Tgl Lahir :

Nama :
Medrec :
(stiker pasien)

Diagnosa Medis Ruang/Kelas Dokter

FORMULIR SKRINING GIZI

ANTROPOMETRI DEWASA
BB : kg BBI : kg LLA : cm IMT : kg/m²
TB/TL : cm % LLA :
ANTROPOMETRI ANAK
BB : kg BBI : kg LLA : cm % DBW
TB/TL : cm Z-score
NO KRITERIA PENILAIAN SKOR
1 Skor status gizi
 Obesitas :2
 Overweight :1
 Nomal :0
 Underweight :1
 Gizi buruk :2
2 Skor pemeriksaan fisik klinis
 Sulit menelan : (Ya/Tidak)
 Sulit mengunyah : (Ya/Tidak)
 Mual : (Ya/Tidak)
 Muntah : (Ya/Tidak)
 Diare >3 hari : (Ya/Tidak)
 Oedema/organomegali : (Ya/Tidak)
Ket
a. Tidak semua : 0
b. Ya (1-3 item) : 1
c. Ya (4-6 item) : 2
3 Skor asupan makanan
 Asupan adekuat,tidak ada perubahan : 0
 Asupan defisit ringan ≤ 2minggu :1
 Asupan defisit berat ≥ 2 minggu :2
4 Skor kondisi khusus : 1
Pasien dengan kondisi seperti : kegawatan abdomen, penurunan kesadaran,gangguann pernafasan
berat,keganasan dengan komplikasi, diabetes mellitus, gagal ginjal, gagal jantung,luka bakar, sepsis, bedah
digestif, dll
TOTAL SKOR
Kesimpulan
 Total skor = 0 (Beresiko rendah, ulangi skrining setiap 14 hari)
 Total skor = 1 (Beresiko sedang, ulangi skrining setiap 7 hari)
 Total skor = 2 (Beresiko tinggi, lakukan asuhan gizi terstandar)