SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

“HUTAMA ABDI HUSADA”

Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : …………………………………… Jam : ……………

Tanggal Masuk : …………………………………… No. reg : ……………
Ruangan / Kelas : ……………………………………
No. Kamar : ……………………………………
Diagnosa Masuk : ……………………………………
Diagnosa Medis : ……………………………………

I. IDENTITAS
1. Nama : ………………………………………………….
2. Umur : ………………………………………………….
3. Jenis Kelamin : ………………………………………………….
4. Agama : ………………………………………………….
5. Suku / Bangsa : ………………………………………………….
6. Bahasa : ………………………………………………….
7. Pendidikan : ………………………………………………….
8. Pekerjaan : ………………………………………………….
9. Alamat : ………………………………………………….
10. Alamat yg mudah dihubungi : ………………………………………………….
11. Ditanggung oleh : Askes / Astek / Jamsostek / JPS / Sendiri
II. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN
1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit :
………………………………………………………………………………….
b. Keluhan Utama :
…………………………………………………………………………...…….
2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :
…………………....................................................................................................
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

ASKEP KMB
 3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
III. POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

A. Pola Tidur / Istirahat

1. Waktu Tidur ………………………………… .
………………………………… ……………………………
2. Waktu Bangun ………………………………… ………………….
………………………………… ……………………………
3. Masalah Tidur ………………………………… ……………………………
………………………………… ……………………………
4. Hal-hal yang ………………………………… ……………………………
mempermudah tidur ………………………………… ……………………………
………………………………… ……………………………
5. Hal-hal yang ………………………………… ……………………………
mempermudah pasien ………………………………… ……………………………
terbangun ………………………………… …………………………….
.............................................
................

B. Pola Eliminasi
1. B A B
- Warna ………………………………… ……………………………
- Bau ………………………………… ……………………………
- Konsistensi ………………………………… ……………………………
- Jumlah ………………………………… ……………………………
- Frekwensi ………………………………… ……………………………
- Kesulitan BAB ………………………………… ……………………………
- Upaya mengatasi ………………………………… ……………………………

2. B A K
- Warna ………………………………… ………….............................
- Bau …………...................................... .............................................
- Konsistensi ...................................................... .............................................
- Jumlah ...................................................... .............................................
- Frekwensi ...................................................... .............................................
- Kesulitan BAK ...................................................... .............................................
- Upaya mengatasi ...................................................... .............................................

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan ………………………………… .............................................
- Frekwensi ………………………………… .............................................
- Jenis ………………………………… .............................................
- Diit ………………………………… .............................................
- Pantangan ………………………………… .............................................
- Yang Disukai ………………………………… .............................................
- Yang Tdk disukai ………………………………… .............................................
- Alergi ………………………………… .............................................
ASKEP KMB
 - Masalah makan ………………………………… .............................................
- Upaya mengatasi ………………………………… .............................................

2. Minum
- Frekwensi ………………………………… .............................................
- Jenis ………………………………… .............................................
- Diit ………………………………… .............................................
- Pantangan ……………………………....... .............................................
- Yang Disukai .................................................... .............................................
- Yang Tdk disukai ………………………………… .............................................
- Alergi ………………………………… .............................................
- Masalah minum ………………………………… .............................................
- Upaya mengatasi ………………………………… .............................................

D. Kebersihan diri / personal

hygiene :
1. Mandi ………………………………… .............................................
2. Keramas ………………………………… .............................................
3. Pemeliharaan gigi dan ………………………………… .............................................
mulut ………………………………… .............................................
4. Pemeliharaan kuku ……………….................... .............................................
5. Ganti pakaian …….............................................. .............................................
..........

E. Pola Kegiatan / Aktifitas ………………………………… .............................................

Lain ………………………………… .............................................
………………………………… .............................................
………………………............... .............................................

F. Kebiasaan
- Merokok ...................................................... .............................................
- Alkohol ...................................................... .............................................
- Jamu, dll ...................................................... .............................................

IV. DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
……………………………………………………………................................................
B. Orang yang paling dekat dengan klien :
……………………………………………………………................................................
C. Rekreasi
Hobby : …………………………………………………………………………...............
Penggunaan Waktu Senggang :
……………………………………………………………………....................................
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit :
…………………………………………………………………….....................................
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial :
………………………………………………....................................……………………
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan :
......................................……………………………………………………………………

V. KONSEP DIRI
A. Gambaran Diri
.............................................................................................................................................
B. Harga Diri
.............................................................................................................................................
C. Ideal Diri
.............................................................................................................................................
D. Identitas Diri
.............................................................................................................................................

ASKEP KMB
 E. Peran
.............................................................................................................................................

VI. DATA SPIRITUAL

A. Ketaatan Beribadah :
………………………....................................……………………………………………
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
……………………………………………….....................................……………………
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
……………………………………………………………………....................................

VII. PEMERIKSAAN FISIK

A. Kesan Umum / Keadaan Umum
……………………………………………………………………....................................
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : …………………. Nadi : ………………….
Tekanan darah : …………………. Respirasi : ………………….
Tinggi Badan : …………………. Berat Badan : ………………….
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : ………………………………………………….
Ubun-ubun : ………………………………………………….
Kulit kepala : ………………………………………………….
b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut :
………………………………………………………………................................
Bau : ………………………………………………………….
Warna : ………………………………………………………….
c. Wajah
Warna Kulit : ………………………………………………….
Struktur Wajah : ………………………………………………….
2. Mata
a.
Kelengkapan dan kesimetrisan :
................…………………………………………………………………………
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
………….............…………………………………………………………………
c. Konjuctiva dan sklera :
…..……………………………………………………………………..............…
d. Pupil :
…………………………………………………………………………….............
e. Kornea dan iris
……………………............………………………………………………………
f. Ketajaman penglihatan / visus:
…………………………………………………………………………….............
g. Tekanan bola mata :
…………………………………………………………………………….............
3. Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi :
…………………………………………………………………………….............
b. Lubang Hidung :
ASKEP KMB
 ……………………………………………………………………………..............
c. Cuping hidung :
…………………………………………………………………………….............
4. Telinga
a. Bentuk telinga : …………………………………………………
Ukuran telinga : …………………………………………………
Ketenggangan telinga : …………………………………………………

b. Lubang telinga :
……………………………………………………………………………..............
c. Ketajaman pendengaran :
……………………………………………………………………………..............
5. Mulut dan faring
a. Keadaan bibir :
……………………………………………………………………………..............
b. Keadaan gusi dan gigi :
..............……………………………………………………………………………
c. Keadaan lidah :
………….............…………………………………………………………………
d. Orofarings :
………………………….............…………………………………………………
6. Leher
a. Posisi trakhea : …………………………………………………
b. Tiroid : …………………………………………………
c. Suara : …………………………………………………
d. Kelenjar Lymphe : …………………………………………………
e. Vena jugularis : …………………………………………………
: …………………………………………………
f. Denyut nadi coratis : …………………………………………………
: …………………………………………………
D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit )
a. Kebersihan : …………………………………………………
b. Kehangatan : …………………………………………………
c. Warna : …………………………………………………
d. Turgor : …………………………………………………
e. Tekstur : …………………………………………………
f. Kelembaban : …………………………………………………
g. Kelainan pada kulit : …………………………………………………
: …………………………………………………
E. Pemeriksaan payudara dan ketiak
a. Ukuran dan bentuk payudara :
…………………………………………………..............……………………………..
b. Warna payudara dan areola :
……………………………………………………..……………...........…………….
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :
……………………….................……………………………………………………..
d. Axila dan clavicula :
…………..............……………………………………………………………………..
ASKEP KMB
F. Pemeriksaan Thorak / dada
1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : …………………………………………………
b. Pernafasan
Frekwensi : …………………………………………………
Irama : …………………………………………………
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas :
…………………………..................………………………………………
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) :
…………………………………………….............………………………………..
b. Perkusi :
……………………………………………………………………………..............
c. Auskultasi
Suara Nafas :
…………………………………………………………………………….. .............
Suara Ucapan :
..............……………………………………………………………………..............
Suara Tambahan :
……………………………………………………………………………................
3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : …………………………………………………
- Ictus cordis : …………………………………………………
b. Perkusi
Batas-batas jantung :
….............…………………………………………………………………………
…………..............…………………………………………………………………
c. Auskultasi
- Bunyi jantung I : …………………………………………………
- Bunyi jantung II : …………………………………………………
- Bunyi jantung Tambahan : ............................................................................
- Bising / Murmur : …………………………………………………
- Frekwensi denyut jantung : …………………………………………............

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk abdomen : ………………………………………………….............
- Benjolan / Massa : ………………………………………………….............
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen
…………………………………………………………………………..............
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : ……………………………………
- Bunyi jantung Anak / BJA : …………………………………………
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : …………………………………………………
- Benjolan / massa : …………………………………………………
- Tanda-tanda ascites : …………………………………………………
- Hepar : …………………………………………………
- Lien : …………………………………………………
- Titik Mc. Burne : …………………………………………………
d. Perkusi
- Suara Abdomen
………………………………………………………………………….............…...
- Pemeriksaan Ascites
…………………………………………………………………………….................

ASKEP KMB
 H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya
1. Genetalia
a. Kelainan – kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
……………………………………………………………………………
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus :
……………………………………………………………………………
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum :
……………………………………………………………………………

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot :
………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Oedem :
………………………………………………………………………………..
c. Kekuatan Otot :
………………………………………………………………………………..
d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
………………………………………………………………………………..

J. Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
………………………………………………………………………………..
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
………………………………………………………………………………..
3. Syaraf otak( Nervus cranialis ) :
………………………………………………………………………………..
4. Fungsi Motorik :
………………………………………………………………………………..
5. Fungsi Sensorik :
………………………………………………………………………………..
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis
……………………………………………………………………………
b. Refleks Patologis
……………………………………………………………………………

K. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi Emosi / Perasaan
………………………………………………………………………………..
b. Orientasi
………………………………………………………………………………..
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
………………………………………………………………………………..
d. Motivasi ( Kemauan )
………………………………………………………………………………..
e. Persepsi
………………………………………………………………………………..
f. Bahasa
……………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : …………………………………………………………………
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
1. Laboratorium
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
ASKEP KMB
 2. Rontgen
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

3. E C G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
4. U S G
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
......................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................

Mahasiswa

____________________________
NIM.

ASKEP KMB
 ANALISA DATA
Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1. Data Subjektif Nyeri akut

1. P : Pasien mengeluh nyeri pada

sekeliling area luka bekas
operasi. 2. Q : Pasien
mengatakan nyeri terasa seperti
tertusuk-tusuk jarum. 3. R :
Pasien mengeluh nyeri pada
bagian belakang telinga sebelah
kanan. 4. S : Skala nyeri 6 5. T :
Pasien mengatakan nyeri terasa
hilang timbul. 6. Keluarga
mengatakan pasien sering
terbangun namun dapat tertidur
lagi.

Data Objektif
1. Pasien tampak meringis. 2.
Pasien tampak bersikap
protektif terhadap nyeri. 3.
Pasien tampak gelisah. 4.
Pasien tampak berkeringat
berlebihan. 5. Tanda – tanda
vital N : 98x /i RR : 22x / i

2. Data Subjektif Hipertemia

1. Keluarga mengatakan pasien
deman naik turun sejak 3hari yang
lalu

Data Objektif 1. Kulit pasien

teraba hangat 2. Pasien tampak
berkeringat berlebihan. 3. Mukosa
bibir kering 4. Tanda – tanda vital
S : 38,1ºC

Risiko Infeksi
Data Subjektif
3
1. Keluarga mengatakan ada luka
bekas operasi dibagian belakang
telinga sebelah kanan. 2. Keluarga
mengatakan luka masih basah dan
terdapat nanah. Efek prosedur
invasif Infeksi71 3. Keluarga
mengatakan luka terpasang perban
dan kondisi perban basah. 4.
Keluarga mengatakan luka jahitan
belum dilakukan perawatan luka.

Data Objektif
1. Tampak ada luka insisi pada
bagian belakang telinga sebelah
ASKEP KMB
 kanan dengan jumlah jahitan 1,
panjang ±3 cm dan kedalaman ±1
cm. 2. Luka tampak masih basah,
terdapat pus dan tidak ada
nekrotik. 3. Luka tampak
terpasang perban dan kondisi
perban masih tampak basah. 4.
Hasil pemeriksaan laboratorium
WBC : 15.77 gr/dl

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….

Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

ASKEP KMB
 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik dibuktikan dengan
mengeluh nyeri, meringis, gelisah, sulit tidur, diaforesis.

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit dibuktikan dengan suhu tubuh

diatas nilai normal, kulit merah, kulit terasa hangat.

Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif.

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ……………………………….
Umur : ……………………………….
No. Register : ……………………………….
DIAGNOSA
NO LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
KEPERAWATAN
Nyeri akut berhubungan dengan Setelah dilakukan intervensi Manajemen nyeri
1. agen pencedera fisik dibuktikan selama 3x24 jam diharapkan Observasi : 1. Identifikasi lokasi,
dengan mengeluh nyeri,
ASKEP KMB
 meringis, gelisah, sulit tidur,
diaforesis.
tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil : -
Keluhan nyeri menurun -
Meringis menurun - Sikap
protektif menurun - Gelisah
menurun - Kesulitan tidur
menurun
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri. 2.
Identifikasi skala nyeri.
Terapeutik : 1. Berikan teknik
relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri. 2. Kontrol
lingkungan yang memperberat rasa
nyeri. 3. Fasilitasi istirahat dan tidur.
Edukasi : 1. Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu nyeri. 2. Anjurkan
memonitor nyeri secara mandiri. 3.
Anjurkan menggunakan ibuprofen
secara tepat. 4. Ajarkan teknik
relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi : 1. Kolaborasi pemberian
ibuprofen.

Hipertermia berhubungan dengan

2. proses penyakit dibuktikan
dengan suhu tubuh diatas nilai Setelah dilakukan tindakan
normal kulit merah, kulit terasa keperawatan selama 3x24
hangat. jam diharapkan
termoregulasi membaik
dengan kriteria hasil: -
Menggigil menurun - Suhu
tubuh membaik - Suhu kulit
membaik
Manajemen hipertermia
Observasi : 1. Identifikasi penyebab
hipertermia. 2. Monitor suhu tubuh.
Terapeutik : 1. Longgarkan atau
lepaskan pakaian. 2. Berikan cairan
oral. 3. Lakukan pendinginan
eksternal (kompres)
Edukasi : 1. Anjurkan tirah baring
Kolaborasi : 1. Pemberian obat
ibuprofen.

Infeksi dibuktikan dengan efek

3. prosedur invasif.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan tingkat
infeksi menurun dengan
kriteria hasil: - Demam
menurun - Kemerahan
menurun - Nyeri menurun -
Bengkak menurun
Perawatan Area Insisi
Observasi : 1. Periksa lokasi insisi
adanya kemerahan, bengkak atau
tanda-tanda dehisen atau eviserasi. 2.
Monitor proses penyembuhan area
insisi. 3. Monitor tanda dan gejala
infeksi.
Terapeutik : 1. Ganti balutan luka
sesuai jadwal.
Edukasi : 1. Jelaskan prosedur kepada
pasien, dengan menggunakan alat
bantu. 2. Ajarkan meminimalkan
tekanan pada tempat insisi. 3. Ajarkan
cara merawat area insisi.

ASKEP KMB
ASKEP KMB
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : …………………………….. Umur : …………………………….. No. Register : …………………………….. Kasus : ……………………………..

TANGGAL/ TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. DX IMPLEMENTASI EVALUASI
JAM TANGAN JAM TANGAN
1. Nyeri akut Rabu 09-10-19 Manajemen nyeri 14.00 WIB Subjektif : 1. Keluarga mengatakan An. A sering
09.30 Observasi : 1. Mengidentifikasi nyeri diarea luka mengeluh nyeri pada bagian bekas operasi.
09.33 operasi, nyeri terasa seperti tertusuk jarum, nyeri P : nyeri di area luka operasi.
09.35 berada di belakang telinga sebelah kanan, nyeri Q : seperti tertusuk-tusuk jarum
09.39 terasa hilang timbul. 2. Mengukur skala nyeri R : nyeri di belakang telinga sebelah kanan.
09.40 dengan instrumen Visual Analog Scale : nyeri S : skala nyeri 5
09.42 sedang. T : hilang timbul.
Terapeutik : 3. Mengkontrol lingkungan dengan 2. Keluarga mengatakan sudah melakukan teknik
membatasi tamu. 4. Memfasilitasi istirahat dengan relaksasi napas dalam.
posisi semi fowler. Objektif : 1. Pasien tampak meringis. 2. Pasien
Edukasi : 5. Mengajarkan teknik relaksasi napas tampak melakukan teknik relaksasi napas dalam. 3.
dalam untuk mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi : 6. Pasien tampak duduk dengan posisi semi fowler. 4.
Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari dengan dosis Pasien tampak tidak nyaman karena nyeri. 5. RR 22
200mg melalui oral. x/ menit
Analisis : Tingkat nyeri An. A sedang
Planning : Intervensi 1,2,3,4,5,6 dilanjutkan 1.
Mengukur lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dengan cara memeriksa
luka pasien. 2. Mengukur skala nyeri dengan teknik
skala nyeri numerik. 3. Mengkontrol lingkungan
dengan membatasi tamu. 4. Memfasilitasi istirahat
dengan posisi semi fowler. 5. Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri.
6. Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari dengan
dosis 200mg melalui oral.

2. Hipertermi Rabu 09-10-19 Manajemen hipertermia Observasi : 1. Mengukur Subjektif : 1. Keluarga mengatakan badan An. A
09.50 suhu tubuh dibagian aksila. Terapeutik : 2. masih panas tinggi. 2. Keluarga mengatakan An. A

ASKEP KMB
 09.52 Melonggarkan pakaian pasien. 3. Memberikan
09.55 cairan oral (banyak minum air putih). 4. Melakukan
09.57 pendinginan eksternal dengan menggunakan
09.59 kompres air hangat. Edukasi : 5. Menganjurkan tirah
10.12 baring miring kanan kiri). Kolaborasi : 6.
Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari dengan dosis
200mg melalui oral.
tidak mau dilonggarkan bajunya. 3. Keluarga
mengatakan An. A sudah diberikan kompres hangat.
4. Keluarga mengatakan An. A mau minum air
putih namun hanya sedikit. 5. Keluarga mengatakan
An. A nyaman dengan tidur miring ke kanan dan
kiri. Objektif : 1. Kulit pasien teraba hangat.
2. Pasien tampak terbaring. 3. Pasien tampak
nyaman saat dikompres 4. Pasien tampak minum
obat ibuprofen 5. S : 38,0ºC Analisis :
Termoregulasi An. A sedang Planning : Intervensi
1,2,3,4,5,6 dilanjutkan 1. Mengukur suhu tubuh
dibagian aksila. 2. Melonggarkan pakaian pasien. 3.
Memberikan cairan oral (banyak minum air putih).
4. Melakukan pendinginan eksternal dengan
menggunakan kompres air hangat. 5. Menganjurkan
tirah baring (miring kanan kiri). 6. Membemberian
obat ibuprofen 3x1 hari dengan dosis 200mg
melalui oral.

Subjektif : 1. Keluarga mengatakan luka An. A

3. Risiko infeksi Rabu 09-10-19 Perawatan Area Insisi Observasi : 1. Memonitor
10.05 adanya gatal, kemerahan, sakit, bengkak, panas.
10.07 Terapeutik : 2. Mengganti balutan luka sesuai
10.09 jadwal. Edukasi : 3. Menjelaskan tujuan dan
10.11 manfaat dilakukan perawatan luka kepada pasien. 4.
10.13 Mengajarkan untuk tidak memegang dan menekan
area luka. 5. Mengajarkan cara merawat area luka.
terpasang perban dan kondisi perban basah. 2.
Keluarga mengatakan An. A sering memegang dan
menekan luka nya. Objektif : 1. Tampak luka
terpasang perban dan kondisi perban masih tampak
basah. 2. Kulit sekitar area luka post operasi tampak
kemerahan. Analisis : Tingkat infeksi An. A sedang
Planning : Intervensi 1,2,3,4 dilanjutkan 1.
Memonitor adanya gatal, kemerahan, sakit,
bengkak, panas. 2. Mengganti balutan luka sesuai
jadwal. 3. Menjelaskan tujuan dan manfaat
dilakukan perawatan luka kepada pasien. 4.
Mengajarkan untuk tidak memegang dan menekan
area luka.

Subjektif : 1. Keluarga mengatakan An. A masih

sering mengeluh nyeri namun tidak seperti kemarin.
1. Nyeri akut Kamis 10-10-19 Manajemen nyeri Observasi 1. Mengidentifikasi P : nyeri di area luka operasi. Q : seperti ditusuk-
08.10 08.13 nyeri diarea luka operasi, nyeri terasa seperti tusuk jarum R : nyeri di belakang telinga sebelah
08.15 08.19 tertusuk jarum, nyeri berada di belakang telinga kanan. S : skala nyeri 3 T : hilang timbul 2.
ASKEP KMB
 08.20 08. 22 sebelah kanan, nyeri terasa hilang timbul. 2.
Mengukur skala nyeri dengan instrumen Visual
Analog Scale : nyeri sedang. Terapeutik : 3.
Mengkontrol lingkungan dengan membatasi tamu.
4. Memfasilitasi istirahat dengan posisi semi fowler.
Edukasi 5. Mengajarkan teknik relaksasi napas
dalam untuk mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi : 6.
Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari dengan dosis
200mg melaului oral.
2. Hipertemia Kamis 10-10-19 Manajemen hipertermia Observasi : 1. Mengukur
08.30 08.32 suhu tubuh dibagian aksila. Terapeutik : 2.
08.35 08.37 Melonggarkan pakaian pasien. 3. Memberikan
08.38 08.41 cairan oral (banyak minum air putih). 4. Melakukan
pendinginan eksternal dengan menggunakan
kompres air hangat. Edukasi : 5. Menganjurkan tirah
baring (miring kanan kiri). Kolaborasi : 6.
Membemberian obat ibuprofen 3x1 hari dengan
dosis 200mg melalui oral.
3. Risiko infeksi Kamis 10-10-19 Perawatan Area Insisi Observasi : 1. Memonitor
Keluarga mengatakan An. A sudah melakukan
teknik relaksasi napas dalam. 3. Keluarga
mengatakan hanya menerima 2 tamu. Objektif : 1.
Pasien tampak meringis. 2. Pasien tampak lebih
tenang. 3. Pasien tampak nyaman duduk dengan
posisi semi fowler.
4. RR 22x/menit Analisis : Tingkat nyeri An. A
cukup menurun Planning : Intervensi 2,3,4,5,6
dilanjutkan 1. Mengukur skala nyeri dengan teknik
skala nyeri numerik. 2. Mengkontrol lingkungan
dengan membatasi tamu. 3. Memfasilitasi istirahat
dengan posisi semi fowler. 4. Mengajarkan teknik
relaksasi napas dalam untuk mengurangi rasa nyeri.
Kolaborasi : 5. Memberikan obat ibuprofen 3x1 hari
dengan dosis 200mg melalui oral.
Subjektif : 1. Keluarga mengatakan badan An. A
panas nya sudah mulai turun. 2. Keluarga
mengatakan An. A mau dilonggarkan bajunya. 3.
Keluarga mengatakan An. A sudah diberikan
kompres hangat. 4. Keluarga mengatakan An. A
sudah mulai banyak minum air putih. 5. Keluarga
mengatakan An. A nyaman dengan tidur miring ke
kanan dan kiri. Objektif : 1. Pasien tampak
terbaring. 2. Badan pasien tidak terlalu hangat. 3.
Pasien tampak nyaman saat dikompres 4. Pasien
tampak minum obat ibuprofen tepat waktu. 5. S :
37,7ºC Analisis : Termoregulasi An. A cukup
membaik Planning : Intervensi 1,3,4,6 dilanjutkan
1. Mengukur suhu tubuh dibagian aksila. 2.
Memberikan cairan oral (banyak minum air putih).
3. Melakukan pendinginan eksternal dengan
menggunakan kompres air hangat. 4.
Membemberian obat ibuprofen 3x1 hari dengan
dosis 200mg melalui oral.
Subjektif : 1. Keluarga mengatakan luka An. A
terpasang perban dan kondisi perban mulai
mengering. 2. Keluarga mengatakan An. A tidak
ASKEP KMB
 08.43 08.45 adanya gatal, kemerahan, sakit, bengkak, panas.
08.47 08.49 Terapeutik : 2. Mengganti balutan luka sesuai
jadwal. Edukasi :
. Menjelaskan tujuan dan manfaat dilakukan
perawatan luka kepada pasien. 4. Mengajarkan
untuk tidak memegang dan menekan area luka
1. Nyeri akut Jum’at 11-10-19 Manajemen nyeri Observasi : 1. Mengukur skala
08.10 08.13 nyeri dengan instrumen Visual Analog Scale : nyeri
08.15 08.19 ringan. Terapeutik : 2. Mengkontrol lingkungan
08.21 dengan membatasi tamu. 3. Memfasilitasi istirahat
dengan posisi semi fowler. Edukasi : 4.
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri. Kolaborasi : 5. Memberikan
obat ibuprofen 3x1 hari dengan dosis 200mg
melalui oral.
2. Hipertermi Jum’at 11-10-19 Manajemen hipertermia Observasi : 1. Mengukur
08.30 08.32 suhu tubuh dibagian aksila. Terapeutik : 2.
08.35 08.37 Memberikan cairan oral (banyak minum air putih).
3. Melakukan pendinginan eksternal dengan
menggunakan kompres air hangat. Kolaborasi : 4.
Membemberian obat ibuprofen 3x1 hari dengan
dosis 200mg melalui oral
lagi memegang dan menekan luka nya. Objektif : 1.
Tampak luka terpasang perban dan kondisi perban
mulai mengering. 2. Kulit sekitar area luka post
operasi tampak kemerahan. Analisis : Tingkat
infeksi An. A cukup membaik Planning : Intervensi
1,2,4 dilanjutkan 1. Memonitor adanya gatal,
kemerahan, sakit, bengkak, panas. 2. Mengganti
balutan luka sesuai jadwal. 3. Mengajarkan untuk
tidak memegang dan menekan area luka.
Subjektif : 1. Keluarga mengatakan An. A sudah
jarang mengeluh nyeri. P : nyeri di area luka
operasi. Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk jarum R :
nyeri di belakang telinga sebelah kanan. S : skala
nyeri 1 T : hilang timbul. 2. Keluarga mengatakan
An. A sudah dapat bermain. Objektif : 1. Pasien
tampak lebih rileks. 2. Pasien tampak bermain dan
tertawa. Analisis : Tingkat nyeri An. A menurun
Planning : Intervensi 1,4,5 dilanjutkan 1. Mengukur
skala nyeri dengan teknik skala nyeri numerik. 2.
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri. 3. Memberikan obat
ibuprofen 3x1 hari dengan dosis 200mg melalui
oral.
Subjektif : 1. Keluarga mengatakan badan An. A
tidak panas lagi. 2. Keluarga mengatakan kompres
hangat mampu mengatasi demam An. A. 3.
Keluarga mengatakan An. A sudah banyak minum
air putih. Objektif : 1. Badan pasien tidak hangat. 2.
Pasien tampak minum obat ibuprofen tepat waktu.
3. S : 36,9ºC Analisis : Termoregulasi An. A
membaik Planning : Intervensi dihentikan
ASKEP KMB
3. Subjektif : 1. Keluarga mengatakan luka An. A
Risiko infeksi Jum’at 11-10-19 Perawatan Area Insisi Observasi : 1. Memonitor terpasang perban. 2. Keluarga mengatakan perban
08.43 08.45 adanya gatal, kemerahan, sakit, bengkak, panas. sudah diganti. 3. Keluarga mengatakan An. A tidak
08.47 Terapeutik : 2. Mengganti balutan luka sesuai lagi memegang dan menekan luka nya. Objektif : 1.
jadwal. Edukasi : Mengajarkan untuk tidak Tampak luka terpasang perban 2. Tampak luka
memegang dan menekan area luka. mulai mengering. 3. Kemerahan disekitar kulit area
luka tampak berkurang. Analisis : Tingkat infeksi
An. A membaik Planning : Intervensi 1,2,3
dilanjutkan 1. Memonitor adanya gatal, kemerahan,
sakit, bengkak, panas. 2. Mengganti balutan luka
sesuai jadwal. 3. Mengajarkan untuk tidak
memegang dan menekan area luka.

FORMAT PENYULUHAN KESEHATAN

Topik : ………………………………..
Sasaran : ………………………………..
Ruang : ………………………...……...

TUJUAN UMUM TUJUAN KHUSUS POKOK BAHASAN MATERI METODE AVA EVALUASI

ASKEP KMB
Setelah dilakukan Setelah dilakukanPencegahan dan a. Apa Definisi dariCeramah, diskusi, tanya Leaflet Keluarga mampu
penyuluhan tentang penanganan penyakit jawab mengulang informasi
penyuluhan tentang OMA (Otitis Medis
OMA (Otitis Medis OMA (Otitis Medis atau pendidikan
Akut) keluarga Tn. T OMA (Otitis MedisAkut) Akut) ? kesehatan yang
mampu memahami diberikan terkait dengan
Akut) pada keluarga b. Bagaimana
OMA (Otitis Medis OMA (Otitis Medis
Akut) Tn. T diharapkan Etiologi dari OMA Akut)
mampu : (Otitis Medis Akut)
a) Menjelaskan ?
definisi OMA c. Bagaimana
(Otitis Medis Patofisiolog dari
Akut) OMA (Otitis Medis
b) Menjelaskan Akut)
etiologi OMA d. Apa saja
(Otitis Medis Manifestasi Klinis
Akut) dari OMA (Otitis
c) Menjelaskan Medis Akut) ?
patofisiologi e. Bagaimana
OMA (Otitis Klasifikasi dari
Medis Akut) OMA (Otitis Medis
d) Menjelaskan Akut) ?
manifestasi f. Apa Komplikasi
klinis OMA dari OMA (Otitis
(Otitis Medis Medis Akut) ?
Akut)
e) Menjelaskan
klasifikasi dari
ASKEP KMB
 OMA (Otitis
Medis Akut)
f) Menjelaskan
komplikasi dari
OMA (Otitis
Medis Akut)

ASKEP KMB