SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU BERSALIN

Tanggal Masuk RS : 04 Mei 2021 Jam : 14.00 WIB

No Register : 1876309
Anamnesa datang : Post Partum Spontan
Tanggal 05 Mei 2021 Pukul 14.00

I. IDENTITAS / BIODATA
Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. A
Umur : 28 Umur : 32
Suku / Bangsa : Indonesia Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wirausaha
Alamat Rumah : Jl, Cendana RT 02 RW Alamat Kantor : Jl, Cendana RT 02 RW 02,
02, Tunggulsari Tunggulsari Kecamatan
Kecamatan Kedungwaru Kedungwaru Kabupaten
Kabupaten Tulungagung Tulungagung

II. DATA SUBYEKTIF

1. Keluhan utama :
Pada saat pengkajian tanggal 19 Mei 2016 klien mengatakan nyeri di bagian perut. Klien mengatakan
nyeri seperti diremas-remas, nyeri yang dirasakan hanya pada daerah perut bagian bawah dengan
skala nyeri 5, nyeri yg dirasakan hilang timbul, nyeri bertambah jika klien beraktifitas dan nyeri
berkurang jika klien beristirahat. Klien mengatakan lama nyeri yang dirasakan ±1 menit dengan
waktu yang tidak menentu.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Sampai sekarang pasien tidak pernah menderita penyakit yang serius dan tidak memiliki riwayat
penyakit keluarga.
3. Riwayat Menstruasi :
Menarche : Umur 12 Th  Teratur / tdk teratur : Teratur
Siklus : 28 – 30 hari  Lamanya : 7 hari

Banyaknya : 80 cc/Hari  HPHT : 01 Mei 2021

Dismenorhea : Tidak pernah  TP : 37 Minggu

: 37 Minggu
 Umur Kehamilan

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

4. Riwayat Perkawinan :
 Status perkawinan : Kawin 1 kali
 Kawin I : Umur 25 tahun
Umur suami : 29 tahun
Lamanya : 3 tahun
Anak : 1 orang

 Kawin II : Umur - tahun

Umur suami : - tahun

Lamanya :-

Anak : - orang

5. Riwayat Persalinan :
( G …………….P ……………….A…………………)

Tanggal Anak
Umur Jenis Tempat Keadaaan
No / Tahun Penolong Nifas
Kehamilan Persalinan Partus BB PB Hidup/Mati sekarang
Partus
1. 04 Mei 37 Normal RSUD Dr. Bidan 2,5 51 Hidup 6 Bebaring
2021 Minggu Iskak Kg cm Minggu Lemah
Tulungagung

6. Riwayat Kehamilan Sekarang :

a. Hamil Muda :
 ANC :9X
 Imunisasi TT :1X I tanggal : 20 Januari 2018 II tanggal : -
 Keluhan : Tidak ada
b. Hamil Tua :
 Keluhan pusing : Tidak ada
 Sakit kepala : Tidak ada
 Perdarahan Pervag : Tidak ada

7. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien sebelumnya tidak memiliki keluhan riwayat penyakit serius.
8. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
Paaien tidak memiliki penyakit yang serius di masa lalu
9. Riwayat Psikososial :

Pasien tidak pernah menglami gangguan psikososial

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 2

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

10. Latar Belakang Budaya Khususnya Keluarga :

Keluarga pasien dan pasien tidak mempercayai budaya spiritual

11. Genogram :

III. DATA OBYEKTIF

Pemeriksaan Umum

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 3

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

BB/Tb : …………, Nadi …………, Tekanan darah : ………….mmHg, RR : ……….. Suhu : ………
Inspeksi :
A. Rambut : ……………………………………………………
B. Muka
 Chloasma gravidarum : ……………………………………………………
 Conjungtiva : ……………………………………………………

 Sklera : ……………………………………………………

C. Mulut
 Gigi / Caries : ……………………………………………………
: ……………………………………………………
 Stomatitis
: ……………………………………………………
 Bibir kering
: ……………………………………………………
 Lidah pucat
D. Leher
: ……………………………………………………
 Pembesaran vena jugularis
: ……………………………………………………
 Pembesaran kelenjar thyroid
: ……………………………………………………
 Pembesaran kelenjar getah bening
E. Payudara
 Bentuk : ……………………………………………………
 Areola : ……………………………………………………

 Puting susu : ……………………………………………………

 Keluaran : ……………………………………………………

F. Perut
: ……………………………………………………
 Pembesaran
: ……………………………………………………
 Striae
: ……………………………………………………
 Linea
: ……………………………………………………
 Luka parut
G. Vulva
: ……………………………………………………
 Warna
: ……………………………………………………
 Luka
: ……………………………………………………
 Keluaran
: ……………………………………………………
 Varices : ……………………………………………………
 Oedema : ……………………………………………………
 Kelainan
H. Anus
 Hemoroid : ……………………………………………………
I. Ekstremitas atas dan bawah
 Varices : ……………………………………………………

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 4

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 Oedema : ……………………………………………………
Palpasi

Leopold I :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold II :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold III :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Leopold IV :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………

Auskultasi :
 Cortenoen / DJJ
 Teratur
Perkusi :
 Reflek Patella
Pemeriksaan Panggul luar :
 Distantia Spinarum ( DS )
 Distantia Cristarum ( DC )
 Boudeloque
 Lingkar Panggul
Pemeriksaan Laboratorium :
 Darah : HB
WR
VDRL
 Urine : Albumin
Reduksi
Pemeriksaan Penunjang Lain :
 USG
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………………………..
: ………………………………………………………………………………...
: ………………………………………………………………………………...
: …………………………………………………………………………………

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 5

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

 NST
 Rotgen Foto
Pemeriksaan Khusus :
Vagina Toucher ( Tanggal : …………………………… Jam : ………………………. )
Pembukaan ………….. cm, effacement ………….. %, Konsistensi ………………, Ketuban ……………….
Presentasi ……………….., Denominator ………………………, Hodge …………………………………….

LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN

Kala I

TGL / JAM HIS DJJ S/N/T KETERANGAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 6

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala II

TANGGAL /
KETERANGAN
JAM

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 7

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

PENILAIAN APGAR SKOR

KATEGORI 1 MENIT 5 MENIT

1. Warna Kulit
2. Frekuensi Nadi
3. Rekasi Rangsangan
4. Tonus Otot
5. Pernafasan

Kala III

TGL/JAM KETERANGAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 8

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Kala IV :
Tanggal : ………………………………………. Jam : ……………………………………….
TFU : ………………………………………………………………………………………
Kontraksi Uterus : ……………………………………………………………………………………….
Perdarahan : ……………………………………………………………………………………….
Kandung Kemih :
Tanda – tanda vital :
Nadi : …………… Tekanan Darah: ……………….. mmHg RR : ……………… Suhu : ………………..

Pembimbing Praktek Mahasiswa

( ………………………………. ) ( …………………………. )

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 9

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

ANALISA DATA

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

KELOMPOK DATA MASALAH KEMUNGKINAN PENYEBAB

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 10

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………….

Umur : ………………………….
No. Register : ………………………….

TANGGAL TANGGAL TANDA

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 11

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ………………………………………….

Umur : …………………………………………
No. Register : ………………………………………….

DIAGNOSIS
No LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI) RASIONAL
KEPERAWATAN

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 12

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 13

 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : ……………………………. Kasus :………………………………….

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN

Formulir Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 14

STIKes Hutama Abdi Husada Tulungagung

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………….
Sasaran : ………………………….
Ruang : ………………………….

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

Tulungagung, …………………………………………

________________________________

Asuhan Keperawatan pada Ibu Bersalin Page 15