Nama : yulianti fadillah

Tingkat : 3A S1 Keperawatan

Seorang perempuan, 23 tahun, tamat SMA, belum menikah, ditinggal menikah oleh pacarnya
2 tahun yang lalu. Saat dikaji di rumah sering marah-marah karena sering mendengar suara-
suara menghina dan mengatakan bahwa pasien perempuan nakal.tampak mondar mandir dari
satu tempat ke tempat lain. Selama perawat CMHN bertugas, menurut keluarga, pasien masih
sering mendengar suara-suara tersebut, dan setiap mendengarnya pasien selalu marah-marah
dan dan membanting barang. Suara tersebut timbul jika pasien sedang sendirian. Pasien
tampak sering menyendiri di kamar, wajah tegang, terlihat bicara sendiri, tangan mengepal.

1. Jelaskan bagaimana terjadinya halusinasi pada kasus di atas !

2. Jelaskan mekanisme koping pada pasien dengan halusinasi !
3. Bagaiman cara melakukan restrain pada kasus halusinasi !
4. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala,( data mayor dan minor ) pada kasus di atas !
5. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat obatan pada kasus
di atas !
6. Lengkapi data mayor dan minor (DS+DO) pada kasus diatas.
7. Buatkan pohon masalah berdasarkan problem 3 ( Akibat - Core problem - Etiologi )
8. Rumuskan Diagnosis keperawatatan ( Definisi, Penyebab, gejala mayor dan minor)
9. Buat Intervensi keperawatan sesuai kasus diatas!
10. Buat SP tindakan keperawatan pada kasus di atas baik untuk pasien maupun keluarga !

JAWABAN
1. Jelaskan bagaimana terjadinya halusinasi pada kasus di atas !
Terjadinya Halusinas pada kasus pasien ini : Masalah respon panca indra
pendengrannya terganggu sebab klien sering marah-marah karena sering mendengar
suara-suara menghina dan mengatakan bahwa pasien perempuan nakal, dan suara itu
muncul saat pasien sedang sendirian. Pasien tampak sering menyendiri di kamar,
wajah tegang, terlihat bicara sendiri, tangan mengepal.

2. Jelaskan mekanisme koping pada pasien dengan halusinasi !

Regresi : menjadi malas beraktivitas sehari-hari
Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus internal

3. Bagaiman cara melakukan restrain pada kasus halusinasi !

Restrain merupakan alat pelindung yang digunakan untuk membatasi aktivitas fsik atau
bagian tubuh klien
Tujuan : memberikan keamanan, menjalankan prosedur diagnostic maupun terapeutik,
mempertahankan pada posisi yang di inginkan.
Indikasi : Perilaku amuk, Agitasi (kecemasan memuncak) yang tidak dikendalikan
dengan pengobatan, Ancaman terhadap integritas fisik berhubungan dengan penolakan
klien untuk beristirahat, makan, dan minum, Permintaan klien untuk mengendalikan
perilaku eksternal, pastikan tindakan ini telah dikaji dan berindikasi terapeutik

CARA MELAKUKAN RESTRAIN (EKSTREMITAS)

- Melakukan komunikasi terkait dengan pelaksanaan tindakan
- Memastikan area pemasangan restrain bebas dari lecet / luka, bengkak / memar
- Memasang padding pada ekstremitas
- Memasang restrein dengan menggunakan simpul pangkal diatas padding
- Mengikat tali Restrein pada kaki tempat tidur/ bagian tempat tidur
- Mengatur rentang gerak klien tetap optimal (tidak terlalu mengikat kencang sehingga
pasien masih bisa bergerak optimal)

PENTING
 - Restraint (fisik) merupakan alternative terakhir intervensi jika dengan intervensi
verbal, restrain kimia mengalami kegagalan.
- Untuk pasien dewasa maksimal dilakukan selama 4 Jam.
PENTING

- Tiap 10-15 menit harus dilakukan observasi:

- Tanda-tanda cidera
- Hidrasi dan Nutrisi
- Sirkulasi dan rentang gerak
- Tanda-Tanda Vital

4. Buat justifikasi muncul tanda dan gejala,( data mayor dan minor ) pada kasus di atas !
Justifikasi :

Klien selalu mendengar kata-kata yang menghinanya setiap mendengarnya pasien selalu marah-
marah dan dan membanting barang. -> strees-> Pasien tampak sering menyendiri di kamar,
wajah tegang, terlihat bicara sendiri, tangan mengepal
Data Mayor Data Minor
Data Subyektif : Data Subyektif :
- Mengatakan mendengar suara - Menyatakan kesal
bisikan/melihat bayangan - Menyatakan senang dengan
Data Obyektif : - suara-suara
- Bicara sendiri Data Obyektif :
- Tertawa sendiri - Menyendiri
- Marah tanpa sebab - Melamun

5. Jelaskan indikasi dan implikasi keperawatan dalam pemberian obat obatan pada kasus
di atas !
Nama obat Indikasi
CPZ (Chlorpromazine) Obat untuk menangani
gejala psikosis pada
skizofrenia. Selain itu,
obat ini juga digunakan
dalam pengobatan
gangguan bipolar, mual
dan muntah, serta cegukan
yang terjadi terus-menerus.
Implikasi
Obat ini dapat diberikan
dalam bentuk tablet atau
suntikan melalui pembuluh
darah vena (intravena/IV)
atau melalui otot
(intramuskular/IM).
Dewasa: 25 mg, 3 kali
sehari. Dosis perawatan
 Agar Pikiran pasien tenang adalah 25–100 mg, 3 kali
sehari. Dosis dapat
ditingkatkan hingga 1 gram
per hari.
Lansia, dosis akan di awali
dengan 1/3–1/2 dosis
dewasa
HLD (Haloperidol) Untuk penyakit Parkinson Dewasa: Dosis awal 1 mg
dan parkinsonisme akibat per hari, ditingkatkan
obat. misalnya gejala menjadi 5-15 mg per hari
ekstrapiramidal. dalam 3-4 dosis terbagi.
untuk mengobati gejala Lansia: membutuhkan dosis
penyakit Parkinson serta yang lebih rendah
efek samping dari
penggunaan obat-obatan
psikiatri tertentu. Misalnya
antipsikotik seperti
chlorpromazine atau
haloperidol.
Agar pasien menjadi rileks
THP (Trihexilepenidyl) Obat untuk mengatasi Haloperidol tablet dapat
gejala skizofrenia. Selain dikonsumsi sebelum atau
itu, obat ini juga dapat setelah makan. Untuk
digunakan untuk haloperidol cair dalam
mengatasi gangguan bentuk obat tetes minum,
perilaku yang parah pada konsumsilah sesuai dengan
anak-anak atau mengontrol takaran yang ada pada botol
gejala sindrom Tourette. atau kemasan obat. Jangan
Agar pikiran pasien teratur menggunakan takaran lain
dan rasa marah berkurang untuk mengonsumsi obat
Ikuti anjuran ini.
dokter dan baca petunjuk
Dewasa: 0,5–5 mg, 2–3 kali
sehari.

6. Lengkapi data mayor dan minor (DS+DO) pada kasus diatas.

Data Mayor Data Minor
 Data Subyektif : Data Subyektif :
- Mengatakan mendengar suara - Menyatakan kesal
bisikan/melihat bayangan - Menyatakan senang dengan
Data Obyektif : - suara-suara
- Bicara sendiri Data Obyektif :
- Tertawa sendiri - Menyendiri
- Marah tanpa sebab - Melamun

7. Buatkan pohon masalah berdasarkan problem 3 ( Akibat - Core problem - Etiologi )

Resiko mencederai orang lain, diri sendiri, lingkungan

Perubahan Sensori Persepsi :

Halusinasi

Isolasi sosial : Menarik diri

1. Rumuskan Diagnosis keperawatatan ( Definisi, Penyebab, gejala mayor dan minor)

No Diagnosa Deskripsi Data Mayor Data Minor

Keperawatan
1 Gangguan Gangguan persepsi Subyektif: Subyektif:
–Mengatakan – Menyatakan kesal
sensori persepsi: di mana individu
mendengar suara – Menyatakan
halusinasi merasakan adanya bisikan/melihat senang dengan
bayangan suara-suara
stimulus melalui
panca indera tanpa Obyektif: Obyektif:
– Bicara sendiri – Menyendiri
adanya rangsang
– Tertawa sendiri – Melamun
nyata – Marah tanpa sebab
 9. Buat Intervensi keperawatan sesuai kasus diatas!

No Dx Perencanaan
Tgl
Dx Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Perubahan TUM : 1. Ekspresi wajah bersahabat 1.Bina hubungan saling percaya dengan
Persepsi menunjukan rasa senang ada mengungkapkan prinsip komunikasi terapentik.
Klien dapat kontak mata. Mau berjabat  Sapa klien dengan ramah baik verbal
sensori:
mengontrol atau tangan, mau menyebutkan nama, maupun non verbal
Halusinasi
mengendalikan mau menjawab salam, klien mau  Perkenalkan diri dengan sopan
halusinasi yang duduk berdampingan dengan  Tanyakan nama lengkap klien dan nama
dialaminya perawat, mau mengungkapkan panggilan yang disukai klien
masalah yang dihadapi.  Jelaskan tujuan pertemuan
 Jujur dan menepati janji
Tuk 1 :  Tunjukan sikp simpati dan menerima apa
adanya
Klien dapat membina  Beri perhatian pada kebutuhan dasar klien
hubungan saling
percaya
TUK 2 : 2. Klien dapat menyebutkan 2.1. Adakan kontak sering dan singkat secara
Klien dapat mengenal waktu, isi, frekunsi dan situasi bertahap
halusinasinya yang menimbulkan halusinasi 2.2. Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinsinya; bicara dan tertawa tanpa
stimulus memandang kekiri/ke kanan/ ke
depan seolah-olah ada teman bicara
2.3. Bantu klien mengenal halusinasinya :
a. Jika menemukan klien yang sedang
halusinasi,
 Tanyakan apakah ada suara yang
didengar
 Jika klien menjawab ada, lanjutkan : apa
 apa yang dikatakan
 Katakan bahwa perawat percaya klien
mendengar suara itu, namun perawat
sendiri tidak mendengarnya (dengan nada
bersahabat tanpa menuduh atau
menghakimi)
 Katakan bahwa klien lain juga ada seperti
klien
 Katakan bahwa perawat akan membantu
klien.
b. Jika Klien tidak sedang
berhalusinasi klari fikasi tentang adanya
pengalaman halusinasi.
2.4. Diskusikan dengan klien :
 Situasi yang menimbulkan/tidak
menimbulkan halusinasi ( jika sendiri,
jengkel / sedih)
 Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi
(pagi, siang sore, dan malam atau sering
dan kadang-kadang)
2. Klien dapat mengungkapkan 2.5. Diskusikan dengan klien bagaimana
perasaan terhadap halusinasi perasaannya jika terjadi halusinasi
nya (marah/takut, sedih, senang) dan beri
kesempatan untuk mengungkapkan
perasaannya.
TUK 3 : 3. Klien dapat menyebutkan 3.1. Identifikasi bersama klien cara atau tindakan
Klien dapat tindakan yang biasanya yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur,
mengontrol dilakukan untuk mengendali- marah, menyibukan diri dll)
halusinasinya kan halusinasinya
3. Klien dapat menyebutkan 3.2. Diskusikan manfaat dan cara yang digunakan
cara baru klien, jika bermanfaat beri pujian
 3.3. Diskusikan cara baru untuk memutus/
mengontrol timbulnya halusinasi :
 Katakan : “saya tidak mau dengar/lihat
kamu” (pada saat halusinasi terjadi)
 Menemui orang lain
(perawat/teman/anggota keluarga) untuk
bercakap cakap atau mengatakan halusinasi
yang didengar / dilihat
 Membuat jadwal kegiatan sehari hari agar
3. Klien dapat memilih cara halusinasi tidak sempat muncul
mengatasi halusinasi seperti  Meminta keluarga/teman/ perawat menyapa
yang telah didiskusikan jika tampak bicara sendiri
dengan klien .4 Bantu Klien memilih
3. Klien dapat melaksanakan cara dan melatih cara memutus halusinasi secara
yang telah dipilih untuk bertahap
mengendalikan halusinasinya 3.5 Beri
3. Klien dapat mengikuti terapi kesempatan untuk melakukan cara yang
aktivitas kelompok dilatih. Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika
berhasil
3.6 Anjurkan klien mengikuti terapi aktivitas
kelompok, orientasi realita, stimulasi persepsi
TUK 4 : 4. 4.1 Anjurkan Klien untuk memberitahu keluarga
Kilen dapat dukungan hubungan saling percaya jika mengalami halusinasi
dari keluarga dalam dengan perawat 4.2 Diskusikan dengan keluarga )pada saat
mengontrol 4. keluarga berkunjung/pada saat kunjungan
halusinasinya pengertian, tanda dan tindakan rumah)
untuk mengendali kan  Gejala halusinasi yang di alami klien
halusinasi  Cara yang dapat dilakukan klien dan
keluarga untuk memutus halusinasi
 Cara merawat anggota keluarga yang
halusinasi di rumah : beri kegiatan, jangan
biarkan sendiri, makan bersama, berpergian
bersama
  Beri informasi waktu follow up atau kapan
perlu mendapat bantuan halusinasi tidak
terkontrol, dan resiko mencederai orang lain
TUK 5 : 5. Klien dan keluarga dapat 5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang
Klien dapat menyebutkan manfaat, dosis dosis,efek samping dan manfaat obat
memanfaatkan obat dan efek samping obat
dengan baik 5. Klien dapat mendemontrasi 5.2 Anjurkan Klien minta sendiri obat pada
kan penggunaan obat dgn perawat dan merasakan manfaatnya
benar
5. Klien dapat informasi 5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang
tentang manfaat dan efek manfaat dan efek samping obat yang dirasakan
samping obat
5. Klien memahami akibat 5.4 Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa
berhenti minum obat tanpa konsultasi
konsultasi
5. Klien dapat menyebutkan 5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip
prinsip 5 benar penggunaan 5 (lima) benar
obat
 10. SP tindakan keperawatan pada kasus di atas baik untuk pasien maupun keluarga !

SP Pasien SP Keluarga
SP I p SP I k
1. Mengidentifikasi jenis halusinasi pasien 1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan
2. Mengidentifikasi isi halusinasi pasien keluarga dalam merawat pasien
3. Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien 2. Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala,
4. Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien dan jenis halusinasi serta proses terjadinya
5. Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi pada pasien
halusinasi 3. Menjelaskan cara merawat pasien dengan
6. Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi
halusinasi
7. Mengajarkan pasien cara menghardik
halusinasi SP II k
8. Menganjurkan pasien memasukkan cara 1. Melatih keluarga mempraktikkan cara
menghardik halusinasi dalam jadwal merawat pasien dengan halusinasi
kegiatan harian 2. Melatih keluarga melakukan cara merawat
langsung kepada pasien halusinasi
SP II p
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi SP III k
dengan cara bercakap-cakap dengan orang 1. Membantu keluarga membuat jadwal
lain aktivitas di rumah termasuk minum obat
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam 2. Menjelaskan follow up pasien setelah
jadwal kegiatan harian pulang

SP III p
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Melatih pasien mengendalikan halusinasi
dengan cara melakukan kegiatan yang biasa
dilakukan pasien
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian

SP IV p
1. Mengevaluasi jadwal harian pasien
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang
penggunaan obat secara teratur kepada
pasien
3. Menganjurkan pasien memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian