengobatan tetapi pasien kembali
ke rumah sakit untuk konsultasi keadaan klinis/ periksa ulang
Pilihan 2 : Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan
klasifikasi pasien , kemudian merujuk ke puskesmas
Pilihan 3 : Rumah sakit menjaring suspek tuberkulosis dan menentukan diagnosis dan
klasifikasi pasien serta memulai pengobatan , kemudian merujuk ke
puskesmas
Pilihan 4 : Rumah sakit melakukan seluruh kegiatan pelayanan DOTS
Hal yang penting diketahui :

Pilihan 3 : hanya disarankan untuk rumah sakit yang telah mencapai angka konversi
telah mencapai lebih dari 80%
Pilihan 4 : hanya disarankan untuk rumah sakit yang telah mencapai angka sukses
rate telah mencapai lebih dari 85%
60
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB VII
KESELAMATAN KERJA
Alat Pelindung Diri (APD) adalah seperangkat alat yang digunakan oleh tenaga kerja
untuk melindungi seluruh atau sebagian tubuhnya dari adanya kemungkinan potensi
bahaya atau kecelakaan kerja.
Secara teknis APD tidaklah secara sempurna dapat melindungi tubuh tetapi akan dapat
meminimalisasi tingkat keparahan kecelakaan atau keluhan/ penyakit yang terjadi.
Dengan kata lain, meskipun telah menggunakan APD upaya pencegahan kecelakaan kerja
secara teknis teknologis yang paling utama.
APD dipakai apabila usaha rekayasa (engineering) dan cara kerja yang aman (work
praktis) telah maksimum. Dalam penggunaan APD masih memiliki beberapa kelemahan
seperti :
a. Kemampuan perlindungan yang tidak sempurna
b. Tenaga kerja yang tidak sempurna.
c. Komunikasi terganggu.
1. Jenis – jenis Alat Pelindung Diri yang digunakan
a. Alat Pelindung Kepala
1) Topi pengaman (safety helmet)
2) Topi/ tudung.
3) Tutup Kepala.
Fungsinya mencegah jatuhnya microorganisme yang ada di rambut dan kulit
kepala petugas terhadap alat – alat daerah sterildan juga sebaliknya dan untuk
melindungi petugas dari percikan cairan tubuh dari pasien.
b. Alat Pelindung muka dan mata (face shield)
1) Kaca mata biasa
2) Goggles.
3) Masker
Fungsinya mengantisipasi kemungkinan terkena percikan saat kontak dengan
darah dan cairan tubuh, mukosa membran mata, hidung, mulut,dari percikan
selama prosedur tindakan aktivitas perawatan pasien.
Ketentuan penggunaan kaca mata (google) :
1) Selama prosedur operasi bedah-dianjurkan agar semua staf mengenakan
kacamata.
61
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
2) Ruang pemulihan-selama merawat pasien (kalau perlu).

3) Kamar bersalin.
Tindakan perawatan
1) Selama mengeluarkan drain tube, menangini intravena (IV), infusan set
(blood lines).
2) Menganti balutan.
3) Merawat pasien pasca bedah mulut atau gigi
4) Endotracheal suction
5) Merawat pasien dengan bentuk berlebih
6) Mengenakan prosedur invasive yang steril
c. Pakaian Kerja.
Pakaian kerja khusus untuk pekerjaan dengan sumber – sumber bahaya tertentu
seperti :
1) Terhadap radiasi panas
2) Terhadap radiasi mengion
3) Terhadap cairan dan bahan – bahan kimia.
Pakaian pelindung dipakai pada tempat kerja tertentu misalnya Apron terbuat dari
karet atau plastik, merupakan penghalang tahan air untuk sepanjang bagian depan
tubuh petugas.
Fungsinya melindungi petugas dari kontaminasi mikroba selama tindakan dan
menghindari resiko adanya tumpahan darah, cairan tubuh atau sekresi.
d. Sarung Tangan
Fungsinya untuk melindungi tangan dan jari – jari dari kontak dengan darah,
semua jenis caian tubuh,sekret, ekskreta, kulit yang tidak utuh, selaput lendir
pasien dan benda terkontaminasi.
1) Jenis sarung tangan :
2) Sarung tangan bersih
3) Sarung tangan steril
4) Sarung tangan rumah tangga
Ketentuan penggunaan sarung tangan :
1) Dianjurkan menggunakan sarung tanganyang tidak mengandung bahan bubuk
latex.
2) Segera mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.
62
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
3) Sarung tangan baru dalam menangani tiap pasien berbeda, demikian juga jika
bekerja dalam ruang lingkup yang berlainan.
e. Pelindung kaki
Fungsinya untuk melindungi kaki petugas dari tumpahan/ percikan darah atau
cairan tubuh lainnya dan mencegah dari kemungkinan tusukan benda tajam atau
kejatuhan alat kesehatan.
Jenis pelindung kaki :
Sepatu karet atau plastik yang menutupi seluruh ujung dan telapak kaki.
2. Pemilihan Alat Pelindung Sesuai Jenis Pajanan

a. Resiko Rendah
1) Kontak dengan kulit
2) Tidak terpajan darah langsung
Contoh : Injeksi,perawatan luka ringan
Pemilihan Alat Pelindung Diri : Sarung tangan
b. Resiko Sedang : Kemungkinan terpajan darah namun tidak ada cipratan
Contoh
1) Pemeriksaan pelvis
2) Insersi IUD
3) Melepas IUD
4) Pemasangan Kateter intra vena
5) Penanganan spesimen laboratrium
6) Perawatan luka berat
7) Ceceran darah
Pemilihan Alat Pelindung Diri : Sarung tangan, Apron atau pakaian pelindung.
c. Resiko Tinggi
1) Kemunkinan terpajan darah dan kemungkinan terciprat.
2) Perdarahan massif.
Contoh
1) Tindakan bedah mayor
2) Bedah mulut
3) Persalinan pervagina
Pemilihan Alat Pelindung Diri : Sarung tangan ganda, Apron, pakaian pelindung
Kaca mata pelindung, masker.
63
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
VIII
PENGENDALIAN MUTU
Masyarakat sebagai pengguna layanan kesehatan menginginkan di layanan yang

bermutu. Unit DOTS sebagai pemberi layanan kesehatan dituntut untuk memenuhi harapan
dari masyarakat sebagai penerima jasa layanan kesehatan. Salah satu indicator layanan
kesehatan yang bermutu adalah kepuasan pasien dan masyarakat. Mutu layanan kesehatan
dilihat dari struktur, proses pemberian asuhan / layanan kesehatan yang diberikan dan
outcome atau hasil yang diperoleh dari layanan yang diberikan.
Dimensi mutu pelayanan kesehatan :
1. Kompetensi teknis
2. Akses terhadap layanan
3. Efektivitas
4. Efisiensi
5. Kontinuitas
6. Keamanan
7. Hubungan antar manusia
8. Kenyamanan
Untuk mengukur kepuasan pasien di perlukan adanya evaluasi dari dimensi mutu
pelayanan kesehatan, evaluasi ini di berikan oleh pasien sebagai pengguna layanan kesehatan.
Hal ini bisa dilakukan dengan cara menyebarkan angket yang berisi dimensi mutu layanan
kesehatan. kegiatan evaluasi ini dilakukan dalam jangka waktu tertentu. Evaluasi ini dapat
mengukur sampai sejauh mana pelayan yang diberikan oleh petugas kesehatan baik itu dari
segi skill, knowledge dan attitude.
64
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
BAB IX
PENUTUP
Demikian Pedoman Kerja Tim TB DOTS Rumah sakit Universitas Mataram ini
disusun agar semua pihak yang terkait dalam program dan penatalaksanaan pasien
Tuberkulosis dengan strategi DOTS dapat melaksanakan semua ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam Pedoman ini. Proses manajemen dilaksanakan sesuai dengan kebutuhan
pelayanan medis kepada pasien. Apabila di kemudian hari didapatkan kondisi yang tidak lagi
dimungkinkan menggunakan ketentuan dalam Pedoman ini, dapat dilakukan pembicaraan
dengan semua pihak terkait untuk dilakukan perubahan kebijakan dan sistem sesuai dengan
kondisi tersebut.
65

PN ST 3 Ep 1 Pedoman Pelayanan TB Dots

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PN ST 3 Ep 1 Pedoman Pelayanan TB Dots

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

4.2.7 Diagnosis TB pada ODHA...............................................................................39

5.4 PENGELOLAAN LOGISTIK NON OAT...........................................................48

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

PEMBERLAKUAN PEDOMAN PELAYANAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATARAM

Mengingat: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

dr. Ahmad Taufik S., Sp.OT

1.1 LATAR BELAKANG

c. Berkontribusi dalam penguatan sistem kesehatan

1.2 TUJUAN UMUM

1.3 TUJUAN KHUSUS

1.4 BATASAN OPERASIONAL

7. FDC : Fixed dose combination

1.5 LANDASAN HUKUM

11. Surat Edaran Menteri Kesehatan Nomor 884/Menkes/VII/2007 tentang Ekspansi TB

2.1 KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

DOTS sebayak 1 orang dokter Spesialis Paru.

2.2 DISTRIBUSI KETENAGAAN

DOTS dan 1 orang perawat di rawat inap.

2.3 PENGATURAN JAGA

3.1 DENAH RUANGAN

3.2 STANDAR FASILITAS

4.1 ALUR PELAYANAN PASIEN TUBERKULOSIS

4.2.2 Jejaring eksternal

4.2 TATALAKSANA PASIEN TUBERKULOSIS RAWAT JALAN DAN RAWAT

bronkiektasis, bronchitis kronik, asma, kanker paru dan lain – lain.

4.2.2 Penemuan Dan Diagnosis TB

 Diagnosis TB paru pada orang dewasa ditegakkan dengan penemuan kuman TB

Alur Diagnosis TB Paru Dewasa

Prinsip penegakan diagnosis TB:

4.2.3 Indikasi Pemeriksaan Foto Thoraks

4.2.5 Klasifikasi dan definisi kasus

Klasifikasi pasien TB:

tanpa terdapat gambaran radiologis yang mendukung TB pada paru, dinyatakan

 Resistan Rifampisin (TB RR): Mycobacterium tuberculosisresistan terhadap

c. BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya

d. Lesu atau malaise ≥ 2 minggu

Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan terapi yang adekuat.

4.2.7 Diagnosis TB pada ODHA

2) Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 atau 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)E.

b) Pasien TB paru terdiagnosis klinis.

c) Pasien TB ekstra paru.

b) Pasien gagal pada pengobatan dengan paduan OAT kategori 1 sebelumnya.

c) Pasien yang diobati kembali setelah putus berobat (lost to follow-up).

5.1 TATA LAKSANA DISTRIBUSI LOGISTIK OBAT DAN ALAT KESEHATAN

5.2 JENIS LOGISTIK PROGRAM PENANGGULANGAN TB

5.3 PENGELOLAAN LOGISTIK OBAT ANTI TB

Perencanaan kebutuhan OAT di kabupaten/kota dilakukan oleh Tim Perencanaan

5.3.5 Monitoring dan Evaluasi

Tindak lanjut dapat berupa :

5.4 PENGELOLAAN LOGISTIK NON OAT

1. Bahan laboratorium dan formulir pencatatan dan pelaporan: perhitungan berdasarkan

6.1 TATA LAKSANA IDENTIFIKASI PASIEN

pengenal jikaterdapat kesalahan penulisan data.

2. WARNA PADA GELANG PENGENAL

3. PROSEDUR YANG MEMBUTUHKAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN

 Periksa dan bandingkan data pada gelang pengenal dengan rekam

4. PROSEDUR PENGAMBILAN DAN PEMBERIAN PRODUK / KOMPONEN

5. PASIEN RAWAT JALAN

6. PASIEN DENGAN NAMA YANG SAMA DI RUANG RAWAT

7. PASIEN YANG IDENTITASNYA TIDAK DIKETAHUI