SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
No. Telp. :
Alamat asal :
Alamat di Jogja :

Menyatakan akan patuh dan disiplin dalam melaksanakan protokol kesehatan di masa
adaptasi kebiasaan baru masa Pandemi Covid-19 yang menjadi ketentuan Satgas Covid-19
UNISA Yogyakarta selama melaksanakan kewajiban sebagai mahasiswa UNISA Yogyakarta
antara lain:
a. Melakukan isolasi/karantina mandiri sekurang-kurangnya 14 hari selama masa
Mitigasi Covid-19 setelah tiba di DIY dengan memastikan telah berkoordinasi dengan
pemilik kost/kontrakan di DIY dengan menunjukkan surat bukti hasil Rapid Test non
Reaktif.
b. Bersedia mengikuti ketentuan isolasi mandiri apabila memiliki hasil rapid test Reaktif
di kost/kontrakan masing-masing dengan sepengetahuan dan izin dari pemilik kost dan
pengurus RT setempat.
c. Bersedia melakukan perawatan apabila dinyatakan Test Swab PCR Positif dan
memiliki gejala sedang dan berat di fasilitas kesehatan di DIY yang dipilih
mahasiswa/keluarga atau mendaftar perawatan di Shelter Pesantren Covid-19 UNISA
dengan mengikuti ketentuan administrasi yang sudah ditetapkan masing-masing
fasilitas perawatan.
d. Menyatakan sanggup untuk mengikuti seluruh prosedur yang sudah ditetapkan oleh
UNISA dan lahan praktik, selama proses PKK dilahan praktik termasuk melakukan
upaya pencegahan terhadap tidak bepergian keluar kota tanpa adanya penugasan
utusan sebagai mahasiswa dari UNISA dan tetap tinggal di alamat DIY.

Muntilan,...............
Mengetahui, Mahasiswa
Ortu/Wali

....................... .........................