FORMAT LAPORAN ASKEP STASE MATERNITAS POST PARTUM

Asuhan Keperawatan Maternitas Post Partum

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____
DENGAN _____________________DI RUANG______________
RUMAH SAKIT __________________

A. BIODATA KLIEN

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian : …………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Waktu terjadinya sakit

:__________________________________________________________________________________
Proses terjadinya sakit
:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Upaya yang telah dilakukan
:
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Hasil pemeriksaan sementara/sekarang

:
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit dahulu :____________________________________________________________________
Imunisasi :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergi obat/makanan : _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Riwayat Keluarga
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

Genogram

Riwayat Kehamilan
No Ggan Proses Lama Tempat Masalah Masalah Masalah Keadaan
anak kehamila persalinan persali persalina persalina nifas dan bayi anak saat ini
n nan n n laktasi
penolong
Usia menarkhe

Siklus menstruasi

Karakteristik menstruasi

Menopause
Waktu :

Keluhan yang muncul selama ini

Pembedahan ginekologi
Waktu :

Keluhan yang muncul :

Pemeriksaan Pap Smer

Hasil :

Keputihan :

Riwayat penggunaan kontrasepsi

Kebiasaan Sehari-Hari
a. Pola nutrisi :
 b. Pola istirahat dan tidur :

c. Pola eliminasi :

d. Personal Hygiene :

e. Aktifitas dan latihan:

f. Sexual :

Konsep Diri

Riwayat Psikososial-Kultural

Spiritual

C. PEMERIKSAAN FISIK

PENAMPAKAN UMUM
Keadaan umum

Kesadaran
GCS
TD : Suhu: RR : Nadi :

Berat badan Tinggi Badan

Skala Nyeri
HEAD TO TOE
KEPALA DAN LEHER
Rambut :

Mata :

Telinga :
Hidung :

Mulut :

Gigi :

Leher :

DADA
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

JANTUNG
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

ABDOMEN
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :
Palpasi :

INGUINAL & GENETALIA

Inspeksi :

Palpasi :

EKSTRIMITAS
Inspeksi : Kekuatan otot

Palpasi :
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Waktu
Jenis
Tgl dan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Jam
TERAPI OBAT

Waktu
Jenis Obat Dosis
Tgl dan Jam
ANALISA DATA

WAKTU
SYMTOM/SIGNS ETIOLOGI PROBLEM
TGL/JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. ________________________________________________________________________
___
2. ________________________________________________________________________
___
3. ________________________________________________________________________
___
4. ________________________________________________________________________
___
5. ________________________________________________________________________
___

waktu No.
Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam dx
 waktu No.
Tujuan keperawatan (noc) Rencana Tindakan (nic) Ttd
Hr/tgl jam dx
 CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama

S:

O:

A:
 P:

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa keperawatan :
Shift Jaga :

waktu Ttd/
IMPLEMENTASI EVALUASI
Tgl jam nama

S:

O:

A:
 P:

Resume Keperawatan Maternitas

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN _____

DENGAN _____________________DI RUANG______________
RUMAH SAKIT __________________

Tgl. Masuk : …………………..

Jam : …………………..
No. RM : …………………..
Tgl. Pengakjian : …………………..

IDENTITAS PASIEN
PASIEN PENANGGUNG JAWAB PASIEN
Nama :_______________________ Nama :_______________________
Umur :_______________________ Umur :_______________________
Agama :_______________________ Agama :_______________________
Pendidikan :_______________________ Pendidikan :_______________________
Perkerjaan :_______________________ Perkerjaan :_______________________
Status Pernikahan :_______________________ Status Pernikahan :_______________________
Alamat :_______________________ Alamat :_______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________
_______________________ _______________________

RIWAYAT KESEHATAN

ANAMNESA DAN KELUHAN UTAMA

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Penyakit dahulu :____________________________________________________________________
Perlukaan :____________________________________________________________________
Di rawat di RS :____________________________________________________________________
Alergi obat/makanan : _______________________________________________________________
Obat-obatan yang telah dikonsumsi :
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
RIWAYAT KELUARGA
 Hipertensi  Penyakit pembuluh darah
 Diabetes Militus  Penyakit Darah
 Lain-lain
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

PEMERIKSAAN FISIK FOKUS (SISTEM TERKAIT)

Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
Intervensi :

Implementasi
Waktu :
Evaluasi

Perawat : Tanda Tangan :