Form Surat Pernyataan Bagi Pelamar

SURAT PERNYATAAN
BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADITYA DEVIANANTO
Tempat / tanggal lahir : Wonogiri, 9 Agustus 1989
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Watugeni, RT 02 RW 04, Kelurahan Selopuro,
Kecamatan Batuwarno
dengan ini Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya bertakwa kepada
Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan ajaran agama yang Saya anut.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
ternyata pernyataan ini tidak benar, Saya sanggup dituntut sesuai
ketentuan/hukum yang berlaku.
Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang Membuat Pernyataan,
ADITYA DEVIANANTO
SURAT PERNYATAAN
MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG
DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA.

Agama : Islam
Kecamatan Batuwarno
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya Memegang Teguh Dan
Mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, Mempertahankan dan Memelihara Keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia Dan Bhinneka Tunggal Ika .

ADITYA DEVIANANTO
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERBUAT BAIK,JUJUR, DAN ADIL

Agama : Islam
Kecamatan Batuwarno
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya sanggup berbuat

baik, jujur dan adil dalam mengemban dan menjalankan jabatan sebagai
Perangkat Desa Kudi Kecamatan Batuwarno


ADITYA DEVIANANTO
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA DENGAN HUKUMAN BADAN
ATAU HUKUMAN PERCOBAAN

Agama : Islam
Kecamatan Batuwarno
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang

menjalani pidana penjara dengan hukuman badan atau hukuman percobaan.

ADITYA DEVIANANTO
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG BERSTATUS TERSANGKA ATAU TERDAKWA KARENA
TINDAK PIDANA KEJAHATAN KESENGAJAAN YANG DIANCAM
DENGAN PIDANA PENJARA

Agama : Islam
Kecamatan Batuwarno
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang

berstatus tersangka atau terdakwa karena tindak kejahatan kesengajaan yang
diancam dengan pidana penjara.

ADITYA DEVIANANTO
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DICABUT HAK PILIHNYA SESUAI PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM
TETAP

Agama : Islam
Kecamatan Batuwarno
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang dicabut
hak pilihnya sesuai putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
tetap.

ADITYA DEVIANANTO
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI PIDANA PENJARA BERDASARKAN PUTUSAN
PENGADILAN YANG TELAH MEMPUNYAI KEKUATAN HUKUM TETAP
KARENA MELAKUKAN TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA
PENJARA PALING SINGKAT 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH.

Agama : Islam
Kecamatan Batuwarno
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak pernah dijatuhi
pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan
hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih.

ADITYA DEVIANANTO
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BERTEMPAT TINGGAL DI DESA/DUSUN WILAYAH KERJANYA

Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Kecamatan Batuwarno
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila Saya diangkat sebagai

Perangkat Desa Kudi, maka terhitung mulai tanggal pelantikan menjadi Sekretaris
Desa Kudi, Saya bersedia bertempat tinggal di Desa Kudi


ADITYA DEVIANANTO

Form Surat Pernyataan Bagi Pelamar

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Surat Pernyataan Bagi Pelamar

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

BERTAKWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya sanggup berbuat

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ADITYA DEVIANANTO

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya tidak sedang

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, apabila Saya diangkat sebagai

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila

Batuwarno, 25 Oktober 2021

Anda mungkin juga menyukai