SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : KAYEM
Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 15 Juli 1943
Alamat : Desa Kedungjaran RT 005 RW 003 Kecamatan Sragi
Kabupaten Pekalongan
NIK : 3326105507430017

Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Bersamaan dengan surat ini memberikan kuasa kepada :

Nama : DEWI SUMARNI

Tempat Tanggal Lahir : Pekalongan, 11 September 1994
Alamat : Desa Kedungjaran RT 005 RW 003 Kecamatan Sragi
Kabupaten Pekalongan
NIK : 3326105109940005

Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

Dengan ini saya selaku Pemberi Kuasa memberikan kuasa kepada cucu saya yang bernama Dewi
Sumarni untuk mengambil berkas-berkas jaminan di Bank BTPN Pekalongan yang pernah
dijaminkan di Bank tersebut. Hal-hal serta segala risiko yang mana disebabkan oleh surat kuasa ini
akan menjadi tanggung jawab dari Pemberi Kuasa sepenuhnya.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kedungjaran, ……, ………… 2021

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

DEWI SUMARNI KAYEM

Mengetahui,
Kepala Desa Kedungjaran

IDA BAGUS SANUBARI, S.Pd