Keperawatan Paliatif

“ Kasus Askep Paliatif Pada Pasien Diabetes ”

Disusun Untuk Memenuhi Kelengkapan Tugas Mata Kuliah Keperawatan Ajal dan Paliatif

Oleh :

Fatia Ali (841418018)

Kelas A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2020
 KONSEP KEPERAWATAN

Kasus Diabetes

Ny. A berusia 45 tahun, dirawat dirumah sakit selama 3,5 bulan. Dari hasil observasi klien
mengeluh badannya terasa lemah, sering merasa haus, lapar, dan sering BAK. Dari hasil
pemeriksaan didapatkan kadar gula darah klien yaitu 300 mg/dL, dan terdapat luka gangrene dikaki
sebelah kiri yang sudah mengalami nekrotik dan sudah berbau yang disertai dengan nyeri (skala 7) dan
semakin parah serta tak kunjung sembuh yang membuat klien sulit untuk beraktivitas sehari-hari. Klien
merasa malu dengan kondisinya dan merasa tidak berguna lagi untuk keluarganya. Hasil pengkajian TD
130/80, Nadi 84x/mnt, pernapasan 24x/mnt, dan Suhu 36,7oC. Klien mengeluh khawatir dengan
penyakitnya serta merasa takut tidak diterima lagi oleh keluarganya. Klien mengatakan pasrah dan tidak
berdaya terhadap penyakitnya serta merasa diasingkan oleh orang terdekat. Klien tampak letih, cemas,
gelisah, frustasi serta sering terlihat menyendiri, sulit untuk berkomunikasi bahkan dengan keluarganya
sekalipun, kecuali dengan dokter dan perawat yang menanganinya.

A. PENGKAJIAN

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. A
Umur : 45 tahun
Agama : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Alamat : Tidak terkaji
Tanggal Masuk : Tidak terkaji
Tanggal Pengkajian : Tidak terkaji
No. Register : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
2. Status Kesehatan
1
 a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini) : Badan terasa lemah serta sering
merasa haus dan sering BAK.
2) Riwayat Kesehatan sekarang : Diabetes Mellitus
- P (Provokating) : Tidak terkaji
- Q (Quality) : Tidak terkaji
- R (Region) : Kaki kiri
- S (Skala) : 7 (berat)
- T (Time) : Tidak terkaji
b. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak terkaji
c. Riwayat kesehatan masa lalu : Tidak terkaji
d. Therapy : Tidak terkaji
e. Patologi klinis : Luka gangrene pada kaki kiri disertai nyeri dan
kadar gula darah tinggi.
3. Pemeriksaan Fisik Head To Toe
a. Respon pasien :
- Kesadaran : Compos Mentis (CM)
- Keadaan Umum : Klien tampak lemah dan letih
b. Tanda-tanda Vital :
TB/BB : Tidak terkaji
RR : 24x/mnt
Suhu : 39,70C
N : 84x/mnt
TD : 130/80mmHg
c. Keadaan fisik
1) Mata
a) Sklera : Tidak terkaji
b) Konjungtiva : Tidak terkaji
c) Pupil : Tidak terkaji
2) Telinga : Tidak terkaji
3) Hidung : Tidak terkaji
4) Mulut : Tidak terkaji
5) Leher : Tidak terkaji

2
 6) Dada/pernapasan : Tidak terakji
7) Jantung : Tidak terkaji
8) Paru-paru : Tidak terkaji
9) Abdomen : Tidak terkaji
10) Punggung : Tidak terkaji
11) Ekstermitas : Luka pada kaki kiri
12) Integumen : Terdapat luka gangrene pada kaki kiri yang disertai
nyeri.
4. Pola Kebutuhan Dasar
a) Pola persepsi dan manajemen kesehatan : Tidak terkaji
b) Pola nutrisi – metabolic : Sering merasa lapar dan haus
c) Pola eliminasi : Sering BAK
d) Pola aktivitas dan latihan : Tidak terkaji
e) Pola kognitif dan persepsi : Tidak terkaji
f) Pola konsep diri : Malu, takut, dan frustasi
g) Pola tidur dan istirahat : Tidak terkaji
h) Pola peran – hubungan : Tidak terkaji
i) Pola toleransi stress – koping : Pasrah dan Tidak berdaya
j) Pola nilai – kepercayaan : Tidak terkaji
5. Pemeriksaan penunjang : GDS 300mg/dL.
6. Penatalaksanaan : Pemberian Insulin.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Harga Diri Rendah Kronis (D.0086)

2. Ketidakberdayaan (D.0092)

3. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah (D.0027)

4. Ansietas (D.0080)

5. Nyeri Kronik (D. 0078)

6. Gangguan Integritas Kulit (D.0129)

3
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. SDKI SLKI SIKI

1. Tingkat Ansietas (L. 09093) Reduksi Ansietas (I. 09314)

Ansietas (D.0080) Setelah dilakukan Tindakan
Observasi :
Kategori : Psikologis keperawatan 3 x 24 jam masalah
ansietas pada klien dan keluarga - Identifikasi saat tingkat ansietas berubah
Subkategori : Integritas Ego
teratasi dengan kriteria hasil : - kemampuan mengambil keputusan
Definisi :
- Verbalisasi khawatir - Monitor tanda-tanda ansietas
Kondisi emosi dan pengalaman terhadap kondisi yang
Terapeutik :
subjektif individu terhadap objek yang dihadapi (menurun)
tidak jelas dan spesifikakibat antisipasi - Perilaku gelisah menurun - Temani pasien untuk mengurangi
bahaya yang memungkinkan individu - Pucat menurun kecemasan
lakukan tindakan untuk mengahadapi Dukungan Sosial (L.13113) - Pahami situasi yang membuat ansietas
ancaman. Setelah dilakukan Tindakan - Dengarkan dengan penuh perhatian
keperawatan 3 x 24 jam masalah - Gunakan pendekatan yang tenang dan
Penyebab :
ansietas pada klien teratasi dengan meyakinkan
1. Krisis situasional kriteria hasil : - Motivasi mengidentifikasi situasi yang
2. Kebutuhan tidak terpenuhi - Kemampuan meminta memicu kecemasan
3. Krisis maturasional bantuan pada orang lain - Diskusikan perencanaan realistis tentang
4. Ancaman terhadap konsep diri meningkat peristiwa yang akan datang
5. Ancaman terhadap kematian - Bantuan yang ditawarkan
4
 6. Kekhawatiran mengalami orang lain meningkat Edukasi :
kegagalan - Dukungan emosi yang
- Jelaskan prosedur, termasuk sensasi yang
7. Disfungsi sistem keluarga ditawarkan orang lain
mungkin dialami
8. Hubungan orang tua-anak tidak meningkat
- Informasikan secara factual mengenai
memuaskan - Jaringan social yang
diagnosis, pengobatan dan prognosis
9. Faktor keturunan (temperamen membantu meningkat
- Anjurkan keluarga untuk tetap Bersama
mudah teragitasi sejal lahir)
pasien
10. Penyalahgunaan zat
- Latih kegiatan pengalihan untuk
11. Terpapar bahaya lingkungan
mengurangi ketegangan
(mis. toksin,volutan, dan lain-
- Latih teknik relaksasi
lain)
12. Kurang terpapar informasi Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian antiansietas
Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif :

1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir dengan akibat
dari kondisi yang dihadapi
3. Sulit berkonsentrasi
Objektif

5
 1. Tampak gelisah
Objektif :

1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif :

1. Mengeluh pusing
2. Anoreksia
3. Palpitasi
4. Merasa tidak berdaya
Objektif :

1. Frekuensi napas meningkat

2. Frekuensi nadi meningkat
3. Tekanan darah meningkat
4. Diaphoresis
5. Tremor
6. Muka tampak pucat
7. Suara bergetar
6
 8. Kontak mata buruk
9. Sering berkemih
10. Berorientasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait :
1. Penyakit kronis progresif
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana operasi
5. Kondisi diagnosis penyakit
belum jelas
6. Penyakit neurologis
7. Tahap tumbuh kembang

2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Kestabilan Kadar Glukosa Darah Manajemen Hiperglikemia (03115)
Darah ( D.0027 ) (L.03022)
Observasi :
Setelah dilakukan Tindakan
Kategori : Fisiologis
keperawatan 1 x 24 jam masalah - Identifikasi kemungkinan hiperglikemia
Subkategori : Nutrisi dan Cairan ketidakstabilan kadar glukosa darah - Monitor kadar gula darah
pada klien teratasi dengan kriteria - Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Definisi : hasil : - Monitor intake dan output cairan
- Tingkat kesadaran - Monitor kadar analisa gas darah dan elektrolit
Variasi kadar glukosa darah
meningkat
7
 naik/turun dari rentang normal - Lelah / lesuh menurun Terapeutik :
- Rasa lapar menurun
Penyebab : - Berikan asupan cairan oral
- Rasa haus menurun - Konsultasi dengan medis jika ada tanda dan
Hiperglikemia :
- Kadar glukosa dalam darah gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
1. Disfungsi pankreas
membaik Edukasi :
2. Resistensi insulin
- Anjurkan menghindari olahraga saat kadar
3. Gangguan toleransi glukosa
glukosa darah lebih dari 250mg/dL
darah
- Ajarkan monitor kadar glukosa darah secara
4. Gangguan glukosa darah puasa
mandiri
- Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan
Gejala dan Tanda Mayor
olahraga
(hiperglikemia) :
- Ajarkan pengelolaan diabetes
Subjektif : Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian insulin
1. Lelah atau lesuh

Objektif :

1. Kadar glukosa dalam darh/urin

tinggi

Gejala dan Tanda Minor

8
 (hiperglikemia)

Subjektif :

1. Mulut kering
2. Haus meningkat

Objektif :

1. Jumlah urin meningkat

Kondisi klinis terkait :

1. Diabetes Mellitus
2. Hiperglikemia
3. Ketoasidosis diabetic
4. Penggunaan kastikoteroid
3. Gangguan Integritas Kulit/Jaringan Integritas Kulit dan Jaringan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
(D.0129) (L.14125)
Observasi :
Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan Tindakan
keperawatan 2 x 24 jam masalah - Identifikasi penyebab gangguan integritas
Subkategori : Keamanan dan proteksi
integritas kulit pada klien teratasi kulit (mis. perubahan sirkulasi, perubahan
Definisi dengan kriteria hasil : status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu
- Kerusakan jaringan cukup lingkungan ekstrem, penurunan mobilitas)
Kerusakan kulit (dermis dan/atau
menurun
9
epidermis) atau jaringan (membran
mukosa, kornea, fasia, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau
ligamen).
Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi
(kelebihan atau kekurangan
3. Kekurangan/kelebihan volume
cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan
pada tonjolan tulang, gesekan)
atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik
bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
- Kerusakan lapisan kulit Terapeutik :
cukup menurun
- Ubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring
- Jaringan parut sedang
- Gunakan produk berbahan petroleum dan
- Nekrosis sedang minyak pada kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
Edukasi :
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis.
lotion, serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan
sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF
minimal 30 saat berada di luar rumah
Perawatan Luka (I. 14564)
10
 10. Proses penuaan Observasi :
11. Neuropati perifer
- Monitor karakteristik luka
12. Perubahan pigmentasi
- Monitor tanda-tanda infeksi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi Terapeutik :
tentang upaya
- Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih
mempertahankan/melindungi
non toksik
integritas jaringan
Gejala dan Tanda Mayor - Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis luka
Subjektif
- Pertahankan teknik steril saat melakukan
(tidak tersedia) perawatan luka
- Ganti balutan sesuai dengan eksudat dan
Objektif
drainase
1. Kerusakan jaringan dan/atau - Berikan terapi TENS
lapisan kulit
Gejala dan Tanda Minor Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Subjektif
- Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi
(tidak tersedia) kalori dan protein
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara
Objektif
mandiri
11
 1. Nyeri
2. Perdarahan Kolaborasi :
3. Kemerahan
- Kolaborasi prosedur debridement
4. Hematoma
Kondisi Klinis Terkait

1. Imobilisasi
2. Gagal jantung kongestif
3. Gagal Ginjal
4. Diabetes Melitus
5. Imunodefisiensi (mis. AIDS)
4. Harga Diri (L.09069) Promosi Harga Diri (I.09308)
Harga Diri Rendah Kronis (D.0086) Setelah dilakukan Tindakan
Observasi :
Kategori : Psikologis keperawatan 2 x 24 jam masalah
harga diri rendah kronis pada klien - Identifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin,
Subkategori : Integritas Ego
teratasi dengan kriteria hasil : dan usia terhadap harga diri
- Penerimaan penilaian - Monitor verbalisasi yang merendahkan diri
Definisi :
positif terhadap diri sendiri sendiri
Evaluasi atau perasaan negative meningkat - Monitor tingkat harga diri setiap waktu
terhadap diri sendiri atau kemampuan Terapeutik :
- Kontak mata cukup
klien seperti tidak berarti, tidak
meningkat - Motivasi terlibat dalam verbalisasi positif
berharga, tidak berdaya yang
untuk diri sendiri
12
berlangsung dalam waktu lama dan - Gairah aktifitas dan aktif - Diskusikan pernyataan tentang harga diri
terus-menerus. meningkat - Diskusikan kepercayaan terhadap penilaian
- Percaya diri berbicara diri
Penyebab:
meningkat - Diskusikan pengalaman yang meningkatkan
1. Terpapar situasi traumatis - Perasaan malu menurun harga diri
2. Kegagalan berulang - Perasaan bersalah menurun - Diskusikan persepsi negative diri
3. Kurangnya pengakuan dari - Diskusikan alasan mengkritik diri atau rasa
- Perasaan tidak mampu
orang lain bersalah
melakukan apapun
4. Ketidakefektifan mengatasi - Diskusikan penetapan tujuan realistis untuk
menurun
masalah kehilangan mencapai harga diri yang lebih tinggi
5. Penguatan negative berulang - Diskusikan bersama keluarga untuk
Gejala dan Tanda Mayor : menetapkan harapan dan batasan yang jelas
- Berikan umpan balik positif atas peningkatan
Subjektif :
pencapaian tujuan
1. Menilai diri negative - Fasilitasi lingkungan yang dapat meningkatkan
2. Merasa atau bersalah harga diri
3. Merasa tidak mampu melakukan Edukasi :
apapun
- Jelaskan kepada keluarga pentingnya
4. Meremehkan kemampuan
dukungan dalam perkembangan konsep positif
mengatasi masalah
diri pasien
5. Merasa tidak memiliki kelebihan
- Anjurkan mempertahankan kontak mata saat
13
 atau kemampuan positif
6. Melebih-lebihkan
negative tentang diri sendiri
7. Menolak penilaian
tentang diri sendiri
Objektif :
1. Enggan mencoba hal baru
2. Berjalan menunduk
3. Postur tubuh menunduk
berkomunikasi dengan orang lain
penilaian - Anjurkan membuka diri terhadap kritik negatif
- Anjurkan mengevaluasi perilaku
positif - Latih peningkatan tanggung jawab untuk diri
sendiri
- Latih pernyataan/kemampuan positif diri
- Latih cara berfikir dan berperilaku positif
- Latih meningkatkan kepercayaan pada
kemampuan dalam menangani situasi

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif :

1. Merasa sulit konsentrasi

2. Sulit tidur
3. Mengungkapakan keputusasaan
Objektif :

1. Kontak mata kurang

2. Lesu dan tidak bergairah
3. Berbicara pelan dan lirih
4. pasif
14
 5. perilaku tidak asertif
6. mencari penguatan secara
berlebihan
7. bergantung pada pendapat orang
lain
8. Sulit membuat keputusan
9. Sering kali mencari penegasan
Kondisi klinis terkai :
1. Cedera traumatis
2. Pembedahan
3. Kehamilan
4. Stroke
5. Penyalahgunaan zat
6. Demensia
7. Penyakit kronis
8. Pengalaman tidak
menyenangkan

5. Keberdayaan (L.09071) Promosi Harapan (I. 09307)

Ketidakberdayaan (D.0092) Setelah dilakukan Tindakan
Observasi :
Kategori : Psikologis keperawatan 2 x 24 jam masalah
ketidakberdayaan pada klien teratasi - Identifikasi harapan pasien dan keluarga
15
Subkategori : Integritas Ego dengan kriteria hasil : dalam pencapaian hidup
- Verbalisasi mampu
Definisi : Persepsi bahwa tindakan Terapeutik :
melaksanakan aktivitas
seseorang tidak akan mempengaruhi
cukup meningkat - Sadarkan bahwa kondisi yang dialami
hasil secara signifikan, persepsi kurang
- Berpartisipasi dalam memilki nilai penting
control pada situasi saat ini atau yang
perawatan cukup - Pandu mengingat kembali kenangan yang
akan datang.
meningkat menyenangkan
Penyebab : - Verbalisasi frustasi - Libatkan pasien secara aktif dalam perawatan
menurun - Kembangkan rencana perawatan yang
1. Program perawatan/pengobatan
- Perasaan diasingkan melibatkan tingkat pencapaian tujuan
yang kompleks atau jangka
menurun sederhana sampai dengan kompleks
panjang
- Pernyataan rasa malu - Berikan kesempatan kepada pasien dan
2. Lingkungan tidak mendukung
menurun keluarga terlibat dengan dukungan kelompok
perawatan/pengobatan
- Ciptakan lingkungan yang memudahkan
3. Interaksi interpersonal tidak - Perasaan tertekan menurun
mempraktikan kebutuhan spiritual
memuaskan
Gejala dan Tanda Mayor : - Pengasingan cukup Edukasi :
menurun - Anjurkan mengungkapkan perasaan terhadap
Subjektif :
kondisi dengan realistis
- Menyatakan frustasi atau tidak
mampu melaksanakan aktifitas
- Anjurkan mempertahankan hubungan
sebelumnya
- Anjurkan mempertahankan hubungan
Objektif :
16
 1. Bergantung pada orang lain terapeutik dengan orang lain
Gejala dan Tanda Minor : - Latih menyusun tujuan yang sesuai dengan
harapan
Subjektif :
- Latih cara mengembangkan spiritual diri
1. Merasa diasingkan
- Latih cara mengenang dan menikmati masa
2. Menyatakan keraguan tentang
lalu (mis, prestasi atau pengalaman)
kinerja peran
3. Mengatakan kurang kontrol
4. Menyatakan rasa malu
5. Merasa tertekan atau depresi
Objektif :
1. Tidak berpartisipasi dalam
perawatan
2. Pengasingan

Kondisi klinik terkait :

1. Diagnosis yang tidak terduga

atau baru
2. Peristiwa traumatis
3. Diagnosis penyakit kronis
4. Diagnosis penyakit terminal

17
 5. Rawat inap
6. Nyeri Kronis (D. 0078) Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
Setelah dilakukan Tindakan
Kategori : Psikologis Observasi :
keperawatan 3 x 24 jam masalah
Subkategori : Nyeri dan Kenyamanan nyeri akut pada klien teratasi dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik,
kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Definisi : Pengalaman sensorik atau
- Keluhan nyeri menurun - Identifikasi skala nyeri
emosional yang berkaitan dengan
- Gelisah menurun - Identifikasi respon nyeri non verbal
kerusakan jaringan aktual atau
- Perasaan takut mengalami - Identifikasi faktor yang memerberat
fungsional, dengan onset mendadak atau
cedera berulang menurun dan memperingan nyeri
lambat dan berintensitas ringan hingga
- Monitor keberhasilan terapi
berat dan konstan, yang berlangsung
komplementer yang sudah diberikan
lebih dari 3 bulan.
- Monitor efek samping penggunaan
Penyebab : analgetik

1. Kondisi muskuloskeletal kronis

Terapeutik :
2. Kerusakan sistem saraf
3. Penekanan saraf - Berikan teknik nonfarmakologis untuk
4. Infiltrasi tumor mengurangi rasa nyeri
5. Ketidakseimbangan neuro
- Control lingkungan yang memperberat
transmiter, neuromodulator, dan
rasa nyeri
reseptor
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
18
6. Gangguan imunitas (mis, neuropati
terkait HIV, virus varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiyayaan
fisik, psikologis, seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Gejala dan Tanda Mayor :
- Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Merasa depresi (tertekan)
- Objektif
1. Tampak meringis
2. Gelisah
dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, pemicu, dan
periode nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
(mis,
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3. Tidak mampu menuntaskan

aktivitas

19
Gejala dan Tanda Minor :

- Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera
berulang
- Objektif
2. Bersikap protektif (mis, posisi
menghindari nyeri)

3. Waspada

4. Pola tidur berubah

5. Anoreksia

6. Fokus menyempit

7. Berfokus pada diri sendiri

Kondisi klinik terkait :

1. Kondisi kronis (mis, arthritis

reumathoid)
2. Infeksi
3. Cedera medula spinalis
4. Kondisi pasca trauma
20
5. Tumor

21
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari, SDKI Implementasi Evaluasi

Tanggal

Reduksi Ansietas (I. 09314) S : Klien mengatakan sudah tidak khawatir

Ansietas (D.0080) dan tidak terlalu takut serta sudah dapat
Observasi :
menerima penyakit yang dideritanya
- Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah
O : Sudah tidak tampak gelisah dan cemas
- Mengidentifikasi kemampuan mengambil
keputusan A : Masalah teratasi
- Memonitor tanda-tanda ansietas
P : Pertahankan Intervensi
Terapeutik :

- Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan

- Memahami situasi yang membuat ansietas
- Mendengarkan dengan penuh perhatian
- Menggunakan pendekatan yang tenang dan
meyakinkan
- Memotivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
- Mendiskusikan perencanaan realistis tentang

22
 peristiwa yang akan datang

Edukasi :

- Menjelaskan prosedur, termasuk sensasi yang

mungkin dialami
- Menginformasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
- Menganjurkan keluarga untuk tetap Bersama
pasien
- Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi
ketegangan
- Melatih teknik relaksasi

Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian antiansietas

Ketidakstabilan Manajemen Hiperglikemia (03115) S : klien mengatakan badannya sudah tidak

Kadar Glukosa terlalu merasakan lemah, sudah tidak sering
Observasi :
Darah ( D.0027 ) merasa haus, lapar, dan juga BAK sudah
- Mengidentifikasi kemungkinan hiperglikemia cukup berkurang
- Memonitor kadar gula darah
O : Nilai GDS menjadi 250mg/dL
- Memonitor tanda dan gejala hiperglikemia

23
 - Memonitor intake dan output cairan A : Masalah teratasi sebagian
- Memonitor kadar analisa gas darah dan elektrolit
P : Lanjutkan Intervensi
Terapeutik :

- Memberikan asupan cairan oral

- Mengkonsultasi dengan medis jika ada tanda dan
gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Edukasi :

- Menganjurkan menghindari olahraga saat kadar

glukosa darah lebih dari 250mg/dL
- Mengajarkan monitor kadar glukosa darah secara
mandiri
- Menganjurkan kepatuhan terhadap diet dan olahraga
- Mengajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi :
- Mengkolaborasi pemberian insulin

Gangguan Perawatan Integritas Kulit (I.11353) S : (tidak tersedia)

Integritas
Observasi : O : Luka gangrene dikaki sebelah kiri yang
Kulit/Jaringan
sudah mengalami nekrotik dan baerbau
(D.0129) - Mengidentifikasi penyebab gangguan integritas kulit
belum terlalu membaik
(mis. perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi,
24
 penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrem, A : Masalah belum teratasi
penurunan mobilitas)
P : Lanjutkan Intervensi
Terapeutik :

- Mengubah posisi tiap 2 jam jika tirah baring

- Menggunakan produk berbahan petroleum dan minyak
pada kulit kering
- Menggunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitif
- Menghindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit
kering
Edukasi :

- Menganjurkan menggunakan pelembab (mis. lotion,

serum)
- Menganjurkan minum air yang cukup
- Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Menganjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Menganjurkan menghindari terpapar suhu ekstrem
- Menganjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal
30 saat berada di luar rumah

25
Perawatan Luka (I. 14564)

Observasi :

- Memonitor karakteristik luka

- Memonitor tanda-tanda infeksi

Terapeutik :

- Membersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih

non toksik

- Membersihkan jaringan nekrotik

- Memasang balutan sesuai jenis luka
- Mempertahankan teknik steril saat melakukan
perawatan luka
- Menganti balutan sesuai dengan eksudat dan drainase
- Memberikan terapi TENS

Edukasi :
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
- Menganjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori
dan protein
- Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

26
 Kolaborasi :

- Mengkolaborasi prosedur debridement

Promosi Harga Diri (I.09308) S : Klien mengatakan sudah tidak merasa

Harga Diri Rendah malu dengan kondisinya dan sudah
Observasi :
Kronis (D.0086) menyadari bahwa ia berguna lagi untuk
- Mengidentifikasi budaya, agama, ras, jenis kelamin, keluarganya.
dan usia terhadap harga diri
O : klien sudah tidak tampak menyendiri,
- Memonitor verbalisasi yang merendahkan diri sendiri
dan tampak mulai berkomunikasi dengan
- Memonitor tingkat harga diri setiap waktu
keluarga dan orang sekitar
Terapeutik :
A : Masalah teratasi
- Memotivasi terlibat dalam verbalisasi positif untuk diri
sendiri P : Lanjutkan Intervensi
- Mendiskusikan pernyataan tentang harga diri
- Mendiskusikan kepercayaan terhadap penilaian diri
- Mendiskusikan pengalaman yang meningkatkan harga
diri
- Mendiskusikan persepsi negative diri
- Mendiskusikan alasan mengkritik diri atau rasa
bersalah

27
 - Mendiskusikan penetapan tujuan realistis untuk
mencapai harga diri yang lebih tinggi
- Mendiskusikan bersama keluarga untuk menetapkan
harapan dan batasan yang jelas
- Memberikan umpan balik positif atas peningkatan
pencapaian tujuan
- Memfasilitasi lingkungan yang dapat meningkatkan
harga diri
Edukasi :

- Menjelaskan kepada keluarga pentingnya dukungan

dalam perkembangan konsep positif diri pasien
- Menganjurkan mempertahankan kontak mata saat
berkomunikasi dengan orang lain
- Menganjurkan membuka diri terhadap kritik negatif
- Menganjurkan mengevaluasi perilaku
- Melatih peningkatan tanggung jawab untuk diri sendiri
- Melatih pernyataan/kemampuan positif diri
- Melatih cara berfikir dan berperilaku positif
- Melatih meningkatkan kepercayaan pada kemampuan
dalam menangani situasi
Nyeri Kronis Manajemen Nyeri (I.08238) S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakan

28
(D. 0078) Observasi : berkurang sedikit

- Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, O : Skala nyeri menjadi 4, TD 130/80,

frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Nadi 84x/mnt
- Mengidentifikasi skala nyeri
- Mengidentifikasi respon nyeri non verbal A : Masalah teratasi sebagian
- Mengidentifikasi faktor yang memerberat dan
P : Lanjutkan Intervensi
memperingan nyeri
- Memonitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
- Memonitor efek samping penggunaan analgetik

Terapeutik :

- Memberikan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri

- Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa

nyeri
- Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri

Edukasi :

29
 - Menjelaskan penyebab, pemicu, dan periode nyeri
- Menjelaskan strategi meredakan nyeri
- Menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Menganjurkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi :

- Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

Promosi Harapan (I. 09307) S : Klien mengatakan sudah mulai bangkit

Ketidakberdayaan dan tidak pasrah lagi dengan penyakitnya
Observasi :
(D.0092) serta sudah mendapat dukungan dan tidak
- Mengidentifikasi harapan pasien dan keluarga dalam diasingkan lagi oleh orang terdekat/keluarga.
pencapaian hidup
O : Sudah tidak tampak frustasi
Terapeutik :
A : Masalah teratasi
- Menyadarkan bahwa kondisi yang dialami memilki
P : Lanjutkan Intervensi
nilai penting
- Memandu mengingat kembali kenangan yang
menyenangkan

30
 - Melibatkan pasien secara aktif dalam perawatan
- Mengembangkan rencana perawatan yang melibatkan
tingkat pencapaian tujuan sederhana sampai dengan
kompleks
- Memberikan kesempatan kepada pasien dan keluarga
terlibat dengan dukungan kelompok
- Menciptakan lingkungan yang memudahkan
mempraktikan kebutuhan spiritual

Edukasi :
- Menganjurkan mengungkapkan perasaan terhadap
kondisi dengan realistis

- Menganjurkan mempertahankan hubungan

- Menganjurkan mempertahankan hubungan terapeutik
dengan orang lain
- Melatih menyusun tujuan yang sesuai dengan harapan
- Melatih cara mengembangkan spiritual diri
- Melatih cara mengenang dan menikmati masa lalu
(mis, prestasi atau pengalaman)

31
32
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Definisi
Dan Indicator Diagnostic. Jakarta selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Definisi Dan
Criteria Hasil. Jakarta selatan : Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia

33