Form Jaspel PAD SUKOSARI 2021 Perbub 40 TH 2020

FORM PUSKESMAS
PUSKESMAS PUSKESMAS SUKOSARI

KEPALA PUSKESMAS drg. Ika Ratnasari NIP. 19791008 201409 2 001
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU drg. Okky Dessy Rianjani NIP. 19931202 202012 2 009
BULAN PENGAJUAN JASPEL April S/D Juli
TANDA TERIMA JASA PELAYANAN MEDIS
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN JANUARI
PENDAPATAN 13,540,000.00
JASA PELAYANAN (40%) 5,416,000.00
KEHADIRAN POIN KETENAGAAN/JABATAN JASPEL BRUTO
MASA T.JAWAB (Poin per
STATUS GOL MASA % JENIS RANGKA JML POIN TOTAL POIN
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN BERLAKU HARI KEHAD MASA PROG & Org/Jml Total PPH 21
TENAGA RUANG KERJA
SIP/SIK KERJA IRAN KEHADI KETENAG KERJA P TUGAS
RAWAT
KETENAG Poin) x (Jaspel
RAN AAN ADM AAN 40%)
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
1 dr fery rudityo c Kepala Puskesmas Dokter Umum PNS IV/A 16 Aktif 25 25 100% 150 15 75 0 240.00 240.00 #N/A 0.00
2 triono Staf D III Kesling PNS IV/A 26 Aktif 25 25 100% 80 25 0 10 115.00 115.00 #N/A 0.00
Bend Penerimaan
3 busini SLTA/SMK PNS II/D 27 25 25 100% 30 25 25 0 80.00 80.00 #N/A 0.00
Pembantu
Bend Pengeluaran Sarjana Keperawatan
4 dian widianarko,S.kep.ns PNS III/C 12 Aktif 25 25 100% 80 10 25 40 155.00 155.00 #N/A 0.00
Pembantu (Ns)
Sarjana Keperawatan
5 d.muh. Zamroni Staf PNS III/C 16 Aktif 25 25 100% 80 15 0 30 125.00 125.00 #N/A 0.00
(Ns)
6 dianawati Staf D IV Kebidanan PNS III/B 13 Aktif 25 25 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00
7 marini andika sari Staf D III Keperawatan PNS III/B 12 Aktif 25 25 100% 80 10 0 30 120.00 120.00 #N/A 0.00
8 siti rokayah Staf D III Keperawatan PNS III/D 26 Exp 25 25 100% 60 25 0 10 95.00 95.00 #N/A 0.00
9 thoyami Staf D IV Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 25 25 100% 80 10 0 20 110.00 110.00 #N/A 0.00
10 karsono Kepala TU SLTA/SMK PNS III/A 20 25 25 100% 30 15 25 0 70.00 70.00 #N/A 0.00
11 joko hadiyanto Staf SLTA/SMK PNS II/C 17 25 25 100% 30 15 0 0 45.00 45.00 #N/A 0.00
12 edwin susanto Staf SMF PNS II/C 15 Aktif 25 25 100% 60 10 0 10 80.00 80.00 #N/A 0.00
13 suarto Staf SLTA/SMK PNS II/A 11 25 25 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A 0.00
14 denni kurniawan Staf D III Keperawatan PNS III/A 8 Aktif 25 25 100% 80 5 0 30 115.00 115.00 #N/A 0.00
15 heni sumarsih Staf D III Kebidanan PNS II/D 24 Aktif 25 25 100% 80 20 0 10 110.00 110.00 #N/A 0.00
16 reri puspitaningrum Staf D III Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 25 25 100% 80 10 0 20 110.00 110.00 #N/A 0.00
17 abd. Muhni Staf SLTA/SMK PNS II/C 15 25 25 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A 0.00
18 nicki pristanti Staf D III Kebidanan PNS II/D 13 Aktif 25 25 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00
D III Analis
19 firman nugraha f Staf PNS II/C 3 Aktif 25 25 100% 80 0 0 10 90.00 90.00 #N/A 0.00
Kesehatan
20 della oktaviani Staf D III Gizi PNS II/C 3 Aktif 25 25 100% 80 0 0 10 90.00 90.00 #N/A 0.00
21 drg ismaulana nur umami Staf Dokter Gigi Non PNS - 0 Aktif 25 0 0% 100 0 0 10 110.00 0.00 #N/A 0.00
Sarjana Keperawatan
22 susilowati s.kep.ns Staf Non PNS - 0 Aktif 25 25 100% 80 0 0 30 110.00 110.00 #N/A 0.00
(Ns)
23 rifki ali wardani Staf D III Keperawatan Non PNS - 0 Aktif 25 25 100% 80 0 0 30 110.00 110.00 #N/A 0.00
24 engga urbaningrum Staf Sarjana Keperawatan Non PNS - 0 25 25 100% 60 0 0 10 70.00 70.00 #N/A 0.00
25 shanty rahayu Staf D III Gizi Non PNS - 0 Aktif 25 25 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00
26 husnun fatinah Staf Sarjana Farmasi Non PNS - 0 Aktif 25 25 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00
27 yul widada hasanah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
28 lina nurfatmawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
29 ika yuliana Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
30 nurahmi hadi vivianti Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 25 0 0% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
31 rusmanto Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
32 eriana dessy Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
33 ana tartilla Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
34 halili Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 10 #N/A #N/A #N/A 0.00
35 susilowati Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
36 ulisa deviana srimustika Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
37 wildan aluf jannah Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
38 nanik purnamasari Staf D III Kebidanan Non PNS 25 25 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
39 rudi purwanto Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
40 ihromi fauziah Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
41 fahrun nisa Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
42 faridatu hasanah Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
43 viviantini Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
44 faizah Staf D III Kebidanan Non PNS 25 25 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
45 dwi khusnul khotimah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
46 siti nurhayatik Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
47 nurawan ihsan Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
48 wiwin andayani Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
49 nuri lailatul fadilah Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
50 desy setyawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
51 supriyanto Staf D III Keperawatan Non PNS 25 25 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
52 lilis handayani Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
MASA T.JAWAB (Poin per
STATUS GOL MASA % JENIS RANGKA JML POIN TOTAL POIN
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN BERLAKU HARI KEHAD MASA PROG & Org/Jml Total PPH 21
TENAGA RUANG KERJA
SIP/SIK KERJA IRAN KEHADI KETENAG KERJA P TUGAS
RAWAT
KETENAG Poin) x (Jaspel
RAN AAN ADM AAN 40%)
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
53 irwansyah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 25 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
54 sella ayuningtyas Staf D III Keperawatan Non PNS 25 25 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
55 syaiful bahri Staf SLTA/SMK Non PNS 25 25 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
56 reza Staf Sarjana Ekonomi Non PNS Aktif 25 25 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
57 ratih Staf D IV Rekam Medik Non PNS 25 25 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Sarjana Keperawatan
58 Ns. Andi Siswono, S.Kep Staf Non PNS - 0 Exp 25 25 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A 0.00
(Ns)
Aprilia Giantri RM, Amd.
59 Staf D III Keperawatan Non PNS - 0 Exp 25 25 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A 0.00
Kep
Siti Diah Nurazizah, Amd.
60 Staf D III Kebidanan Non PNS - 0 Exp 25 25 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A 0.00
Keb
JUMLAH TOTAL #N/A #N/A -
Menyetujui, Bondowoso,.................
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluaran Pemban
Puskesmas Sukosari
drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rianjani

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012 2 009
A TERIMA JASA PELAYANAN MEDIS
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
#N/A 46.
#N/A 47.
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A 59.
#N/A 60.
#N/A
Bondowoso,.................
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sukosari
drg. Okky Dessy Rianjani

NIP. 19931202 202012 2 009
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN FEBRUARI
PENDAPATAN 11,515,000
JASA PELAYANAN (40%) 4,606,000
KEHADIRAN POIN KETENAGAAN/JABATAN

MASA JASPEL BRUTO
STATUS GOL MASA T.JAWAB TOTAL
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN BERLAKU % JENIS RANGKA JML POIN (Poin per Org/Jml
TENAGA RUANG KERJA HARI KEHAD MASA PROG & POIN
SIP/SIK KEHADI KETENAG P TUGAS KETENAG Total Poin) x
KERJA IRAN KERJA RAWAT (Jaspel 40%)
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18
1 dr fery rudityo c Kepala Puskesmas Dokter Umum PNS IV/A 16 Aktif 23 23 100% 150 15 75 0 240.00 240.00 #N/A
2 dr Grandy Staf Dokter Umum PNS IV/A 26 Aktif 23 23 100% 150 25 0 0 175.00 175.00 #N/A
3 drg Okky Dessy Rianjani Staf Dokter Gigi PNS IV/A 26 Aktif 23 0 0% 100 25 0 0 125.00 0.00 #N/A
4 triono Staf D III Kesling PNS IV/A 26 Aktif 23 23 100% 80 25 0 10 115.00 115.00 #N/A
Bend Penerimaan
5 busini SLTA/SMK PNS II/D 27 23 23 100% 30 25 25 0 80.00 80.00 #N/A
Pembantu
Bend Pengeluaran
6 dian widianarko,S.kep.ns Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 12 Aktif 23 23 100% 80 10 25 40 155.00 155.00 #N/A
Pembantu
7 d.muh. Zamroni Staf Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 16 Aktif 23 23 100% 80 15 0 30 125.00 125.00 #N/A
8 dianawati Staf D IV Kebidanan PNS III/B 13 Aktif 23 23 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A
9 marini andika sari Staf D III Keperawatan PNS III/B 12 Aktif 23 23 100% 80 10 0 30 120.00 120.00 #N/A
10 siti rokayah Staf D III Keperawatan PNS III/D 26 Exp 23 23 100% 60 25 0 10 95.00 95.00 #N/A
11 thoyami Staf D IV Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 23 23 100% 80 10 0 20 110.00 110.00 #N/A
12 karsono Kepala TU SLTA/SMK PNS III/A 20 23 23 100% 30 15 25 0 70.00 70.00 #N/A
13 joko hadiyanto Staf SLTA/SMK PNS II/C 17 23 23 100% 30 15 0 0 45.00 45.00 #N/A
14 edwin susanto Staf SMF PNS II/C 15 Aktif 23 23 100% 60 10 0 10 80.00 80.00 #N/A
15 suarto Staf SLTA/SMK PNS II/A 11 23 23 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A
16 denni kurniawan Staf D III Keperawatan PNS III/A 8 Aktif 23 23 100% 80 5 0 30 115.00 115.00 #N/A
17 heni sumarsih Staf D III Kebidanan PNS II/D 24 Aktif 23 23 100% 80 20 0 10 110.00 110.00 #N/A
18 reri puspitaningrum Staf D III Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 23 23 100% 80 10 0 20 110.00 110.00 #N/A
19 abd. Muhni Staf SLTA/SMK PNS II/C 15 23 23 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A
20 nicki pristanti Staf D III Kebidanan PNS II/D 13 Aktif 23 23 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A
21 firman nugraha f Staf D III Analis Kesehatan PNS II/C 3 Aktif 23 23 100% 80 0 0 10 90.00 90.00 #N/A
22 della oktaviani Staf D III Gizi PNS II/C 3 Aktif 23 23 100% 80 0 0 10 90.00 90.00 #N/A
Delvis Eka Ummahatul
23 Staf D III Kebidanan Non PNS - 0 Aktif 23 23 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A
M., Amd. Keb
drg ismaulana nur
24 Staf Dokter Gigi Non PNS - 0 Aktif 23 7 30% 100 0 0 10 110.00 33.00 #N/A
umami
25 susilowati s.kep.ns Staf Sarjana Keperawatan (Ns) Non PNS - 0 Aktif 23 23 100% 80 0 0 30 110.00 110.00 #N/A
26 rifki ali wardani Staf D III Keperawatan Non PNS - 0 Aktif 23 23 100% 80 0 0 30 110.00 110.00 #N/A
27 engga urbaningrum Staf Sarjana Keperawatan Non PNS - 0 23 0 0% 60 0 0 10 70.00 0.00 #N/A
28 shanty rahayu Staf D III Gizi Non PNS - 0 Aktif 23 9 39% 80 0 0 0 80.00 31.20 #N/A
29 husnun fatinah Staf Sarjana Farmasi Non PNS - 0 Aktif 23 23 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A
30 yul widada hasanah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
31 lina nurfatmawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
32 ika yuliana Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
33 nurahmi hadi vivianti Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
34 rusmanto Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
35 eriana dessy Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
36 ana tartilla Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
37 halili Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 10 #N/A #N/A #N/A
38 susilowati Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
39 ulisa deviana srimustika Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
40 wildan aluf jannah Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
41 nanik purnamasari Staf D III Kebidanan Non PNS 23 23 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
42 rudi purwanto Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
43 ihromi fauziah Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
44 fahrun nisa Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
45 faridatu hasanah Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
MASA JASPEL BRUTO
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN BERLAKU % JENIS RANGKA JML POIN (Poin per Org/Jml
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18
46 viviantini Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
47 faizah Staf D III Kebidanan Non PNS 23 23 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
48 dwi khusnul khotimah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
49 siti nurhayatik Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
50 nurawan ihsan Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
51 wiwin andayani Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
52 nuri lailatul fadilah Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
53 desy setyawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
54 supriyanto Staf D III Keperawatan Non PNS 23 23 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
55 lilis handayani Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
56 irwansyah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 23 23 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
57 sella ayuningtyas Staf D III Keperawatan Non PNS 23 23 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
58 syaiful bahri Staf SLTA/SMK Non PNS 23 23 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
59 reza Staf Sarjana Ekonomi Non PNS Aktif 23 23 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
60 ratih Staf D IV Rekam Medik Non PNS 23 23 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A
61 Ns. Andi Siswono, S.Kep Staf Sarjana Keperawatan (Ns) Non PNS - 0 Exp 23 23 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A
Aprilia Giantri RM, Amd.
62 Staf D III Keperawatan Non PNS - 0 Exp 23 23 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A
Kep
Siti Diah Nurazizah, Amd.
63 Staf D III Kebidanan Non PNS - 0 Exp 23 23 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A
Keb
JUMLAH TOTAL #N/A #N/A
Menyetujui,
Kepala Puskesmas Sukosari
drg. Ika Ratnasari
NIP19791008 201409 2 001

TERIMA JASA PELAYANAN MEDIS
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
PPH 21
DITERIMA TANGAN
19 20=18-19 21
0.00 #N/A 1.
0.00 #N/A 2.
0.00 #N/A 3.
0.00 #N/A 4.
0.00 #N/A 5.
0.00 #N/A 6.
0.00 #N/A 7.
0.00 #N/A 8.
0.00 #N/A 9.
0.00 #N/A 10.
0.00 #N/A 11.
0.00 #N/A 12.
0.00 #N/A 13.
0.00 #N/A 14.
0.00 #N/A 15.
0.00 #N/A 16.
0.00 #N/A 17.
0.00 #N/A 18.
0.00 #N/A 19.
0.00 #N/A 20.
0.00 #N/A 21.
0.00 #N/A 22.
0.00 #N/A 23.
0.00 #N/A 24.
0.00 #N/A 25.

0.00 #N/A 26.
0.00 #N/A 27.
0.00 #N/A 28.
0.00 #N/A 29.
0.00 #N/A 30.
0.00 #N/A 31.
0.00 #N/A 32.
0.00 #N/A 33.
0.00 #N/A 34.
0.00 #N/A 35.
0.00 #N/A 36.
0.00 #N/A 37.
0.00 #N/A 38.
0.00 #N/A 39.
0.00 #N/A 40.
0.00 #N/A 41.
0.00 #N/A 42.
0.00 #N/A 43.
0.00 #N/A 44.
0.00 #N/A 45.
JASPEL TANDA
PPH 21
DITERIMA TANGAN
19 20=18-19 21
0.00 #N/A 46.
0.00 #N/A 47.
0.00 #N/A 48.
0.00 #N/A 49.
0.00 #N/A 50.
0.00 #N/A 51.
0.00 #N/A 52.
0.00 #N/A 53.
0.00 #N/A 54.
0.00 #N/A 55.
0.00 #N/A 56.
0.00 #N/A 57.
0.00 #N/A 58.
0.00 #N/A 59.
0.00 #N/A 60.
0.00 #N/A 61.
0.00 #N/A 62.
0.00 #N/A 63.

- #N/A
Bondowoso,.................
Puskesmas Sukosari
NIP. 19931202 202012 2 009

PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN MARET
JASA PELAYANAN (40% 9,910,800

MASA JASPEL BRUTO
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN BERLAKU % JENIS RANGKA JML POIN (Poin per Org/Jml PPH 21
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
1 dr fery rudityo c Kepala Puskesmas Dokter Umum PNS IV/A 16 Aktif 26 17 65% 150 15 75 0 240.00 156.00 #N/A -
2 drg Ika Ratnasari Kepala Puskesmas Dokter Gigi PNS III/C 16 Aktif 26 9 35% 100 15 75 0 190.00 66.50 #N/A -
3 dr Grandy Staf Dokter Umum PNS IV/A 26 Aktif 26 26 100% 150 25 0 0 175.00 175.00 #N/A -
drg Okky Dessy
4 Staf Dokter Gigi PNS IV/A 26 Aktif 26 0 0% 100 25 0 0 125.00 0.00 #N/A -
Rianjani
5 triono Staf D III Kesling PNS IV/A 26 Aktif 26 26 100% 80 25 0 10 115.00 115.00 #N/A -
Bend Penerimaan
6 busini SLTA/SMK PNS II/D 27 26 26 100% 30 25 25 0 80.00 80.00 #N/A -
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
7 widianarko,S.kep.n Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 12 Aktif 26 26 100% 80 10 25 40 155.00 155.00 #N/A -
Pembantu
s
8 d.muh. Zamroni Staf Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 16 Aktif 26 26 100% 80 15 0 30 125.00 125.00 #N/A 0.00
reri
19 Staf D III Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 26 26 100% 80 10 0 20 110.00 110.00 #N/A 0.00
puspitaningrum
22 firman nugraha f Staf D III Analis Kesehatan PNS II/C 3 Aktif 26 20 77% 80 0 0 10 90.00 69.30 #N/A 0.00
Delvis Eka
24 Ummahatul M., Staf D III Kebidanan Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00
Amd. Keb
drg ismaulana nur
25 Staf Dokter Gigi Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 100 0 0 10 110.00 110.00 #N/A 0.00
umami
26 susilowati s.kep.ns Staf Sarjana Keperawatan (Ns) Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 30 110.00 110.00 #N/A 0.00
engga
28 Staf Sarjana Keperawatan Non PNS - 0 26 0 0% 60 0 0 10 70.00 0.00 #N/A 0.00
urbaningrum
yul widada
31 Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
hasanah
nurahmi hadi
34 Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
vivianti
MASA JASPEL BRUTO
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN BERLAKU % JENIS RANGKA JML POIN (Poin per Org/Jml PPH 21
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
ulisa deviana
srimustika
dwi khusnul
khotimah
Ns. Andi Siswono,
62 Staf Sarjana Keperawatan (Ns) Non PNS Exp 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
S.Kep
Aprilia Giantri RM,
Amd. Kep
Siti Diah
64 Nurazizah, Amd. Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Keb
JUMLAH TOTAL #N/A #N/A -
Menyetujui, Bondowoso,.......
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluara
Puskesmas Suk
drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy R
NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012

A JASA PELAYANAN MEDIS
ESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 38.
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
#N/A 46.
#N/A 47.
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A 59.
#N/A 60.
#N/A 61.
#N/A 62.
#N/A 63.
#N/A 64.
#N/A
Bondowoso,.................
Puskesmas Sukosari
NIP. 19931202 202012 2 009

PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN APRIL
MASA T.JAWAB (Poin per Org/Jml
STATUS GOL MASA % JENIS RANGKA JML POIN TOTAL
NO NAMA JABATAN PENDIDIKAN BERLAKU HARI KEHAD MASA PROG & Total Poin) x PPH 21
TENAGA RUANG KERJA KEHADI KETENAG P TUGAS KETENAG POIN
SIP/SIK KERJA IRAN KERJA RAWAT (Jaspel 40%)
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
1 drg Ika Ratnasari Kepala Puskesmas Dokter Gigi PNS III/C 16 Aktif 25 25 100% 100 15 75 0 190.00 190.00 #N/A 0.00
2 dr Grandy Staf Dokter Umum PNS IV/A 26 Aktif 25 25 100% 150 25 0 0 175.00 175.00 #N/A 0.00
drg Okky Dessy
3 Staf Dokter Gigi PNS IV/A 26 Aktif 25 25 100% 100 25 0 0 125.00 125.00 #N/A 0.00
Rianjani
Bend Penerimaan
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
6 widianarko,S.kep.n Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 12 Aktif 25 25 100% 80 10 25 40 155.00 155.00 #N/A 0.00
Pembantu
s
reri
puspitaningrum
Delvis Eka
Amd. Keb
drg ismaulana nur
umami
engga
urbaningrum
yul widada
hasanah
nurahmi hadi
vivianti
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
ulisa deviana
srimustika
dwi khusnul
khotimah
Ns. Andi Siswono,
S.Kep
Aprilia Giantri RM,
Amd. Kep
Siti Diah
Keb
64 Aktif 25 25 100% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
JUMLAH TOTAL #N/A #N/A 0.00
Menyetujui, Bondowoso,..............
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluaran Pem
Puskesmas Sukosari
drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rian

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012 2 0
IMA JASA PELAYANAN MEDIS
USKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
#N/A 46.
#N/A 47.
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A 59.
#N/A 60.
#N/A 61.
#N/A 62.
#N/A 63.
#N/A 64.
#N/A
Bondowoso,.................
Puskesmas Sukosari

NIP. 19931202 202012 2 009
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN MEI
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
2 dr Grandy Staf Dokter Umum PNS III/B 26 Aktif 21 21 100% 150 25 0 0 175.00 175.00 #N/A 0.00
drg Okky Dessy
3 Staf Dokter Gigi PNS III/B 26 Aktif 21 21 100% 100 25 0 0 125.00 125.00 #N/A 0.00
Rianjani
Bend Penerimaan
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
Pembantu
s
reri
puspitaningrum
Delvis Eka
Amd. Keb
drg ismaulana nur
umami
engga
urbaningrum
yul widada
hasanah
nurahmi hadi
vivianti
ulisa deviana
srimustika
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
dwi khusnul
khotimah
Ns. Andi Siswono,
S.Kep
Aprilia Giantri RM,
Amd. Kep
Siti Diah
Keb
64 Aktif 21 21 100% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Menyetujui, Bondowoso,.......
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluara
Puskesmas Suk

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012
ESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
#N/A 39.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
#N/A 46.
#N/A 47.
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A 59.
#N/A 60.
#N/A 61.
#N/A 62.
#N/A 63.
#N/A 64.
#N/A
Bondowoso,.................
Puskesmas Sukosari

NIP. 19931202 202012 2 009
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN JUNI
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
drg Okky Dessy
Rianjani
Bend Penerimaan
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
Pembantu
s
reri
puspitaningrum
Delvis Eka
Amd. Keb
drg ismaulana nur
umami
engga
urbaningrum
yul widada
hasanah
nurahmi hadi
vivianti
ulisa deviana
srimustika
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
dwi khusnul
khotimah
vandy
59 Staf Sarjana Ekonomi Non PNS 25 25 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
octoriansyah
Ns. Andi Siswono,
S.Kep
Aprilia Giantri RM,
Amd. Kep
Siti Diah
Keb
64 Aktif 25 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
65 Aktif 25 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Menyetujui, Bondowoso,
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluaran Pem
Puskesmas Sukosari
drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rian

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012 2 0
IMA JASA PELAYANAN MEDIS
USKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
#N/A 46.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 47.
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A 59.
#N/A 60.
#N/A 61.
#N/A 62.
#N/A 63.
#N/A 64.
#N/A 65.
#N/A
Bondowoso,
Puskesmas Sukosari

NIP. 19931202 202012 2 009
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN JULI
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
drg Okky Dessy
Rianjani
Bend Penerimaan
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
Pembantu
s
reri
puspitaningrum
Delvis Eka
Amd. Keb
drg ismaulana nur
umami
engga
urbaningrum
yul widada
hasanah
nurahmi hadi
vivianti
ulisa deviana
srimustika
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
dwi khusnul
khotimah
vandy
59 Staf Sarjana Ekonomi Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
octoriansyah
Ns. Andi Siswono,
61 Staf Sarjana Keperawatan (Ns) Non PNS Exp 26 0% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
S.Kep
Aprilia Giantri RM,
62 Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 0% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Amd. Kep
Siti Diah
63 Nurazizah, Amd. Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 26 0% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Keb
64 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
65 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Menyetujui, Bondowoso,........
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluaran
Puskesmas Suko

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012
ESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 45.
#N/A 46.
#N/A 47.
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A 59.
#N/A 60.
#N/A 61.
#N/A 62.
#N/A 63.
#N/A 64.
#N/A 65.
#N/A
Bondowoso,.................
Puskesmas Sukosari

NIP. 19931202 202012 2 009
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN AGUSTUS
PENDAPATAN -
JASA PELAYANAN (40% -
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
Bend Penerimaan
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
Pembantu
s
reri
puspitaningrum
18 nicki pristanti Staf D III Kebidanan PNS II/C 13 Aktif 25 23 92% 80 10 0 0 90.00 82.80 #N/A 0.00
drg ismaulana nur
umami
engga
urbaningrum
yul widada
hasanah
nurahmi hadi
vivianti
31 prayogi moga jaya Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 25 23 92% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
ulisa deviana
srimustika
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
dwi khusnul
khotimah
59 25 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
60 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
61 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
62 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
63 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
64 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
65 Aktif 26 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Menyetujui, Bondowoso,........
Puskesmas Suko

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012
ESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 46.
#N/A 47.
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A 59.
#N/A 60.
#N/A 61.
#N/A 62.
#N/A 63.
#N/A 64.
#N/A 65.
#N/A
Bondowoso,.................
Puskesmas Sukosari

NIP. 19931202 202012 2 009
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN SEPTEMBER
PENDAPATAN -
STATUS GOL MASA % JENIS RANGKA JML POIN TOTAL JASPEL
TENAGA RUANG KERJA KEHADI KETENAG P TUGAS KETENAG POIN DITERIMA
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19 20=18-19
1 dr fery rudityo c Kepala Puskesmas Dokter Umum PNS IV/A 16 Aktif 26 26 100% 150 15 75 0 240.00 240.00 #N/A 0.00 #N/A
2 triono Staf D III Kesling PNS IV/A 26 Aktif 26 26 100% 80 25 0 0 105.00 105.00 #N/A 0.00 #N/A
Bend Penerimaan
3 busini SLTA/SMK PNS II/D 27 26 26 100% 30 25 25 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
4 widianarko,S.kep.n Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 12 Aktif 26 26 100% 80 10 25 0 115.00 115.00 #N/A 0.00 #N/A
Pembantu
s
5 d.muh. Zamroni Staf Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 16 Aktif 26 26 100% 80 15 0 0 95.00 95.00 #N/A 0.00 #N/A
6 dianawati Staf D IV Kebidanan PNS III/B 13 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
7 marini andika sari Staf D III Keperawatan PNS III/B 12 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
8 siti rokayah Staf D III Keperawatan PNS III/D 26 Exp 26 26 100% 60 25 0 0 85.00 85.00 #N/A 0.00 #N/A
9 thoyami Staf D IV Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
10 karsono Kepala TU SLTA/SMK PNS III/A 20 26 25 96% 30 15 25 0 70.00 67.20 #N/A 0.00 #N/A
11 joko hadiyanto Staf SLTA/SMK PNS II/C 17 26 26 100% 30 15 0 0 45.00 45.00 #N/A 0.00 #N/A
12 edwin susanto Staf SMF PNS II/C 15 Aktif 26 26 100% 60 10 0 0 70.00 70.00 #N/A 0.00 #N/A
13 suarto Staf SLTA/SMK PNS II/A 11 26 26 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A 0.00 #N/A
14 denni kurniawan Staf D III Keperawatan PNS III/A 8 Aktif 26 26 100% 80 5 0 0 85.00 85.00 #N/A 0.00 #N/A
15 heni sumarsih Staf D III Kebidanan PNS II/D 24 Aktif 26 26 100% 80 20 0 0 100.00 100.00 #N/A 0.00 #N/A
reri
16 Staf D III Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
puspitaningrum
17 abd. Muhni Staf SLTA/SMK PNS II/C 15 26 26 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A 0.00 #N/A
18 nicki pristanti Staf D III Kebidanan PNS II/C 13 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
19 firman nugraha f Staf D III Analis Kesehatan PNS II/C 3 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
20 della oktaviani Staf D III Gizi PNS II/C 3 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
drg ismaulana nur
21 Staf Dokter Gigi Non PNS - 0 Aktif 26 25 96% 100 0 0 0 100.00 96.00 #N/A 0.00 #N/A
umami
22 susilowati s.kep.ns Staf Sarjana Keperawatan (Ns) Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
23 rifki ali wardani Staf D III Keperawatan Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
engga
24 Staf Sarjana Keperawatan Non PNS - 0 26 26 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A 0.00 #N/A
urbaningrum
25 shanty rahayu Staf D III Gizi Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
26 husnun fatinah Staf Sarjana Farmasi Non PNS - 0 Aktif 26 24 92% 80 0 0 0 80.00 73.60 #N/A 0.00 #N/A
yul widada
27 Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
hasanah
28 lina nurfatmawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
29 ika yuliana Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
nurahmi hadi
30 Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
vivianti
31 rusmanto Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
32 eriana dessy Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
33 ana tartilla Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
34 halili Staf SLTA/SMK Non PNS 26 25 96% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
35 susilowati Staf SLTA/SMK Non PNS 26 25 96% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
ulisa deviana
srimustika
37 wildan aluf jannah Staf SLTA/SMK Non PNS 26 25 96% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
38 nanik purnamasari Staf D III Kebidanan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
39 rudi purwanto Staf SLTA/SMK Non PNS 26 25 96% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
40 ihromi fauziah Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
41 fahrun nisa Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 25 96% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
42 faridatu hasanah Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
43 viviantini Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
44 faizah Staf D III Kebidanan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
dwi khusnul
khotimah
46 siti nurhayatik Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
47 nurawan ihsan Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
48 wiwin andayani Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
49 nuri lailatul fadilah Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
50 desy setyawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
51 supriyanto Staf D III Keperawatan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
52 lilis handayani Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19 20=18-19
53 irwansyah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
54 sella ayuningtyas Staf D III Keperawatan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
55 syaiful bahri Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
56 reza Staf Sarjana Ekonomi Non PNS Aktif 26 25 96% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
57 ratih Staf D IV Rekam Medik Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
JUMLAH TOTAL #N/A #N/A 0.00 #N/A
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sukosari

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012 2 009
ESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
TANDA
TANGAN
21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
TANDA
TANGAN
21
53.
54.
55.
56.
57.
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN OKTOBER
PENDAPATAN -
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19 20=18-19
1 dr fery rudityo c Kepala Puskesmas Dokter Umum PNS IV/A 16 Aktif 26 26 100% 150 15 75 0 240.00 240.00 #N/A 0.00 #N/A
2 triono Staf D III Kesling PNS IV/A 26 Aktif 26 26 100% 80 25 0 0 105.00 105.00 #N/A 0.00 #N/A
Bend Penerimaan
3 busini SLTA/SMK PNS II/D 27 26 26 100% 30 25 25 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
4 widianarko,S.kep.n Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 12 Aktif 26 26 100% 80 10 25 0 115.00 115.00 #N/A 0.00 #N/A
Pembantu
s
5 d.muh. Zamroni Staf Sarjana Keperawatan (Ns) PNS III/C 16 Aktif 26 26 100% 80 15 0 0 95.00 95.00 #N/A 0.00 #N/A
6 dianawati Staf D IV Kebidanan PNS III/B 13 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
7 marini andika sari Staf D III Keperawatan PNS III/B 12 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
8 siti rokayah Staf D III Keperawatan PNS III/D 26 Exp 26 26 100% 60 25 0 0 85.00 85.00 #N/A 0.00 #N/A
9 thoyami Staf D IV Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
10 karsono Kepala TU SLTA/SMK PNS III/A 20 26 26 100% 30 15 25 0 70.00 70.00 #N/A 0.00 #N/A
11 joko hadiyanto Staf SLTA/SMK PNS II/C 17 26 26 100% 30 15 0 0 45.00 45.00 #N/A 0.00 #N/A
12 edwin susanto Staf SMF PNS II/C 15 Aktif 26 26 100% 60 10 0 0 70.00 70.00 #N/A 0.00 #N/A
13 suarto Staf SLTA/SMK PNS II/A 11 26 26 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A 0.00 #N/A
14 denni kurniawan Staf D III Keperawatan PNS III/A 8 Aktif 26 26 100% 80 5 0 0 85.00 85.00 #N/A 0.00 #N/A
15 heni sumarsih Staf D III Kebidanan PNS II/D 24 Aktif 26 26 100% 80 20 0 0 100.00 100.00 #N/A 0.00 #N/A
reri
16 Staf D III Kebidanan PNS III/B 14 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
puspitaningrum
17 abd. Muhni Staf SLTA/SMK PNS II/C 15 26 26 100% 30 10 0 0 40.00 40.00 #N/A 0.00 #N/A
18 nicki pristanti Staf D III Kebidanan PNS II/C 13 Aktif 26 26 100% 80 10 0 0 90.00 90.00 #N/A 0.00 #N/A
19 firman nugraha f Staf D III Analis Kesehatan PNS II/C 3 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
20 della oktaviani Staf D III Gizi PNS II/C 3 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
drg ismaulana nur
21 Staf Dokter Gigi Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 100 0 0 0 100.00 100.00 #N/A 0.00 #N/A
umami
22 susilowati s.kep.ns Staf Sarjana Keperawatan (Ns) Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
23 rifki ali wardani Staf D III Keperawatan Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
engga
24 Staf Sarjana Keperawatan Non PNS - 0 26 26 100% 60 0 0 0 60.00 60.00 #N/A 0.00 #N/A
urbaningrum
25 shanty rahayu Staf D III Gizi Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
26 husnun fatinah Staf Sarjana Farmasi Non PNS - 0 Aktif 26 26 100% 80 0 0 0 80.00 80.00 #N/A 0.00 #N/A
yul widada
hasanah
28 lina nurfatmawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 24 92% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
29 ika yuliana Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
nurahmi hadi
30 Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
vivianti
31 rusmanto Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
32 eriana dessy Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 24 92% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
33 ana tartilla Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
34 halili Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
35 susilowati Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
ulisa deviana
srimustika
37 wildan aluf jannah Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
38 nanik purnamasari Staf D III Kebidanan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
39 rudi purwanto Staf SLTA/SMK Non PNS 26 25 96% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
40 ihromi fauziah Staf D III Kebidanan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
41 fahrun nisa Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
42 faridatu hasanah Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
43 viviantini Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
44 faizah Staf D III Kebidanan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
dwi khusnul
khotimah
46 siti nurhayatik Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
47 nurawan ihsan Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
48 wiwin andayani Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
49 nuri lailatul fadilah Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
50 desy setyawati Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
51 supriyanto Staf D III Keperawatan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
52 lilis handayani Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19 20=18-19
53 irwansyah Staf D III Keperawatan Non PNS Aktif 26 26 100% 80 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
54 sella ayuningtyas Staf D III Keperawatan Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
55 syaiful bahri Staf SLTA/SMK Non PNS 26 26 100% 30 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
56 reza Staf Sarjana Ekonomi Non PNS Aktif 26 24 92% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
57 ratih Staf D IV Rekam Medik Non PNS 26 26 100% 60 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00 #N/A
JUMLAH TOTAL #N/A #N/A 0.00 #N/A
Kepala Puskesmas Sukosari Bendahara Pengeluaran Pembantu
Puskesmas Sukosari

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012 2 009
ESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
TANDA
TANGAN
21
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
TANDA
TANGAN
21
53.
54.
55.
56.
57.
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN NOPEMBER
PENDAPATAN -
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
Bend Penerimaan
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
Pembantu
s
reri
puspitaningrum
drg ismaulana nur
umami
engga
urbaningrum
yul widada
hasanah
nurahmi hadi
vivianti
ulisa deviana
srimustika
dwi khusnul
khotimah
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
58 Aktif 25 0% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Puskesmas Suko

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012
JASA PELAYANAN MEDIS
SMAS SUKOSARI
AHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
#N/A 46.
#N/A 47.
#N/A 48.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A
Bondowoso,
Puskesmas Sukosari

NIP. 19931202 202012 2 009
PUSKESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
BULAN DESEMBER
PENDAPATAN -
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
Bend Penerimaan
Pembantu
dian
Bend Pengeluaran
Pembantu
s
reri
puspitaningrum
drg ismaulana nur
umami
engga
urbaningrum
yul widada
hasanah
nurahmi hadi
vivianti
ulisa deviana
srimustika
dwi khusnul
khotimah
RAN AAN ADM AAN
INAP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17=11x16 18 19
58 Aktif 5 5 100% 0 #N/A 0 0 #N/A #N/A #N/A 0.00
Puskesmas Suko

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012
ESMAS SUKOSARI
TAHUN 2021
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 1.
#N/A 2.
#N/A 3.
#N/A 4.
#N/A 5.
#N/A 6.
#N/A 7.
#N/A 8.
#N/A 9.
#N/A 10.
#N/A 11.
#N/A 12.
#N/A 13.
#N/A 14.
#N/A 15.
#N/A 16.
#N/A 17.
#N/A 18.
#N/A 19.
#N/A 20.
#N/A 21.
#N/A 22.
#N/A 23.
#N/A 24.
#N/A 25.
#N/A 26.
#N/A 27.
#N/A 28.
#N/A 29.
#N/A 30.
#N/A 31.
#N/A 32.
#N/A 33.
#N/A 34.
#N/A 35.
#N/A 36.
#N/A 37.
#N/A 38.
#N/A 39.
#N/A 40.
#N/A 41.
#N/A 42.
#N/A 43.
#N/A 44.
#N/A 45.
#N/A 46.
#N/A 47.
JASPEL TANDA
DITERIMA TANGAN
20=18-19 21
#N/A 48.
#N/A 49.
#N/A 50.
#N/A 51.
#N/A 52.
#N/A 53.
#N/A 54.
#N/A 55.
#N/A 56.
#N/A 57.
#N/A 58.
#N/A
Bondowoso,
Puskesmas Sukosari

NIP. 19931202 202012 2 009
REKAP JASA PELAYANAN KESEHATAN BAGI ASN
Puskesmas Sukosari Kabupaten Bondowoso
Bulan : April s.d Juli
Tahun 2021
JUMLAH POTONGAN PPh PASAL 21 JASPEL

BULAN JASPEL (40%)
PENDAPATAN PNS Non PNS Jumlah DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7
April 10,469,000.00 4,187,600.00 0.00 0.00 0.00 4,187,600.00

Mei 15,980,000.00 6,392,000.00 0.00 0.00 0.00 6,392,000.00
Juni 10,790,000.00 4,316,000.00 0.00 0.00 0.00 4,316,000.00
Juli 17,871,000.00 7,148,400.00 0.00 0.00 0.00 7,148,400.00
JUMLAH 55,110,000.00 22,044,000.00 0.00 0.00 0.00 22,044,000.00
Mengetahui, Bondowoso,
Kepala Puskesmas Sukosari Kabupaten Bondowoso Bendahara Pengeluaran Pembantu

NIP. 19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012 2 009
No. Kwitansi : 1.02.01.1/ /GU/KUI/41.02/2021
Kode Kegiatan : 1.02.02.2.02.34
Kode Rekening : 5.1.01.03.06.0001
Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sukosari Kabupaten Bondowoso
Jumlah Uang : Dua Puluh Dua Juta Empat Puluh Empat Ribu Rupiah
Untuk Pembayaran : Belanja Jasa Pelayanan Medis Puskesmas Sukosari Kabupaten Bondowoso Bulan : April s.d Juli
Tahun 2021 (Bukti terlampir)*
PPh 21 PNS : Rp -
PPh 21 NON PNS : Rp -
JUMLAH : Rp 22,044,000.00 Total Pajak : Rp -
Sumber Dana : PAD
Menyetujui Lunas dibayar Bondowoso,

Kepala Puskesmas Sukosari Kabupaten Bendahara Pengeluaran Pembantu Yang Menerima
Bondowoso
drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rianjani drg. Ika Ratnasari
NIP. 19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012 2 009 NIP. 19791008 201409 2 001

Form Jaspel PAD SUKOSARI 2021 Perbub 40 TH 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Jaspel PAD SUKOSARI 2021 Perbub 40 TH 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PUSKESMAS

PUSKESMAS PUSKESMAS SUKOSARI

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Okky Dessy Rianjani

KEHADIRAN POIN KETENAGAAN/JABATAN

drg. Ika Ratnasari

NIP19791008 201409 2 001

0.00 #N/A 24.

0.00 #N/A 25.

0.00 #N/A 62.

0.00 #N/A 63.

drg. Okky Dessy Rianjani

NIP. 19931202 202012 2 009

KEHADIRAN POIN KETENAGAAN/JABATAN

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy R

NIP19791008 201409 2 001 NIP. 19931202 202012

drg. Okky Dessy Rianjani

NIP. 19931202 202012 2 009

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rian

drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy R

drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rian

drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy R

drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy R

drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy R

drg. Okky Dessy Rianjani

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy R

drg. Okky Dessy Rianjani

JUMLAH POTONGAN PPh PASAL 21 JASPEL

April 10,469,000.00 4,187,600.00 0.00 0.00 0.00 4,187,600.00

drg. Ika Ratnasari drg. Okky Dessy Rianjani

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Pembantu Puskesmas Sukosari Kabupaten Bondowoso

Menyetujui Lunas dibayar Bondowoso,

Anda mungkin juga menyukai