IDENTIFIKASI PRODUK PELAYANAN

Instalasi: RAWAT JALAN Tim Pengumpul Data

Unit Kerja: POLI MATA Tim Tarif

JUMLAH PELAYANAN
NO PRODUK PELAYANAN
PERTAHUN

1 Anel Test
2 Angkat jahitan
3 Autorefraksi / Autorefraktometer
4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea
5 Epilasi
6 Funduscopy
7 Flourescein Test
8 Gonioskopi
9 Incisi Chalazion
10 Incisi Hordeolum
11 Irigasi
12 Kerato Biometri
13 Laser Peripheral Iridotomi
14 Lensa 78
15 Perimetri Goldman
16 Perimetri Humphrey
17 Refraksi
18 Schirmer Test
19 Slit Lamp
20 TMG
21 Tonometri Schioetz
22 USG
23 Foto Fundus
24 OCT
25 YAG Laser
26 Tonometri Aplanasi
IDENTIFIKASI AKTIVITAS, KLASIFIKASI AKTIVITAS, KATEGORI AKTIVITAS DAN WAKTU PELAKSANAAN AKTIVITAS

Instalasi: RAWAT JALAN Tim Pengumpul Data

Unit Kerja: POLI MATA Tim Tarif

NO PRODUK PELAYANAN AKTIVITAS KLASIFIKASI AKTIVITAS KATEGORI AKTIVITAS WAKTU TOTAL WAKTU
1 Anel Test Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

2 Angkat Jahitan Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

3 Autorefraksi / Autorefraktometer Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit
4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

5 Epilasi Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

6 Funduscopy Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

7 Flourescein Test Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
 Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

8 Gonioskopi Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

9 Incisi Chalazion Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

10 Incisi Hordeolum Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

11 Irigasi Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
 KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

12 Kerato Biometri Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

13 Laser Peripheral Iridotomi Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

14 Lensa 78 Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
 Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

15 Perimetri Goldman Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

16 Perimetri Humphrey Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

17 Refraksi Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

18 Schirmer Test Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
 Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

19 Slit Lamp Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

20 TMG Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

21 Tonometri Schioetz Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit
22 USG Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

23 Foto Fundus Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

24 OCT Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

25 YAG Laser Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
 Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

26 Tonometri Aplanasi Cuci tangan tanpa bilas sekunder unit activtiy menit menit
KIE dan Informed concents primer unit activtiy menit
Persiapan Alat sekunder unit activtiy menit
Persiapan Pasien primer unit activtiy menit
Pelaksanaan Tindakan primer unit activtiy menit
Set Up pasien sekunder unit activtiy menit
Pembuatan Catatan Medis sekunder unit activtiy menit

Rekapitulasi Waktu Pelayanan

NO PRODUK PELAYANAN WAKTU
1 Anel Test
2 Angkat jahitan
3 Autorefraksi / Autorefraktometer
4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea
5 Epilasi
6 Funduscopy
7 Flourescein Test
8 Gonioskopi
9 Incisi Chalazion
10 Incisi Hordeolum
11 Irigasi
12 Kerato Biometri
13 Laser Peripheral Iridotomi
14 Lensa 78
15 Perimetri Goldman
16 Perimetri Humphrey
17 Refraksi
18 Schirmer Test
19 Slit Lamp
20 TMG
21 Tonometri Schioetz
22 USG
23 Foto Fundus
24 OCT
25 YAG Laser
26 Tonometri Aplanasi
BIAYA BHP MEDIS PER TINDAKAN

Instalasi: RAWAT JALAN Tim Pengumpul Data

Unit Kerja: POLI MATA Tim Tarif

1 Anel Test
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Spuit 1 cc 1.0 pcs pcs
2 Water for injection 1.0 ml ml
3 Kapas (@ 1 pcs = 1 gr) 3.0 pcs pcs
4 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
5 Hand scoen non steril 1.0 psg psg
6 Gentamicin Tetes 0.3 ml ml
7 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

2 Angkat jahitan
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 2 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 pcs = 1 gr) 3.0 pcs pcs
3 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
4 Cotton bud steril 1.0 pcs pcs
5 Bethadine 1.5 ml ml
6 Gentamicin Salep 0.2 gr gr
7 Hand scoen steril 1.0 psg psg
8 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

3 Autorefraksi
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Kertas print roll uk. 57 x 1000 mm 10.0 cm cm
3 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 2 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 pcs = 1 gr) 3.0 pcs pcs
3 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
4 Cotton bud steril 2.0 pcs pcs
5 Kassa (@(21x17cm) 1.0 pcs pcs
 6 Kapas 4.0 gr gr
7 Hypavix 40.0 cm cm
8 Needle 1.0 pcs pcs
9 Hand scoen steril 1.0 psg psg
10 Xitrol salep 0.2 gr gr
11 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

5 Epilasi
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
2 Hand scoen non steril 1.0 psg psg
3 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya Per Tindakan

6 Funduscopy
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Batteray AA 4.0 pcs pcs
2 Batteray C 6.0 pcs pcs
3 Mydriatil 0.3 ml ml
4 Efrisel 0.3 ml ml
5 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

7 Flourescein
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Kertas Flourets 1.0 pcs pcs
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Water for injection 1.0 ml ml
4 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

8 Gonioskopi
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Water for injection 1.0 ml ml
4 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

9 Incisi Chalazion
 No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 2 % 0.3 ml ml
2 Spuit 1 cc 1.0 pcs pcs
3 Lidi Kapas (@ 10cm & 1.5 gr) 2.0 pcs pcs
4 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
5 Kassa (@(21x17cm) 1.0 pcs pcs
6 Kapas 4.0 gr gr
7 Mess B 11 1.0 pcs pcs
8 Alkohol 2.0 ml ml
9 Lidocain 0.5 ml ml
10 Hand scoen steril 1.0 psg psg
11 Hand scoen non steril 1.0 psg psg
12 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

10 Incisi Hordeolum
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 2 % 0.3 ml ml
2 Spuit 1 cc 1.0 pcs pcs
3 Lidi Kapas (@ 10cm & 1.5 gr) 2.0 pcs pcs
4 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
5 Kassa (@(21x17cm) 1.0 pcs pcs
6 Kapas 4.0 gr gr
7 Mess B 11 1.0 pcs pcs
8 Alkohol 2.0 ml ml
9 Lidocain 0.5 ml ml
10 Hand scoen steril 1.0 psg psg
11 Hand scoen non steril 1.0 psg psg
12 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

11 Irigasi
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 2 % 0.3 ml ml
2 Spuit 10 cc 1.0 pcs pcs
3 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
4 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 5.0 pcs pcs
5 Water for injection 20.0 ml ml
6 Hand scoen non steril 1.0 psg psg
7 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan
12 Kerato Biometri
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Kertas print roll 64.0 cm cm
5 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

13 Laser Peripheral Iridotomi

No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Cendo carpine 0.3 ml ml
4 Timolol 0.3 ml ml
5 Cendo xitrol 0.3 ml ml
6 Methocel 0.5 gr gr
7 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

14 Lensa 78
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Efrisel 0.3 ml ml
4 Mydriatil 0.3 ml ml
5 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

15 Perimetri Goldman
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Kertas HVS 2.0 lembar lembar
5 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

16 Perimetri Humphrey
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Kertas HVS 2.0 lembar lembar
3 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan
17 Refraksi
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Batteray AAA 8.0 pcs pcs
2 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

18 Schirmer Test
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Kertas Schirmer 2.0 pcs pcs
2 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

19 Slit Lamp
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

20 TMG
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
4 Methocel 0.5 ml ml
5 Water for injection 1.0 ml ml
6 Efrisel 0.3 ml ml
7 Mydriatil 0.3 ml ml
8 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

21 Tonometri Schioetz
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Alkohol 1.0 ml ml
4 Water for injection 1.0 ml ml
5 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

22 USG
 No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 3.0 pcs pcs
4 USG Paper UPP 110 Hg Sony 2 lbr lbr
5 Ultrasound Jelly 0.4 ml ml
6 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

23 Foto Fundus
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

24 OCT
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

25 YAG Laser
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
4 Water for injection 1.0 ml ml
5 Methocel 0.4 ml ml
6 Efrisel 0.3 ml ml
7 Mydriatil 0.3 ml ml
8 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

26 Tonometri Aplanasi
No Nama Bahan Kebutuhan Satuan Harga Kemasan Satuan
1 Pantocain 0,5 % 0.3 ml ml
2 Kapas (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 2.0 pcs pcs
3 Kassa steril (@ 1 Pcs = 21x17 cm) 4.0 pcs pcs
4 Water for injection 1.0 ml ml
 5 Flourescein 1.0 pcs pcs
6 Hand Rub 2.0 ml ml
Jumlah Biaya pertindakan

REKAP BIAYA BHP MEDIS PER TINDAKAN

Biaya Bahan
NO PRODUK PELAYANAN Per Satuan
Tindakan

1 Anel Test
2 Angkat jahitan
3 Autorefraksi / Autorefraktometer
4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea
5 Epilasi
6 Funduscopy
7 Flourescein Test
8 Gonioskopi
9 Incisi Chalazion
10 Incisi Hordeolum
11 Irigasi
12 Kerato Biometri
13 Laser Peripheral Iridotomi
14 Lensa 78
15 Perimetri Goldman
16 Perimetri Humphrey
17 Refraksi
18 Schirmer Test
19 Slit Lamp
20 TMG
21 Tonometri Schioetz
22 USG
23 Foto Fundus
24 OCT
25 YAG Laser
26 Tonometri Aplanasi
Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

Harga bahan per tindakan (Rupiah)

BIAYA SDM MEDIS PER TINDAKAN

Instalasi: RAWAT JALAN

Unit Kerja: POLI MATA

No Nama Tenaga Kerja Medis/Paramedis Non PNS Jumlah Gaji 1 Tahun

Jumlah

Waktu pelayanan selama 1 tahun (dalam satuan menit)

Biaya pegawai per menit

NO PRODUK PELAYANAN Waktu Pelayanan Primer

1 Anel Test
2 Angkat jahitan
3 Autorefraksi / Autorefraktometer
4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea
5 Epilasi
6 Funduscopy
7 Flourescein Test
8 Gonioskopi
9 Incisi Chalazion
10 Incisi Hordeolum
11 Irigasi
12 Kerato Biometri
13 Laser Peripheral Iridotomi
14 Lensa 78
15 Perimetri Goldman
16 Perimetri Humphrey
17 Refraksi
18 Schirmer Test
19 Slit Lamp
20 TMG
21 Tonometri Schioetz
22 USG
23 Foto Fundus
24 OCT
25 YAG Laser
26 Tonometri Aplanasi
Tim Pengumpul Data
Tim Tarif

Biaya Pegawai Per

Satuan Tindakan
BIAYA DEPRESIASI ALAT MEDIS PER TINDAKAN

Instalasi: RAWAT JALAN Tim Pengumpul Data

Unit Kerja: POLI MATA Tim Tarif

1 Anel Test

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Punctum Dilatator (PRECISEMED)

2 Bed Periksa
3 Lampu Periksa
Jumlah Biaya pertindakan

2 Angkat jahitan

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Pinset
2 Gunting
3 Bengkok
4 Bed Periksa
5 Lampu Periksa
Jumlah Biaya pertindakan

3 Autorefraksi / Autorefraktometer

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Autorefraktometer (SHIN NIPPON)

2 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

2 Slit Lamp
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan
5 Epilasi

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Epilator (PRECISEMED)
2 Slit Lamp
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

6 Funduscopy

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Funduscopy
2 Tonometer Schioetz
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

7 Flourescein Test

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Slit Lamp
2 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

8 Gonioskopi

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Lensa Gonioskopi
2 Slit Lamp
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

9 Incisi Chalazion

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)
1 Bak instrumen
2 Hordeolum klem
3 Cureter
4 Gunting
5 Pinset
6 Bengkok
7 Bed Periksa
8 Lampu Periksa
Jumlah Biaya pertindakan

10 Incisi Hordeolum

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Bak instrumen
2 Hordeolum klem
3 Cureter
4 Gunting
5 Pinset
6 Bengkok
7 Bed Periksa
8 Lampu Periksa
Jumlah Biaya pertindakan

11 Irigasi

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Bengkok
2 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

12 Kerato Biometri

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 keratometer (TAKAGI)
2 Biometri (TOMEY)
3 Kursi Pasien
4 Bed Periksa
Jumlah Biaya pertindakan
13 Laser Peripheral Iridotomy

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Laser Dioda
2 Safety Laser Eyewear (LASER SCHUTZ BRILLE ARGON CARL ZEISS)
3 Lensa Abraham Iridectomi
4 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

14 Lensa 78

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Lensa 78
2 Tonometri Schioetz
3 Slit Lamp
4 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

15 Perimetri Goldman

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Campimetri (INAMI)
2 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

16 Perimetri Humphrey

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Humphrey (CARL ZEISS)

2 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

17 Refraksi
 Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Trial Lens Set (SVR & SHIN NIPPON)

2 Trial Frame
3 Penlight
5 Chart Proyektor
6 Lensometer
7 Meja Periksa
8 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

18 Schirmer Test

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

19 Slit Lamp

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Slit Lamp
2 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

20 TMG

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Lensa TMG
2 Tonometer Schioetz
3 Slit Lamp
4 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

21 Tonometri Schioetz
 Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Tonometer Schiotez
2 Bed Periksa
3 Lampu Periksa
Jumlah Biaya pertindakan

22 USG

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 USG Mata
2 Bed Periksa
3 Lampu Periksa
Jumlah Biaya pertindakan

23 Foto Fundus

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Tonometer Schioetz
2 Foto Fundus
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

24 OCT

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Tonometer Schioetz
2 OCT (BELUM ADA)
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

25 YAG Laser

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Tonometer Schioetz
 2 YAG Laser (BELUM ADA)
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

26 Tonometri Aplanasi

Umur alat
No Nama Alat Medis Harga Beli(Rp) Tahun Beli
(Tahun)

1 Tonometer Aplanasi
2 Slit Lamp
3 Kursi Pasien
Jumlah Biaya pertindakan

Rekapitulasi Biaya Alat

Waktu Pelayanan Biaya Alat Per

NO PRODUK PELAYANAN Biaya Alat
(menit) Satuan Tindakan

1 Anel Test
2 Angkat jahitan
3 Autorefraksi / Autorefraktometer
4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea
5 Epilasi
6 Funduscopy
7 Flourescein Test
8 Gonioskopi
9 Incisi Chalazion
10 Incisi Hordeolum
11 Irigasi
12 Kerato Biometri
13 Laser Peripheral Iridotomi
14 Lensa 78
15 Perimetri Goldman
16 Perimetri Humphrey
17 Refraksi
18 Schirmer Test
19 Slit Lamp
20 TMG
21 Tonometri Schioetz
22 USG
23 Foto Fundus
24 OCT
25 YAG Laser
26 Tonometri Aplanasi
Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat
(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit
Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat
(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit
Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat
(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit
Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat
(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit
Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat
(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit
Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat
(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit

Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat

(Rp) (dlm menit) per menit
Biaya Depresiasi Waktu pelayanan per tahun Bi Depresiasi alat
(Rp) (dlm menit) per menit
Total Biaya Langsung
Biaya
NO PRODUK PELAYANAN Biaya bahan Biaya Alat Total
Pegawai
1 Anel Test
2 Angkat jahitan
3 Autorefraksi / Autorefraktometer
4 Ekstirpasi Benda Asing di Kornea
5 Epilasi
6 Funduscopy
7 Flourescein Test
8 Gonioskopi
9 Incisi Chalazion
10 Incisi Hordeolum
11 Irigasi
12 Kerato Biometri
13 Laser Peripheral Iridotomi
14 Lensa 78
15 Perimetri Goldman
16 Perimetri Humphrey
17 Refraksi
18 Schirmer Test
19 Slit Lamp
20 TMG
21 Tonometri Schioetz
22 USG
23 Foto Fundus
24 OCT
25 YAG Laser
26 Tonometri Aplanasi
Biaya Depresiasi Gedung

Instalasi: RAWAT JALAN Tim Pengumpul Data

Unit Kerja: POLI MATA Tim Tarif

Harga Beli (IIC) Masa Hidup (L) BIAYA DEPRESIASI

No Nama Gedung Luas Harga per m2
(Rp.) (th) (Rp.)

Jumlah
Biaya Depresiasi Alat Non Medis

Instalasi: RAWAT JALAN Tim Pengumpul Data

Unit Kerja: POLI MATA Tim Tarif

Jumlah Alat di Unit

No Nama/Jenis Barang Harga Beli Tahun Beli Masa Hidup
Kerja
JUMLAH
BIAYA DEPRESIASI
Biaya Gaji (Honorer) Per Unit per tahun

Instalasi: RAWAT JALAN Tim Pengumpul Data

Unit Kerja: POLI MATA Tim Tarif

Take Home Pay Gaji dibebankan di PB ini

No Nama Pegawai Insentif Lain
(Slip Gaji) (THP+Insentif)

Total
Tabel Biaya Bahan Habis Pakai Non Medis

Instalasi: RAWAT JALAN

Unit Kerja: POLI MATA

No. Nama Bahan Jumlah Satuan Harga Satuan

TOTAL
Tim Pengumpul Data
Tim Tarif

Total
Biaya Umum (Telepon, Air, Listrik, Internet) per tahun

Instalasi: RAWAT JALAN

Unit Kerja: POLI MATA

No. Tahun Biaya Untuk Jumlah Biaya

Jumlah Rp -
Biaya Perjalanan Dinas Pegawai

Instalasi: RAWAT JALAN

Unit Kerja: POLI MATA

No. Bulan Biaya Untuk Jumlah Biaya

Jumlah
Tim Pengumpul Data
Tim Tarif
Biaya Lain-lain (seragam, dll)

Instalasi: RAWAT JALAN

Unit Kerja: POLI MATA

No. Tahun Biaya Untuk

Jumlah
 Tim Pengumpul Data
Tim Tarif

Jumlah Biaya
 BIAYA TAK LANGSUNG

No Biaya Tidak Langsung Jumlah

A Biaya Depresiasi
5a Gedung
5b Alat Non Medis

B Biaya Operasional
5c Gaji Tenaga Non Medis (Hon)
5d BHP Non Medis
5e Biaya Umum
5f Biaya Perjalanan Dinas
5g Biaya Lain

JUMLAH TOTAL BTL